椎管内穿刺技术在产科与非产科具有常见出血体质患者中的应用

背景目前，有关具有出血体质的患者行椎管内穿刺的安全性问题至今少有文献报道，常见的造成出血体质的疾病包括血友病、遗传性假血友病（vWD）及特发性血小板减少性紫癜（ITP）。由于顾忌椎管内穿刺技术可能会引发出血性并发症和继发的神经系统并发症，使得该技术在此类人群中一直未能得到广泛应用。本文回顾了有关椎管内穿刺术在血友病、VWD及ITP患者中应用的文献，以期帮助麻醉医师谨慎考虑具有出血体质的患者行椎管内穿刺的问题。方法本研究对Pubmed、MEDLINE和EMBASE这3个数据库进行了系统的检索，回顾了从1975年1月1日至2008年10月1日关于合并有血友病、vWD及ITP患者应用椎管内穿刺的30篇文献，以确定围手术期管理方案，并评估出血性并发症的发生率。结果本文采集了507例行椎管内穿刺的病例（482例患者），分别患有血友病（椎管内穿刺107例，85例患者）、vWD（椎管内穿刺74例，72例患者）或ITP（椎管内穿刺326例，325例患者）。在这507例施行椎管内穿刺的病例中，有371例行腰段硬膜外麻醉、53例行腰椎穿刺、2例行腰硬联合镇痛、2例行椎旁阻滞和1例行胸段硬膜外麻醉。有406例产科患者接受了椎管内穿刺，其中53例在急诊室行诊断性腰椎穿刺、46例实施下肢整形手术、1例为手术后镇痛、还有1例为产科患者实施非产科手术。在107例血友病患者中的105例及74例vWD患者中的10例在行穿刺之前预先输注了凝血因子，并将凝血因子水平提升至正常（〉0．5IU·ml^-1），虽然并未将输注方案统一标准化。74例vWD患者中，有64例在进行穿刺前其凝血因子自身就处于正常水平。在穿刺前已确诊的血友病或vWD患者中，均未见手术后发生出血性并发症的报道。有一例硬膜外血肿的病例（最后导致下肢瘫痪），经鉴定发现，穿刺前并未被发现该患者患有血友病，也未在穿刺前进行凝血功能的相关治疗。所有326例ITP患者中无论是否行血小板输注治疗，均未见椎管内穿刺引发出血性并发症的报道。在326例椎管内穿刺置管的ITP患者中，穿刺前的血小板计数分别为：9例血小板计数为〈50×10^9L^-1、19例血小板计数为50—75×10^9L^-1、204例血小板计数为75～100×10^9L^-1及204例血小板计数〉100×10^9L^-1。结论鉴于伴有常见出血体质的患者行椎管内穿刺的手术前准备及安全性的相关资料很少，因此，关于产科患者及非产科患者椎管内穿刺前所谓凝血因子和血小板计数最低“安全水平”的报道仍然尚难确定，目前尚不能提供血友病、vWD和ITP患者行椎管内穿刺的循证医学建议。