急性心肌梗死医疗保险患者介入治疗与药物治疗强度区域变化对远期预后的影响

背景：与药物治疗比较，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者介入治疗强度存在显著的地区差异，这种差异在卫生及政策方面的意义还不清楚。目标：评价接受积极治疗患者的相关临床特征；评估居住于积极采取介入治疗策略地区的AMI患者与居住于积极采取药物治疗策略地区的患者相比，是否具有更好的远期生存率。设计、地点及患者：在158831例老年医疗保险患者中进行该项全国性队列研究。患者于1994～1995年因首次发生并确诊AMI而入院，随访7年（平均随访3．6年）。根据居住地区介入治疗（30天内接受心导管手术）与药物治疗（出院时对适宜的患者应用β-阻滞剂）强度进行分析。基线资料来自心血管协作项目，并与医疗保险管理资料联合。主要观察指标：7年随访期间的远期生存率。结果：各地区AMI基线严重程度相似。在所有地区，较年轻、较健康的患者与年老的高危患者相比，更可能接受介入治疗和药物治疗。更多实施介入治疗的地区具备更多的心脏导管室条件；这些地区的患者无论年龄、临床指征还是危险特点如何，均更多接受介入治疗。介入和药物治疗策略采用率最高的地区与介入和药物治疗采用率最低的地区，两者未经校正的7年绝对生存率差异为6．2％。对于ST抬高和非ST抬高AMI患者，其生存率随着地区介入治疗和药物治疗强度的增高而升高。在药物治疗比例较高的地区，随着介入治疗的增加，相应的生存率提高很少甚或没有提高。结论：老年医疗保险AMI患者接受较为积极的药物治疗对改善人群的生存有益。

治疗选择偏倚的存在与观察性研究分析：使用倾向积分法和工具变量法评价心脏介入治疗对AMI存活的影响

背景：对观察性研究中治疗与未治疗患者的结果进行比较时，由于患者预后存在组间差异，因此可发生偏倚，后者常常是因为存在未予观察的治疗选择偏倚。 目的：对下列4种去除观察性研究选择偏倚的分析方法进行比较：多变量模型危险校正法（muhivariable model risk adjustment）、倾向积分危险校正法（propensity score risk adjustment）、倾向匹配法（propensity—based matching）以及工具变量分析法（instrumental variable analysis）。 设计、地点及患者：122124例因急性心肌梗死（AMI）而于1994～1995年住院的、接受医疗保险的老年（年龄65～84岁）患者全国队列。这些患者适合心脏导管检查。基线图表审查取自心血管协作项目并与医疗保险健康管理数据联合以便提供系列预后变量。患者随访7年（至2001年12月31日）以便评估长期存活与住院30天内心脏导管检查两者的关系。 主要观测指标：使用各种分析方法获得的危险校正后相对死亡率。 结果：与未接受心导管检查的患者相比，接受心导管检检查的患者较年轻而且急性心肌梗死的严重度较低。采用标准的统计学危险校正法校正预后因素后，心导管检查与死亡率相对下降50％相关（多变量模型危险矫正法：校正后相对危险度[relative risk，RR]，〉0．51；95％可信区间[confidence interval，CI]，0．50～0．52。倾向积分危险校正法：校正后RR，0．54；95％CI，0．53～0．55]。倾向配对法：校正后RR，0．54；95％CI，0．52～0．56）。使用局部插管作为一种工具，工具变量分析显示死亡率相对下降16％（校正后RR，0．84；95％CI，0．79～0．90）。随机临床试验中常规介入治疗的生存获益在8％和21％之间。 结论：心导管检查与急性心肌梗死长期死亡率的关系对分析方法高度敏感。对于去除未测量的治疗选择偏倚而言，各种标准危险校正方法具有同样的局限。与标准建模法比较，工具变量分析法可以减少治疗效果偏倚。但是相对于特殊的临床问题，该法更适合回答政策策略问题。