回肠通道术术前营养控制状态评分对判断膀胱癌患者预后的价值

目的探讨术前营养控制状态(controlling nutritional status,CONUT)评分与根治性膀胱切除加回肠通道术患者预后的相关性。方法选取2014年3月至2020年6月于首都医科大学附属北京朝阳医院因膀胱癌行膀胱根治性切除加回肠通道术的患者79例,根据纳入患者的中位CONUT评分(2分)将患者分为低CONUT组(≤2分)48例和高CONUT组(>2分)31例。收集临床资料并进行随访,进行回顾性分析。测定患者术前7 d内血清白蛋白浓度、外周血淋巴细胞总数和总胆固醇浓度并计算CONUT评分。收集患者术前合并症、手术时间、术后病理等资料。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Cox回归分析CONUT评分与患者术后总生存期(overall survival,OS)和无复发生存期(recurrence-free survival,RFS)的关系。结果不同CONUT评分的两组患者的年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、术前合并症、手术时间、出血量等差异均无统计学意义(P>0.05),高CONUT组的术后并发症发生率(P=0.009)、肿瘤T分期(P=0.048)和手术切缘阳性率(P=0.021)显著高于低CONUT组。在中位24个月的随访中,79例患者中分别有27例患者死亡和33例患者出现肿瘤复发或转移。Kaplan-Meier生存曲线显示高CONUT组患者的OS和RFS中位时间均显著短于低CONUT组(OS:24周vs>96周,P=0.0015;RFS:16周vs>96周,P=0.0046)。进一步通过多因素Cox回归分析发现,CONUT>2分是根治性膀胱切除术加回肠通道术后OS(HR=2.283,95%CI:1.038~5.018,P=0.040)和RFS(HR=2.264,95%CI:1.058~1.219,P=0.035)的独立危险因素。结论CONUT评分是根治性膀胱切除加回肠通道术患者临床结局的独立预测因素。高CONUT评分预示着更差的临床结局,应予此类患者更加密切的随访、评估和相应治疗。

糖尿病及肥胖对腹腔镜肾部分切除患者肾功能恢复的影响

目的探讨腹腔镜肾部分切除患者中糖尿病和肥胖对术后急性肾损伤(AKI)的发生率和远期肾功能恢复的影响。方法回顾性分析北京朝阳医院2018年1月—2019年12月接受腹腔镜肾部分切除的221例患者资料。分析糖尿病组和非糖尿病组的基线资料,并分别比较糖尿病组和非糖尿病组、糖尿病合并肥胖与否的患者AKI的发生率和≥12个月肾功能的恢复情况[以肾小球滤过率(eGFR)达到术前的90%为标准]。采用单因素及多因素回归分析所有患者发生AKI的危险因素。结果与非糖尿病组相比,糖尿病组患者术前eGFR明显偏低[(79.1±12.1)mL/(min·1.73 m^(2))vs.(85.3±10.7)mL/(min·1.73 m^(2)),P=0.01],术后AKI发生率高(14.0%vs.11.8%),术后≥12个月肾功能恢复至术前至少90%的患者比例较低(73.1%vs.83.5%),但差异均无统计学意义。糖尿病合并肥胖的患者更容易发生AKI(31.3%vs.3.7%,P=0.039),不合并肥胖的患者术后≥12个月的肾功能恢复至术前的90%表现更佳(81.3%vs.60.0%),但差异无统计学意义。多因素分析发现仅性别和手术时间为AKI发生的独立危险因素。结论糖尿病患者与非糖尿病患者在术后AKI的发生率、术后1年肾功能恢复率方面无统计学差异。合并肥胖的糖尿病患者术后AKI发病率有升高趋势,术后1年肾功能恢复率有降低趋势。性别和手术时间为AKI发生的独立危险因素。

加速康复外科在腹腔镜泌尿外科上尿路手术中的应用效果分析

目的对比加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)方案和常规康复外科(conventional recovery after surgery,CRAS)方案在腹腔镜泌尿外科上尿路手术中的安全性和有效性。方法收集本中心2016年6月至2017年9月行腹腔镜泌尿外科上尿路手术治疗的患者共62例,其中2016年6月至2017年5月,33例采用CRAS方案,2017年5月至2017年9月29例采用ERAS方案。两组患者年龄、体质量指数、中位查尔森合并症指数、中位麻醉评分及术前实验室检查等差异均无统计学意义。对两组患者的围术期资料和术后30 d内的合并症进行比较。结果所有手术均顺利完成。两组患者在术中入晶体液量[1 000(525~1 100) mL vs 1 100(1 000~1 350) mL]、术中入胶体液量[500(500~500) mL vs 500(500~1 000) mL]、胃管拔出时间[0 d vs 1(1~1) d]、恢复普食时间[1(1~2) d vs 2(1~3) d]差异有统计学意义(P <0. 05)。在手术时间、术中出血量、引流管拔出时间、术后住院时间、腹腔镜术式构成比例等方面均差异无统计学意义(P> 0. 05)。ERAS方案组和CRAS方案组分别有3例(10. 3%)和5例(15. 2%) Clavien-Dindo 1级合并症,差异不具有统计学意义(P=0. 573)。两组均无患者术后再入院。结论 ERAS方案对比CRAS方案可以在不增加合并症的基础上缩短患者恢复普通饮食时间,推进患者术后康复,在腹腔镜泌尿外科上尿路手术中的应用是安全和可行的,但还需要大样本量随机对照研究进行全面评估。

围术期加速康复外科策略在腹腔镜膀胱癌根治术麻醉管理中的应用

目的探讨围术期加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)在腹腔镜膀胱癌根治术患者麻醉管理中的应用效果及对患者术后疼痛及恢复质量的改善作用。方法 2016年6月至2018年3月行腹腔镜根治性膀胱切除术治疗患者70例,男57例,女13例,年龄18~75岁,ASAⅠ或Ⅱ级,随机分为两组:ERAS组(E组,n=31)和对照组(C组,n=39)。ERAS组基本要素包括:术前积极宣教、取消常规肠道准备、术前2h摄入含糖饮料、术中体温监测、优化液体管理、避免或减少放置引流、多模式镇痛、术后早期进食及下床活动等。记录术后2、6、12、24 h VAS评分及PCIA有效按压次数以及术后引流管拔管时间、胃管拔除时间、首次排气时间、首次下地时间、首次普食时间和术后住院时间。结果与C组比较,E组术中瑞芬太尼用量明显减少(P<0.01),术后2、6、12和24 h VAS评分明显降低,术后24 h内有效按压次数明显减少(P<0.05);E组术后引流管拔管时间、胃管拔除时间、首次排气时间、首次下地时间和首次普食时间明显缩短(P<0.05);E组术后恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05)。两组术后住院时间差异无统计学意义。结论在行腹腔镜膀胱癌根治术的患者围术期麻醉管理中实施ERAS策略可以明显改善术后恢复质量。

ERAS理念在泌尿外科研究生临床教学中的应用

泌尿外科专业临床实践教学是研究生逐渐过渡成为一名临床医生的关键时刻。由于泌尿外科研究生临床实践时间有限以及对临床知识理解和应用的局限性,如何更好地让研究生开展临床工作是目前临床带教中最为关键的问题之一。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是通过多模式,多学科的方式,在围手术期采用一系列经循证医学证实的有效的优化处理措施,以减轻患者治疗过程中生理和心理方面的应激,实际上是将分散的临床管理重点整合成标准化的操作流程。本文探讨通过教授ERAS理念让研究生掌握围手术期管理重点,在临床工作中形成系统的程序化的思维,逐步培养研究生的临床思维和沟通能力,提高临床实践能力和自信心,在参与临床研究的过程中促进临床科研思维的建立,有利于泌尿外科专业人才的培养。以ERAS理念提高泌尿外科研究生的临床实践能力,最终使泌尿外科研究生综合能力得以全面提升。

Further evidence of endogenous hydrogen sulphide as a mediator of relaxation in human and rat bladder

We investigated the expression of hydrogen sulphide （H2S） in human and rat lower urinary tract （including bladder, prostate and urethra） tissues, and we sought to determine whether H2S induces relaxation of human and Sprague-Dawley （SD） rat bladder strips. Human normal lower urinary tract tissue was obtained for the evaluation of endogenous H2S productivity using a sulphide-sensitive electrode and for the analysis of the expression levels of all three synthases of endogenous H2S, cystathionine β-synthase （CBS）, cystathionine y lyase （CSE） and 3-mercaptopyruvate sulphur transferase （MPST, as known as 3-MST） by Western blot assay. CBS, CSE and MPST were located in human sample slides by immunohistochemistry. Human and male adult SD rat bladder strips were tested for H2S function with a transducer and recorded. All experiments were repeated six times. The endogenous H2S productivity and the H2S synthases had various distributions in the human and rat lower urinary tract tissues and were located in both epithelial and stromal sections. L-cysteine （L-Cys, a substrate of CBS, CSE and MPST） elicited relaxation in a dose-dependent manner on human bladder strips ere-contracted by acetylcholine chloride. This effect could be diminished by the ATe-sensitive potassium ion （KATe） channel blocker glibenclamide （GLB）, the CSE inhibitor DL-propargylglycine （PEG） and the CBS inhibitor hydroxylamine （HA）. H2S and its three synthases were present in the human and rat lower urinary tract tissues and relaxed human and rat bladder strips, which implied that endogenous H2S might play a role in physiological function and pathological disorders of the lower urinary tract symptoms （LUTS） or overactive bladder （OAB）.

加速康复外科方案在腹腔镜根治性膀胱切除+体腔内尿流改道术围手术期应用的效果分析

目的探讨加速康复外科(ERAS)方案在腹腔镜根治性膀胱切除(LRC)+体腔内尿流改道术(ICUD)围手术期应用的效果。方法回顾性分析2014年3月至2020年9月首都医科大学附属北京朝阳医院83例接受LRC+ICUD患者的临床资料,根据围手术期管理模式不同分为ERAS组和常规康复外科(CRAS)组。ERAS组29例,男26例,女3例;年龄(62.07±9.26)岁;ASA分级Ⅰ~Ⅱ级26例,Ⅲ级3例;行新辅助化疗4例;有腹部手术史7例。CRAS组54例,男44例,女10例;年龄(61.59±10.16)岁;ASA分级Ⅰ-Ⅱ级50例,Ⅲ级4例;行新辅助化疗9例;有腹部手术史10例。两组患者术前一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者均行LRC+ICUD。ERAS组较CRAS组对围手术期管理措施进行了优化,主要包括:术前针对手术方案的选择、术后护理及康复训练等方面进行宣教,优化术前肠道准备措施;术中保温及严格液体管理等;术后早期拔除胃管,早期进食及下床活动,优化术后镇痛方案。比较两组患者围手术期相关指标及并发症情况。结果ERAS组行Bricker回肠通道术20例,Studer原位回肠新膀胱9例;病理分期T_(a)、T_(is)、T_(1)、T_(2)、T_(3)、T_(4a)期分别有3、3、7、7、5、4例;N_(0)、N_(1)、N_(2)、N_(3),期分别有23、2、3、1例;病理诊断低级别尿路上皮癌3例,高级别尿路上皮癌24例,其他组织学亚型2例。CRAS组行Bricker回肠通道术31例,Studer原位回肠新膀胱23例;病理分期T_(a)、T_(is)、T_(1)、T_(2)、T_(3)、T_(4a)期分别有5、3、12、9、15、10例;N0、N1、N2、N3期分别有35、6、7、6例;病理诊断低级别尿路上皮癌6例,高级别尿路上皮癌45例,其他组织学亚型3例。两组手术方式、病理分期、病理类型差异均无统计学意义(P>0.05)。ERAS组较CRAS组围手术期最大白蛋白降低率[(25.73±8.63)%与(32.63±9.05)%,P=0.001]、住院时间[9(7,13)d与12(9,16)d,P=0.006]、术后30d内并发症发生率[55.2%(16/29)与83.3%(45/54),P=0.009]均降低。多因素logistic回归分析结果显示,最大白蛋白降低率≥20%与30d内轻度并发症(P=0.049)独立相关,最大白蛋白降低率≥25%与住院时间≥10d(P=0.038)独立相关。结论对于接受LRC+ICUD的患者,采用ERAS可以减少围手术期白蛋白丢失,缩短住院时间,降低术后30d内并发症,加快康复速度,改善临床疗效。

Comparative risk of acute kidney injury among cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors

With the development and introduction of immune checkpoint inhibitors(ICIs)in cancer patients,immune-related side effects have increasingly attracted attention.However,the risks of immune-related renal toxicity are poorly characterized.In this study,we performed a network meta-analysis(NMA)of ICI-related randomized clinical trials(RCTs)to elucidate the comparative risk of acute kidney injury(AKI)in cancer patients receiving different ICIs.We also sought to identify other factors potentially affecting the risk of AKI.PubMed and EMBASE were searched for peer-reviewed trial reports published between January 2000 and May 2021.Eligible studies were RCTs studying ICIs in cancer patients and reporting AKI data.We performed a frequentist NMA to evaluate the risk ratios for grade 1-5 and grade 3-5 AKI between the treatment groups.We also assessed the absolute incidence of AKI in the ICI-containing arm using traditional direct meta-analysis.Once significant heterogeneity was detected in a traditional direct meta-analysis,multivariable meta-regression analysis was applied to identify factors that significantly affected the absolute incidence of AKI.A total of 85 RCTs were included in this study.In the NMA for the risk of grade 1-5 and 3-5 AKI,ipilimumab showed a significantly higher risk than avelumab and durvalumab,whereas 1 mg/kg nivolumab plus 3 mg/kg ipilimumab(N1I3)showed a significantly higher risk than other groups.In terms of treatment ranking,durvalumab±low-dose tremelimumab and avelumab were consistently among the top three safest treatments for grade 1-5 or 3-5 AKI,whereas N1I3,ipilimumab and tremelimumab were consistently among the top three treatments with the highest risk for grade 1-5 or 3-5 AKI.Compared with other cancers,renal cell carcinoma and urothelial carcinoma showed a significantly higher risk of AKI.The incidence of AKI was significantly higher with ICI+chemotherapy than with ICI monotherapy.In this NMA involving largescale up-to-date ICI trials,we demonstrated the comparative safety of existing ICI drugs for grade 1-5 and grade 3-5 AKI.Based on data from the ICI arms of these trials,we also revealed several potential risk factors for immune-related AKI,including tumor type and treatment paradigm.

带蒂大网膜包裹输尿管皮肤造口术的临床应用

目的探讨带蒂大网膜包裹输尿管皮肤造口术在根治性膀胱切除术尿流改道中的临床应用效果。 方法回顾性分析2016年1月至2017年9月收治的12例膀胱癌患者的临床资料，男7例，女5例。年龄75～83岁，平均77岁。病程5 d～2年。临床表现为肉眼血尿11例，尿频、尿急5例，下腹疼痛1例；无明显临床症状1例。9例有经尿道膀胱肿瘤切除术史。合并高血压病8例，糖尿病5例，心脑血管疾病7例，贫血6例。术前美国麻醉师协会评分3分9例，4分3例。所有患者术前均经膀胱镜检查并取活检，病理证实均为膀胱尿路上皮癌。临床分期T3期8例，T4期4例。12例均全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除术，尿流改道采用带蒂大网膜包裹输尿管皮肤造口术。取宽3～5 cm血供良好的带蒂大网膜，将大网膜从游离的输尿管近端向输尿管末端覆盖，并用4-0可吸收线将大网膜与输尿管外膜固定，然后行输尿管皮肤造口。观察术后吻合口狭窄、肾积水及伤口感染等并发症的发生率。 结果12例手术均顺利完成，手术时间95～217 min，平均125 min。术中出血量50～600 ml，平均120 ml。术后5 d 1例出现切口感染，经加强抗感染、换药治疗痊愈。无尿瘘、肠瘘、造口周围疝等并发症发生，无围手术期死亡病例。术后1～3个月拔除单J管。术后随访3～23个月，平均12个月，1例出现输尿管造口乳头轻度回缩塌陷，未行特殊处理；1例术后3个月因脑梗死死亡；余10例未发生输尿管末端狭窄、坏死，无肾积水病例，患者对术后生活质量满意。 结论在根治性膀胱切除尿流改道中应用带蒂大网膜包裹输尿管皮肤造口术的操作简单、安全，并发症少，效果良好。

腹腔镜根治性膀胱切除术体内与体外原位回肠新膀胱术的临床疗效比较

目的比较腹腔镜根治性膀胱切除术（LRC）体内与体外原位回肠新膀胱术的临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2017年5月收治的45例行LRC＋原位回肠新膀胱术患者的病例资料。体内原位回肠新膀胱（ICIN）组25例，男24例，女1例；年龄（59.0±9.8）岁；体重指数（25.3±4.3）kg/m2；术前美国麻醉医师协会（ASA）评分均≤Ⅱ级；术前Charlson合并症指数（CCI）4.0±1.3；术前新辅助化疗患者3例。体外原位回肠新膀胱（ECIN）组20例，男17例，女3例；年龄（59.9±10.5）岁；体重指数（24.7±3.3）kg/m2；术前ASA评分≤Ⅱ级19例，Ⅲ级1例；术前CCI 4.5±1.6；术前新辅助化疗3例。两组术前一般资料比较差异均无统计学意义（P〉0.05）。两组均全麻下行标准LRC。ICIN组在耻骨联合上方置入12 mm套管，置入一次性腔内切割吻合器（60 mm，3.8 mm），应用切割吻合器距回盲瓣约25 cm处向近端截取回肠60 cm，并侧侧吻合肠管，恢复肠道连续性。截取游离肠攀近端10 cm翻转至右侧，与远端肠管吻合作为新膀胱右侧输入襻，将中间40 cm肠管去管化，先折叠缝合呈U形，再翻转缝合成球形作为储尿囊。输尿管置入单J管后，将两侧输尿管分别与新膀胱两输入襻端端吻合。将新膀胱置入盆腔，用3-0可吸收线将新膀胱与尿道吻合。ECIN组向远端延长脐部切口，切口长5～10 cm，用切割吻合器截取肠管后于体外构建新膀胱，方法同ICIN组。输尿管置入单J管后，在体外将两侧输尿管分别与新膀胱两输入襻端端吻合。新膀胱与尿道吻合方法同ICIN组。标本从切口取出。结果本研究45例手术均顺利完成。ICIN组和ECIN组在手术时间[（374.2±74.6）min与（360.3±83.6）min，P＝0.557]及术后盆腔引流管拔除时间[（12.5±5.9）d与（11.8±4.5）d，P＝0.686]方面差异无统计学意义（P〉0.05）。ICIN组与ECIN组比较，术中出血量少[（186.0±140.3）ml与（272.0±110.7）ml，P＝0.030]、术后恢复进食时间短[（4.2±2.2）d与（6.1±1.6）d，P＝0.002]、术后住院时间短[（13.7±4.2）d与（19.9±7.6）d，P＝0.001]。在术后早期（≤30 d）并发症方面，ECIN组10例出现≥1种并发症，以轻度肾盂积水和不全肠梗阻最常见，ICIN组9例出现≥1种并发症，以不全肠梗阻最常见，两组差异无统计学意义（P＝0.345）。38例获得随访，ICIN组18例，中位随访时间30.0个月；ECIN组20例，中位随访时间52.5个月。术后12个月，除ECIN组1例日间仍需尿垫，其余患者均可达到日间完全控尿；ECIN组和ICIN组分别有16例和17例可实现夜间控尿满意，两组控尿率差异无统计学意义（P〉0.05）。6例发生远处转移，无局部复发患者，其中4例发生全身多处转移，1例发生骨转移，1例发生盆腔淋巴结转移。7例死亡，其中5例死于肿瘤复发或转移，2例分别死于急性心肌梗死和冠脉支架植入术中。ECIN组和ICIN组术后2年肿瘤特异性生存率（88.9%与90.0%，P＝0.902）及无复发生存率（88.9%与85.0%，P＝0.773）比较差异均无统计学意义。结论与ECIN相比，ICIN在不明显增加手术时间的前提下，具有术中出血少、术后肠道功能恢复快的优点，在术后新膀胱功能及肿瘤学疗效方面两者相似。