加速康复外科临床实践进展与展望

加速康复外科(ERAS)理念在全世界范围内已经历了26年的临床实践,取得了令人瞩目的成就。随着ERAS理念的发展,其在实施质量提升、规范化实践管理、药物使用管理及基础研究等领域均取得了一定的成果。该文将就ERAS临床实践新进展与未来展望进行探讨。

直线切割吻合器在儿童腹腔镜胆总管囊肿根治术Roux-en-Y吻合中的应用

目的探讨直线切割吻合器应用于儿童腹腔镜胆总管囊肿根治术Roux-en-Y吻合中的有效性、安全性及可行性。方法本研究为前瞻性研究,选取2020年1月至2023年1月湖南省儿童医院接受腹腔镜胆总管囊肿根治术Roux-en-Y吻合的34例患儿作为研究对象,按照随机数字表法进行分组,采用直线切割吻合器实施Roux-en-Y吻合术的患儿纳入观察组(n=17),采用传统缝合法实施Roux-en-Y吻合术的患儿纳入对照组(n=17)。记录两组患儿手术时长、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、首次进食流质时间、拔除引流管时间、术后住院时间、总住院费用和术后并发症发生率。结果34例均顺利完成手术,无一例中转开放手术。观察组与对照组手术时长[(130.43±31.32)min比(141.51±30.39)min]、术中出血量[(55.45±20.73)mL比(58.62±22.13)mL]差异均无统计学意义(P>0.05);观察组与对照组患儿术后肠道功能恢复时间[(4.03±0.42)min比(4.91±1.13)min]、首次进食流质时间[(3.95±0.61)d比(4.88±1.09)d]、拔除引流管时间[(5.95±0.68)d比(6.65±1.28)d]、术后住院时间[(8.29±2.17)d比(10.33±2.18)d]均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组与对照组患儿总住院费用[(34948.17±1019.57)元比(35151.91±1151.15)元]、并发症发生率(1/17比2/17)差异无统计学意义(P>0.05)。结论直线切割吻合器在儿童腹腔镜胆总管囊肿根治术Roux-en-Y吻合中与传统缝合吻合技术的有效性和安全性无明显差异,可促进患儿术后恢复,值得临床推广应用。

血管内治疗小脑后下动脉瘤24例临床经验

目的 探讨血管内治疗小脑后下动脉(PICA)瘤的治疗策略、安全性及临床疗效。方法 回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2017年7月至2022年1月行血管内治疗的24例PICA动脉瘤病人的临床资料(其中,PICA近端13例、过渡段1例、远端10例;以蛛网膜下腔出血首诊的21例、未破裂动脉瘤3例),单纯栓塞12例、动脉瘤及载瘤动脉闭塞7例(闭塞材料使用弹簧圈3例、Onyx胶4例)、支架辅助弹簧圈栓塞5例。术后随访3~24个月。结果 24例PICA动脉瘤病人术中动脉瘤均栓塞顺利。23例病人无近期并发症,1例出血病人合并严重脑血管痉挛自动出院(临床预估死亡)。随访结果:19病人远期随访无复发;4例复发,其中2例二期行支架辅助栓塞,后期随访良好、未再复发;1例首次支架辅助栓塞病人再次行穿支架网孔弹簧圈单纯栓塞,后期随访良好、未再复发;1例首次单纯栓塞病人再次行弹簧圈栓塞,后期随访良好、未再复发。结论 血管内治疗PICA动脉瘤安全、可行,疗效可靠。根据动脉瘤血管解剖位置,对于破裂出血的PICA动脉瘤首次治疗倾向单纯栓塞或载瘤动脉闭塞术。首次单栓病例术后复发,可二期行支架辅助栓塞能取得满意效果。对于复发动脉瘤经再次血管内治疗可获得满意效果。

肝硬化合并急性胆囊炎患者手术风险评估

目的探讨不同胆囊炎严重程度分级和不同终末期肝病模型(MELD)评分的肝硬化合并急性胆囊炎(AC)患者手术风险。方法2021年2月~2022年12月我院诊治的92例肝硬化合并AC患者,均行腹腔镜下胆囊切除手术(LC)治疗。术前采用《东京指南(2018年)》评估胆囊炎严重程度,其中Ⅰ级55例,Ⅱ级/Ⅲ级37例。常规计算MELD评分,其中低危组64例,中高危组28例。应用Logistic回归分析影响手术风险的因素。结果各组中转开腹率比较,差异无显著性统计学意义(P>0.05);Ⅱ级/Ⅲ级患者手术时间为(88.8±11.8)min,显著长于Ⅰ级患者【(77.1±10.4)min,P<0.05】,术中出血量和腹腔引流量分别为(91.4±18.7)mL和(339.7±40.7)mL,显著大于Ⅰ级患者【分别为(79.5±12.2)mL和(285.9±36.4)mL,P<0.05】,而低危与中高危MELD评分患者手术指标比较,无显著性差异(P>0.05);Ⅱ级/Ⅲ级患者术后感染、出血和胆漏等并发症发生率为27.0%,显著高于Ⅰ级患者的7.3%(P<0.05),中高危MELD患者术后并发症发生率为28.6%,显著高于低危患者的9.4%(P<0.05);以中转开腹以及术后发生并发症为手术风险组(n=18),结果风险组胆囊炎Ⅱ级/Ⅲ级和MELD评分为中高危比例分别为61.1%和55.6%,显著高于非风险组的35.1%和24.3%(P<0.05);Logistic多因素回归分析显示胆囊炎Ⅱ级/Ⅲ级和MELD评分为中高危是肝硬化合并AC患者LC手术高风险的独立危险因素(P<0.05)。结论术前评估胆囊炎严重程度分级和MELD评分可以帮助临床医生评估LC手术治疗肝硬化合并AC患者的风险而给予应有的重视和处理。

胆囊蛔虫并发结石供肝肝移植术后的护理1例

肝移植是终末期肝病(end stage of liver disease,ESLD)最有效的治疗方法,可显著提高患者的生存质量和预期寿命[1-4]。全球范围都面临供者匮乏,器官短缺日益严重,许多终末期肝病患者在等待肝移植过程中死亡。随着医学技术的发展和围手术期管理策略的进步,边缘供肝的合理利用可以显著扩大潜在的供肝来源,从而解决部分供体不足的问题[5]。武汉大学中南医院移植中心进行了1例胆囊蛔虫并发胆结石供肝的肝移植,经过积极的治疗和护理,术后各项指标正常,随访2年,恢复良好。现将围手术期护理经验报告如下。

应重视心脑血管疾病的外科干预

心脑血管疾病是全球居民死亡的主要原因之一,动脉粥样硬化是其主要病理学改变,常同时累及心血管和脑血管,需神经外科和心血管外科同时手术干预。缺血性心脑血管疾病患者是采取颈动脉内膜切除术联合冠状动脉旁路移植术同期手术还是分期手术(颈动脉内膜切除术后冠状动脉旁路移植术和冠状动脉旁路移植术后颈动脉内膜切除术)尚未形成一致性意见。随着对心脑血管疾病研究的深入、手术技术的改进和血管内介入技术的发展,为外科手术同时干预提供了理论基础和技术支持。

Angiojet机械血栓清除治疗急性下肢深静脉血栓疗效分析

目的:探讨Angiojet机械血栓清除对急性下肢深静脉血栓(LEDVT)伴髂静脉受压综合征(IVCS)患者肢体肿胀及静脉通畅度的影响。方法:选取2020年7月—2022年8月LEDVT伴IVCS患者101例,按照随机数字表法分为对照组(50例)和观察组(51例)。对照组给予导管接触性溶栓(CDT)治疗,观察组在对照组基础上联合Angiojet机械血栓清除治疗。对比两组患者下肢肿胀程度、静脉通畅度、凝血功能及并发症情况。结果:两组术后大腿、小腿患健侧周径差水平较术前降低,且观察组低于对照组(P<0.05);观察组血栓清除率高于对照组(P<0.05);两组术后静脉通畅度评分水平较术前降低,且观察组低于对照组(P<0.05);两组术后D-二聚体(D-D)水平较术前升高,但观察组低于对照组(P<0.05);纤维蛋白原(FIB)水平较术前降低,且观察组高于对照组(P<0.05);两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:Angiojet机械血栓清除可调节LEDVT伴IVCS患者下肢肿胀程度,改善凝血功能,调节静脉通畅度,安全性好,术后无复发。

后腹腔镜供肾取肾术与开放取肾术式临床效果对比分析

目的探讨后腹腔镜供肾取肾术与开放取肾术式临床效果优劣。方法回顾性分析2023年1月至2024年4月亲属供肾者的临床资料,男性46例,女性93例,平均年龄为(54.21±6.52)岁。采用后腹腔镜取肾术式99例,采用开放取肾术式40例。收集供肾者既往史、肾脏位置、供肾动脉长度、肾脏维度、动脉支数、手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后最高肌酐、术后最高尿素氮、术后住院天数、术后总引流量、供肾取下后动脉长度、热缺血时间、术中腹膜破损及脂肪粘连、并发症情况资料进行分析。结果腹腔镜组手术切口较开放术式组明显缩小、出血量及术后引流量明显减少、供者住院天数明显缩短(P<0.05),热缺血时间较开放术式组明显延长(P<0.05)。男性、体质量指数大、既往吸烟史、外伤史、肾脏维度大、术中出血多、腹膜破损及脂肪粘连会显著增加手术时间(P<0.05)。结论腹腔镜术式在亲属活体供肾取肾术中,在保证肾脏质量前提下,没有延长手术时间,同时具有切口小、出血少、供者恢复快等优点。

经眉弓锁孔入路完全神经内镜下手术治疗外伤性额叶血肿的疗效

目的探讨经眉弓锁孔入路完全神经内镜下手术治疗外伤性额叶血肿的疗效。方法回顾性分析2022年1月至2022年12月经眉弓锁孔入路完全神经内镜下手术治疗的7例外伤性额叶血肿的临床资料。结果入院时GCS评分6~13分,平均(10.4±2.7)分;出血量30~40 ml,平均(37.9±3.9)ml。骨窗大小约2 cm×3 cm;手术时间62~80 min,平均(70.3±6.1)min。出院时,6例GCS评分15分,1例13分。出院后随访1年,1例术后9个月出现癫痫发作,口服丙戊酸钠缓释片控制良好,其余6例正常生活。结论经眉弓锁孔入路完全内镜下手术治疗外伤性额叶血肿具有微创、高效、操作方便等优点,但需严格把握适应证,对脑疝病人不适用。

肝脾二维剪切波弹性成像预测经颈静脉肝内门体分流术后早期分流道功能障碍

目的探讨经颈静脉肝内门体分流术后二维剪切波弹性成像(SWE)监测肝脏硬度及脾脏硬度(S-SWE)变化对于预测支架功能障碍的价值。资料与方法回顾性选取2016年1月—2022年9月于安徽医科大学第一附属医院行经颈静脉肝内门体分流术的乙型病毒性肝炎肝硬化患者40例,将术后1个月内未发生功能障碍的22例纳入支架通畅组,术后1周未发生、术后1个月发生功能障碍的18例纳入支架功能障碍组。监测术前1 d、术后1周、术后1个月肝脏硬度及S-SWE变化规律。结果Mauchly检验显示数据符合球形分布(P>0.05)。两组患者组内术前、术后肝脏硬度差异均无统计学意义(F_(时间)=0.003,F_(时间×分组)=0.842,F_(组间)=0.027;P均>0.05),S-SWE差异均有统计学意义(F_(时间)=51.249,F_(时间×分组)=30.676,F_(组间)=11.986;P均<0.01)。进一步行事后两两比较,支架通畅组术前1 d、术后1周、术后1个月S-SWE呈逐渐下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05);支架功能障碍组术后1周肝脏硬度较术前1 d下降(P<0.05),术后1个月肝脏硬度回升,与术前1 d差异无统计学意义(P>0.05)。进一步比较两组S-SWE差值的绝对值(ΔS-SWE),ΔS-SWE_((术后1个月-术后1周))、ΔS-SWE_((术后1个月-术前1 d))差异有统计学意义(t=-2.612、4.368,P<0.05)。结论定量测量经颈静脉肝内门体分流术前后S-SWE并观察其变化趋势,有利于判断是否存在支架功能障碍、评价手术疗效。

离体甲状旁腺冻存及延迟自体移植治疗甲状旁腺功能低下的进展

甲状旁腺功能低下常见于甲状腺全切术后甲状旁腺功能低下以及终末期肾脏病行维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进术后,表现为颜面及手足麻木、抽搐等症状,需要口服钙和维生素D治疗、频繁的实验室检测,甚至急诊住院,长期低钙对骨代谢、眼部健康、心血管、肾脏和神经功能障碍产生不良影响,严重影响了患者的生活质量。目前甲状旁腺激素替代治疗的药物重组人甲状旁腺激素还在临床实验中,甲状旁腺自体再移植能较好地治疗术后甲状旁腺功能减退,但需要对离体甲状旁腺进行预处理、冻存后,根据病情需要,重新进行再移植。无论在国内还是国外,针对这方面的研究都比较匮乏。本文就术中甲状旁腺的辨识、甲状旁腺组织的预处理、甲状旁腺组织冰冻保存液的配制、冰冻保存、冻存时间以及移植部位进行了梳理,期望随着研究的深入,会有专属于人体的甲状旁腺冰冻保存技术的共识和标准颁布,让甲状旁腺功能低下的患者得到治愈。

节拍剂量卡培他滨抑制大鼠肝移植急性排斥反应的实验观察

目的观察节拍剂量卡培他滨(capecitabine,CAP)对大鼠肝移植急性排斥反应免疫细胞及排斥反应的影响,探讨其免疫抑制作用。方法建立大鼠肝移植急性排斥反应模型,分为对照组(CON组)、节拍剂量CAP组(CAP组),节拍剂量CAP+他克莫司(tacrolimus,Tac)组(CAP+Tac组),分别于肝移植术后第1、3、7天采集静脉血,采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)方法检测IL-2和IFN-γ含量,分析组间白细胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、γ-干扰素(γ-interferon,IFN-γ)变化趋势及相关性。结果肝移植术后第1、3、7天,CAP组和CAP+Tac组血清IL-2和IFN-γ含量较对照组逐渐降低,较CON组有统计学差异(P<0.05)。结论节拍剂量CAP可降低大鼠肝移植急性排斥反应期外周血IL-2和IFN-γ的分泌,具有免疫抑制作用。

腹股沟疝术后慢性疼痛预防与处理

随着医学水平的不断提高,手术水平和手术质量也得到了极大的发展,但是腹股沟疝术后慢性疼痛仍然是亟待解决的腹股沟疝修补术的手术后遗症之一。目前大多数学者认为,造成腹股沟疝术后慢性疼痛的常见病因是神经损伤,或者补片因素。另外,一些客观因素,如女性病人、复发疝手术等会导致腹股沟疝术后慢性疼痛的发生几率升高。近几年,我们结合腹股沟疝术后慢性疼痛领域的相关研究,通过不断实践,发现国内外大部分学者都存在着一个共性问题,即无视疼痛定义,且不能完整地理解疼痛。

早期CT对外伤性颅内出血的诊断价值分析

目的探索早期CT对外伤性颅内出血的诊断价值。方法回顾性选取239例头部外伤且昏迷的患者为研究对象,收集患者入院早期CT及后期诊疗的影像学[CT和(或)磁共振成像(MRI)]及病历资料,明确患者CT征象上是否存在脑出血、出血部位及出血量,进一步调取后续资料明确实际颅脑损伤情况。对比早期CT检查与后期明确出血患者在出血部位及出血量上的差异。结果239例头部外伤患者中,后期经影像学检查及手术等方式确诊为脑出血的患者188例(78.66%),无脑出血51例(21.34%);早期CT检出准确167例(69.87%),漏诊21例(8.79%),误诊18例(7.53%),早期CT对外伤性颅内出血的诊断灵敏度为88.83%,特异度为64.71%,诊断曲线下面积(AUC)为0.768[95%置信区间=(0.685,0.851),P<0.001];早期CT对基底节[(18.32±3.85)ml]及脑室区[(18.44±4.02)ml]的出血量评估较后期明确的实际出血量[(34.23±5.94)、(27.31±4.92)ml]明显偏低(P<0.05)。结论早期CT对于外伤性颅内出血具有良好的检出价值,但某些部位的脑出血仍需进一步完善头颅MRI或手术探查才能完善确诊。

精准外科时代的肝脏移植

肝移植是治疗各种良恶性终末期肝病的最有效方式[1-2]。1963年,Dr.Starzl完成了第一例人类肝脏移植手术,揭开肝移植时代帷幕。此后,新型免疫抑制剂和器官保存液相继应用于临床,肝脏移植的数量与质量逐步提升。自20世纪90年代末,肝移植技术体系的不断优化与完善、围手术期治疗理念的进步、移植相关学科的快速发展等共同推动了肝移植效果的进一步提高。目前,各类复杂肝脏移植和新技术已经大规模开展应用,包括劈离式肝脏移植、活体肝脏移植、肝脏联合器官移植、复杂门静脉病变肝脏移植、双供体肝脏移植、无缺血肝脏移植等。肝移植受者术后1、5、10年生存率已逾90%、80%、70%[3]。

自拟利胆经验方治疗慢性胆囊炎临床观察

目的观察孙晓生教授自拟利胆1号方治疗慢性胆囊炎的临床疗效和安全性。方法选取108例慢性胆囊炎患者为研究对象,利用随机数字表法分为2组,各54例。对照组采取常规西医治疗,观察组加用自拟利胆1号方治疗,4周后对比2组临床疗效。结果治疗前2组患者的中医症状积分、肝胆功能指标、免疫指标、炎性细胞因子相比,组间差异无统计学意义(P>0.05),治疗4周后均较治疗前改善且观察组改善效果优于对照组(P<0.05);观察组不良反应发生率与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)。结论自拟利胆1号方对慢性胆囊炎有效,不良反应发生率低,使用前景广阔。

医联体下基层医院血管导管相关感染的管控措施探讨

通过现场实践调查与督导我院13家医联体基层医院血管导管感染管理方案,探讨其切实可行的管控措施。经调查13家基层医院对血管导管相关感染的普遍知识认知较低,主管领导重视程度不够,医护人员未落实国家卫健委的相关行业标准、相关制度;各项培训及流程缺失,数据存在漏报或无上报。表明13家不同级别的基层医院在血管导管相关感染防控措施存在差异,推行医联体下基层医院血管导管相关血流感染的全程集束化预防及控制措施可有效控制感染。

T淋巴细胞在胆道闭锁炎症和纤维化发生过程中调控机制的研究进展

胆道闭锁是以新生儿肝组织纤维化、汇管区炎症等为主要特征的疾病,围产期病毒感染被认为是致病因素之一,机体免疫调控异常在疾病进程中发挥主要作用。T淋巴细胞在免疫调控紊乱、过强的炎症反应以及自身抗体产生起着关键性的作用。本文对与胆道闭锁发病相关的T淋巴细胞亚群的种类和特点进行阐述。

复发性腹股沟疝手术治疗相关问题探讨

腹股沟疝是临床常见病,成人腹股沟疝不可自愈,需手术治疗。尽管目前对腹股沟疝手术方式已达成基本共识,但术后复发仍较常见,总体复发率为1%~2%[1]。相较于初发疝,复发性腹股沟疝的等待观察风险更高[2-3],大多数病人需要再次手术治疗,而这类手术难度相对较大,并发症发生率更高[4],对疝外科医生提出了更高的要求[5]。本文将探讨复发性腹股沟疝再手术治疗的相关问题。

ABO血型不相容儿童活体肝移植的临床疗效分析

目的深入探讨儿童ABO血型不相容活体肝移植的临床疗效及预后情况,为该领域的临床实践提供参考。方法回顾性分析2021—2023年期间在新疆医科大学第一附属医院小儿普外科接受活体肝移植手术的22例患儿的资料。其中,ABO血型相同(ABO-identical,ABO-Id)或相容(ABO-compatible,ABO-C)组共16例,ABO血型不相容(ABO-incompatible,ABO-In)组6例。我们比较了这两组患儿的一般资料、肝移植术后指标、并发症发生情况以及生存情况。结果两组在移植月龄、性别、手术史、PELD评分、捐献者年龄、无肝期时长、手术时长、术后住院时长、他克莫司全血谷浓度和血肌酐值等方面进行比较,结果显示差异均无统计学意义(P>0.05)。两组受体的整体累积生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。在术后肺部感染、巨细胞病毒感染、排斥反应以及血管并发症的发生率方面,两组间的差异同样无统计学意义(P>0.05)。结论儿童ABO血型不相容活体肝移植被认为是一种安全有效的治疗方法,不仅可以扩大供肝来源,而且能够有效挽救患儿的生命。