基本医疗保险门诊保障水平对居民参保意愿和参保质量的影响研究

目的:分析基本医疗保险门诊保障水平对居民参保意愿、参保连续性和参保缴费档次的影响。方法:基于CHARLS 2011-2018年四期调查数据,使用门诊报销比例衡量门诊保障水平,采用Probit模型探究门诊保障水平对居民参保行为的影响。结果:基本医疗保险门诊保障水平提高能显著提升居民参保率,并且能够降低参保中断现象,提高参保缴费档次,提升居民参保质量。同时,门诊保障水平提高能够降低居民医疗保险参保的逆向选择行为,年轻人群和健康状况较好人群中门诊报销比例对参保率的影响更显著。结论:基本医疗保险门诊保障水平能够提升居民参保意愿和参保质量,建议继续稳步提高基本医疗保险门诊保障水平,适时调整门诊报销起付线,提高门诊医疗费用报销比例,扩大报销范围。建立居民基本医疗保险缴费标准与经济社会发展水平及居民人均可支配收入的联动机制,制定更精细化和差异化的缴费政策。

新型城镇化进程与医保政策优化

党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》明确提出,要“健全推进新型城镇化体制机制”。医疗保障作为减轻群众就医负担,增进民生福祉的一项重要制度安排,对于保障劳动力要素自由流动、推进城乡协调发展、实现高质量城镇化具有重要意义。近年来,我国加大跨地区医保制度的衔接和整合,在政策创新、管理创新、技术创新等方面进行了大胆尝试,通过提高统筹层次、落实属地参保、推进异地就医直接结算和医保关系转移接续等政策,不断满足新型城镇化进程中跨区域、跨制度流动人口的医疗保障可携带需求。随着新型城镇化深入推进,人口流动持久化、家庭化,就业形态转变等新形势对医保政策优化提出了更高要求。需进一步推动优化路径由制度衔接向制度切换乃至制度整合升级,放宽做实属地参保政策,完善转移接续,加快统筹层次提升,实现跨地区间医保权责平衡,推动新型城镇化进程中各类流动人口“应保尽保,各参其保”。

基本医疗保险参与增强居民家庭经济韧性了吗?

基于中国家庭追踪调查(CFPS)2014—2020年共4期数据,利用贫困陷阱理论和非线性动力学理论测度居民家庭经济韧性,厘清基本医疗保险参与增强居民家庭经济韧性的机理。研究发现,基本医疗保险参与能显著增强居民家庭经济韧性,并且这一结果具有稳健性。改善家庭成员健康状况和减轻家庭医疗负担是基本医疗保险参与增强居民家庭经济韧性的重要渠道。按照基本医疗保险发挥边际效果的特征,居民家庭可划分为高效型、低效型、无效型等类型,其中无效型和低效型家庭经济韧性较强、医疗负担较低。随着居民家庭经济韧性的增强,基本医疗保险参与的边际效果逐渐下降。低收入家庭基本医疗保险参与增强居民家庭经济韧性的效果最显著,高收入家庭则无显著效果。

南充市脑梗死患者住院费用影响因素分析

目的 探讨南充市脑梗死病人住院费用的组成,并对住院费用的影响因素进行分析。方法 在南充市中心医院及南充市嘉陵区人民医院的信息系统(Hospital Information System,HIS)中抽取出院时间在2018年1月-2022年1月的759例脑梗死患者相关资料,对比患者住院费用构成情况并对住院费用的影响因素进行多因素分析,构建预测住院费用增加的列线图模型并进行模型验证。结果 南充市2018-2021年间脑梗死患者住院费用占比最高的为药品费(46.11%),其次为治疗费(24.31%)和检查费(18.34%);患者年龄(OR=8.671,95%CI:5.283~10.324)、住院年份(OR=1.941,95%CI:1.532~2.191)、参加医保(OR=3.939,95%CI:2.623~5.495)、入院情况(OR=4.654,95%CI:2.897~6.375)、住院天数(OR=4.256,95%CI:2.374~6.023)、是否手术(OR=3.482,95%CI:2.698~4.243)、是否卧床(OR=7.056,95%CI:3.659~8.953)、是否使用抗生素(OR=3.987,95%CI:1.659~5.253)、伴随疾病(OR=6.977,95%CI:4.267~8.153)和护理级别(OR=4.675,95%CI:2.563~6.398)是影响脑梗死患者住院费用的主要危险因素;列线图预测模型总分为602分,对应住院费用增加的概率为74.31%,具有良好的区分度、准确度和有效性。结论 参保情况以及住院天数较长等是使费用增加的主要因素,其中药品费和治疗费占比较高,因此在保证疗效的前提下,应适当缩短患者的住院天数,规范医保支付方式,减少过度用药和治疗,以此合理控制住院费用,控制医疗费用的不合理增长。

DRG付费改革下医院医保结算率的影响因素研究——基于医院视角的实证分析

目的:基于医院视角分析DRG支付方式改革下影响医保结算率的因素,为提高医院服务质量与效率提供实证依据。方法:以S市同批实施DRG支付方式改革的12家医院为研究样本,通过医保结算系统采集2022年DRG支付病例医保结算清单数据,包括患者个人信息、疾病及诊治信息、DRG分组及住院费用信息等。构建“病组-医院”面板数据集,以医院单个病组的医保结算率为因变量,从费用特征、医院特征、病例类型特征三个维度选取自变量,以患者年龄、病组调整系数为控制变量,区分居民和职工两种医保类型,运用病组间固定效应模型分析医保结算率的影响因素。结果:在费用特征维度,次均住院费用(β居民=-51.70,P<0.01;β职工=-39.18,P<0.01)、药占比(β居民=-0.77,P<0.01;β职工=-0.43,P<0.01)与结算率呈显著负向关联,政策范围内费用占比(β居民=1.12,P<0.01;β职工=0.71,P<0.01)与结算率呈显著正向关联;在医院特征维度,三级医院较二级医院(β居民=7.79,P<0.01;β职工=9.33,P<0.01)、民营医院较公立医院(β居民=22.16,P<0.01;β职工=13.83,P<0.01)结算率更高;在病例类型特征维度,低倍率病例占比(β居民=0.09,P<0.10;β职工=0.10,P<0.05)、住院大于60天病例占比(β居民=1.30,P<0.01;β职工=0.88,P<0.01)与结算率呈正向关联,而高倍率病例占比(β居民=-0.21,P<0.10;β职工=-0.29,P<0.01)与结算率呈负向关联。结论:降低医疗费用水平、优化医疗费用结构(如提升政策范围内费用占比、降低药占比)有利于增加结算率。二级医院、公立医院应通过提升医疗效率、医院内部管理效能等方式,提高DRG结算率。另外,医保部门需进一步优化不同类型病例的结算规则,引导医院诊疗行为更加合理和高效。

德国农民医疗保险的参保机制及经验启示

随着全面脱贫攻坚的完成以及乡村振兴战略的实施,我国农村和农业发生了重大变化,从事农业以及在农村居住的人口快速下降,给我国城乡居民医保的制度结构及筹资带来重大挑战。本文通过梳理德国农民的参保机制和农民医疗保险,以期为完善我国城乡居民医保参保机制提供政策启示。研究发现,德国农民医疗保险筹资上采取“一制多档”,缴费多少依据农场土地价值高低;家庭成员联带参保,成人保费减半、儿童保费减免四分之三;设有保费返还机制;待遇支付不区分医疗类别。政府投入占农民医疗保险收入的比例常年稳定在50%以上。德国经验带给我国以下政策启示:农民参保缴费可以与收入相挂钩;为激励参保可对待遇“做加法”,适当提高门诊保障水平;结合我国实际,未来还需要考虑职工医保和城乡居民医保的整合,探索更为灵活的参保机制。

康复病种住院费用医保结算影响因素分析

目的:以脑梗塞患者为例,分析某三级甲等康复医院住院患者的费用构成以及相关影响因素,为完善医保支付政策提供参考建议。方法:筛选2019-2023年脑梗塞患者的病案首页及费用明细结算数据,利用统计学方法对数据统计结果、重点病例进行分析。结果:纳入研究的2572例病例,平均年龄在60岁,平均住院天数为45天,平均住院费用为70133.50元;住院总费用以治疗费、药费、固定费用为主,累计占比为81.55%,其中治疗费以康复治疗费为主,占比75.43%;患者的住院天数、入院ADL等级、有无认知障碍、发病时间距离入院时间、并发症与合并症情况、有无吞咽障碍、有无抑郁状态和年龄是影响住院费用的主要因素。结论:在不同医保支付政策下,进行康复病种费用支付时需关注相关因素的影响,建议推行以患者为中心,以功能相关分类为依据,关注康复效果,同时考虑影响康复患者住院费用的主要因素为原则的医保支付政策。

数字化、农户医保参与和城乡健康受益公平

基于2019年中国家庭金融调查数据,采用OLS、Logit模型和3SLS等多重方法考察支付数字化对农户医保参与的影响并探讨二者在促进城乡健康受益公平中的作用。结果表明:第一,支付数字化显著促进了农村户籍人口的医保参与,且对老龄人口和转移就业农户医保参与的促进作用更为显著。第二,支付数字化能够缓解医保参与中的信息不对称、提高农户医保参与可获得性和健康素养,进而提高其医保参与意愿。第三,支付数字化缩小了城乡健康差距,有助于实现城乡健康受益公平;医保参与和医疗可及性是支付数字化促进城乡健康受益公平的程序路径,但同时考虑新型农村合作医疗保险和城乡居民基本医疗保险条件下的医保参与反而加剧了城乡健康不平等,仅考虑城乡居民基本医疗保险情境下的医保参与展现出更好的公平性,揭示了城乡居民医保整合并轨的重要性。第四,支付数字化对农户的商业医疗保险参与同样存在收入效应,说明中国当前的社会医疗保险和商业医疗保险具有互补性质。基于上述结论,有必要全面提高农村地区数字化水平,积极推动医保参与和变更线上办理;同时,应加快推进城乡居民医保整合,实现城乡医疗保险服务均等化。

平台灵活就业人员基本医保参保机制研究——国际经验与中国启示

数字经济推动了经济增长和就业模式变革,但也使依托于数字平台的灵活就业人员面临基本医保权益缺失的风险。本文基于包容性治理理论构建了“机会—过程—结果”的参保机制三维分析框架,分析了国际上平台灵活就业人员基本医保参保机制的经验,并结合中国实际情况提出了基本医保参保机制的优化建议。研究发现,实现医疗保险之全民健康的价值取向、包容协调的参保机制、共享统一的公平待遇,是国际上处理平台灵活就业人员医疗保险参保问题的主要策略。因此,提出以下建议:首先以健康权至上的观念,拓展完善覆盖全民、统一的基本医疗保险制度;其次促进利益相关主体间的协同发展,以提升基本医保参保的制度韧性;最后强化基本医保的互助共济功能,促进基本医保的共同富裕效应。

基于结构方程模型的南宁市居民长期护理保险参保意愿影响因素研究

目的:通过分析南宁市居民长期护理保险参保意愿影响因素,以期为完善长护险制度设计提供参考。方法:采用分层随机抽样法,在南宁市7个市辖区内抽取548名20岁以上的常住居民进行问卷调查,使用结构方程模型对居民长护险参保意愿影响因素进行探讨和分析。结果:不同年龄、文化程度、子女数量、自评健康状况、长护险了解程度的居民长期护理保险参保意愿得分比较差异有统计学意义(P<0.05);经济因素(β=0.17,P<0.01)、主观规范(β=0.23,P<0.01)、感知有用性(β=0.24,P<0.01)和信任程度(β=0.29,P<0.01)均会正向影响居民的参保意愿,其中信任程度影响最大。结论:高年龄、高学历、多子女、健康状况较好以及对长护险了解程度较高的居民长护险参保意愿较高,经济因素、主观规范、感知有用性和信任程度是南宁市居民长护险参保意愿的重要影响因素。政府应提高居民对长护险的了解程度,建立多渠道、科学合理、动态调整的长护险筹资机制。

河南某医院2013-2023年恶性肿瘤患者医保住院费用构成及影响因素分析

目的分析郑州大学第一附属医院2013-2023年恶性肿瘤患者医保住院费用构成及影响因素,为减轻恶性肿瘤患者住院经济负担提出建议。方法选取2013年1月至2023年12月郑州大学第一附属医院收治的63280例恶性肿瘤患者医保住院病历,采用描述性分析、单因素分析和回归分析等方法分析恶性肿瘤患者医保住院费用构成及影响因素。结果恶性肿瘤患者次均住院费用逐年上升,药品费和治疗费是住院费用的主要构成部分。影响恶性肿瘤患者医保住院费用的主要因素是住院天数,两者呈正相关(r=0.591,P=0.006)。单因素分析恶性肿瘤分类、年龄、手术情况、输血情况、医保付费方式、疗效等对恶性肿瘤患者医保住院费用均有影响(F=9.436,P<0.001;F=85.666,P<0.001;t=3.193,P=0.001;t=12.228,P<0.001;F=82.825,P<0.001;F=21.287,P<0.001)。逐步多元线性回归分析结果显示,影响恶性肿瘤患者医保住院费用的因素从大到小依次为住院天数、是否输血、是否手术、疗效、恶性肿瘤分类、医保付费方式(OR=6.190,P=0.002;OR=5.818,P=0.006;OR=5.557,P=0.013;OR=5.436,P=0.011;OR=4.721,P=0.009;OR=4.509,P=0.002)。结论恶性肿瘤患者医疗费用上涨趋势不可避免,但通过强化医务人员医保意识,规范诊疗方案,建立更完善的医保付费标准,能够有效缩短住院时间,进而减少患者住院费用。

河北省医保相关工作人员医保政策认知程度影响因素研究

目的了解河北省医保相关工作人员的医保政策认知程度,找出影响认知程度的因素,为推进中国医保政策实施与发展提供科学依据。方法随机选取河北省2021年7至8月石家庄市省级及市级医院、医疗保障厅以及市医疗保险局等单位从事医保相关工作的12541名在职工作人员作为研究对象,了解其对医保知识的认知程度,分析探讨影响医保政策认知程度的因素。结果共收集合格问卷9417份,问卷合格率为75.1%。单因素分析结果提示,性别、年龄、工龄对医保认知程度的影响比较,差异无统计学意义(P>0.05)。不同工作单位、学历、专业、专业技术职务、不同培训频率医保相关工作人员对医保认知程度的影响比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析结果提示,工作单位是一级医院(β=0.329,OR=1.390,95%CI=1.239~1.559)、二级医院(β=0.147,OR=1.158,95%CI=1.004~1.336);所学专业是临床(β=0.243,OR=1.275,95%CI=1.122~1.449)、药学(β=0.228,OR=1.256,95%CI=1.071~1.474)和护理(β=0.262,OR=1.299,95%CI=1.115~1.514);培训频率为每周1次(β=0.503,OR=1.653,95%CI=1.319~2.071),每月1次(β=0.257,OR=1.293,95%CI=1.116~1.499)是医保认知程度的正向影响因素。结论工作单位、所学专业、参加培训频率是影响医保相关工作人员对医保政策认知程度的因素。有关单位应增加相关人员的培训频率,从而提高医保相关工作人员医保认知程度、推动医保政策的实施与发展。

城乡居民基本医疗保险基金运行状况研究——基于覆盖、筹资、待遇的视角

城乡居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)的运行状况取决于基金收支大小,受覆盖面、筹资标准、医保待遇等因素影响。这些因素如何影响居民医保基金的可持续运行?本文运用精算模型发现,若维持2020年的覆盖面、医保待遇等条件不变,居民医保基金将于2036年出现累计赤字,不能实现长期持续运行,且至2050年累计赤字额为99535.25亿元,会出现较大幅度的基金亏空。扩大覆盖面会影响基金收支,但不会改变基金发生当期赤字和累计赤字的节点。无论是2035年还是2050年实现全民医保,基金开始发生当期赤字和累计赤字的节点都分别是2026年和2036年。2050年实现全民医保相较于参保率不变,累计赤字额多出4123.68亿元。由此可见,扩大覆盖面不利于居民医保基金的可持续运行。当基准情境下出现累计赤字时,若只用个人缴费额弥补赤字,2050年个人缴费金额将增加至3249.87元,政府补助金额与个人缴费金额的比例为0.89;若以财政补贴弥补赤字,财政累计额外补贴将达到99535.25亿元;若降低门诊保障待遇以减少基金支出,即使门诊费用报销比例降为0,居民医保基金仍会在2049年出现累计赤字;若降低住院保障待遇以减少基金支出,当住院费用实际报销比例最低降至49.4%时,可以使医保基金2050年不出现累计赤字;若同时降低门诊和住院保障待遇,则门诊和住院费用报销比例最低分别降至41.1%和51.1%的组合可以使2050年不出现累计赤字,实现医保基金的长期平稳运行。

城乡居民主动参保行为驱动策略分析

目的:从理论层面分析城乡居民主动参保行为影响机理与激活路径,提出激活城乡居民主动参保行为的驱动策略。方法:聚焦现阶段我国部分地区出现的城乡居民基本医疗保险漏保现象,实地走访调研江苏、浙江、山西等地,与医保经办机构负责人、村委会主任和普通居民等进行半结构式访谈;围绕政策情境、效用体验和居民行为等方面,构建城乡居民主动参保行为理论分析框架。结果:居民主动参保行为受政策情境及其体验效用交互影响,需在既定政策情境下激活居民主动参保行为,需进一步关注居民主动参保行为演化特征,实现居民主动参保行为持续和获益。结论:建议进一步优化基本公共服务,促进城乡居民基本医疗保障的公平性,强化城乡居民对基本医保的效用体验,驱动城乡居民主动参保。

基于计划行为理论和技术接受模型融合模型的全科医生参与分级诊疗意愿调查研究

背景分级诊疗是医改的主要目标之一,2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)提出,2017年基层医疗卫生机构诊疗量占比要超过65.0%,但当年占比为54.2%,且近年来呈总体下降趋势。既往文献多针对需方(患者)开展研究,而作为分级诊疗的供方之一,全科医生参与分级诊疗意愿的调查研究较少。目的本文拟以苏州市为例,对全科医生参与分级诊疗意愿进行调查,对其影响因素进行分析,给出提高全科医生参与分级诊疗意愿的建议,为制定分级诊疗相关政策提供参考。方法于2022年6月,采取多阶段方便抽样方法,选取苏州市4县、6区175个基层医疗卫生机构的1451名全科医生,采用自行编制的调查问卷展开调查。问卷内容包括全科医生的基本情况(人口学特征)调查、全科医生参与分级诊疗意愿调查(此部分问卷基于全科医生参与分级诊疗意愿影响因素拓展模型进行编制,此拓展模型为计划行为理论和技术接收模型的融合模型结合文献检索和访谈收集内容构建而成),根据问卷调查结果,使用结构方程模型检验全科医生参与分级诊疗意愿影响因素拓展模型拟合度,判定模型拟合效果;使用探索性因子分析计算全科医生参与分级诊疗意愿的各影响因素的权重(影响力),构建全科医生参与分级诊疗意愿影响因素影响关系模型。结果参与本次问卷调查的全科医生有1451名,回收有效问卷1302份,有效率89.73%。全科医生参与分级诊疗意愿影响因素拓展模型拟合良好。全科医生参与分级诊疗意愿影响因素影响关系中,参与态度、主观规范和知觉行为控制共同影响全科医生参与分级诊疗的意愿,三者权重分别为:46.22%、9.75%、44.02%;感知收益、感知好用共同解释参与态度,两者权重分别为15.14%、31.08%;可支配资源和预期阻力共同解释知觉行为控制,两者权重分别为27.07%、16.95%。结论全科医生对上级医院医疗服务能力认可程度、转诊手续繁简程度、上级医院医疗资源向全科医生放开程度,对全科医生参与分级诊疗意愿影响较大,建议从行政、组织、个人三个层面,采取加强医联体内人员交流互动、利用信息化手段简化转诊流程与手续、鼓励上级医院向全科医生定向定量放开门诊号源、病房床位等医疗资源的优先预约权限等多种措施,提高全科医生参与分级诊疗意愿。

我国城乡居民基本医疗保险制度运行效率及影响因素研究

目的:研究2020—2021年我国城乡居民基本医疗保险制度的运行效率及影响因素,为提高基本医保运行效率、优化投入产出关系提供参考依据。方法:运用基于非期望产出的超效率SBM模型和Malmquist指数测算我国31个省份居民医保的静态效率、动态效率,并采用Tobit回归分析其影响因素。结果:全国居民医保整体运行效率仍有待改进;中、西部地区运行效率低于东部地区,且差距较大;不同层次和区域的运行效率存在不同的制约因素。动态效率方面,居民医保运行的全要素生产率整体呈上升趋势,主要原因是技术进步的提高。老龄化程度、医疗费用水平和医保监管水平对居民医保运行效率有显著影响。建议:应努力弥合地区差距,促进医保公平发展;合理控制医疗费用水平,加大医保基金监管力度;实施积极老龄化政策。

我国流动人口医疗保险参保状况及影响因素分析

目的 了解我国流动人口医疗保险参保状况、影响因素及地区差异。方法 基于2017年中国流动人口动态监测数据,收集整理流动人口个人特征、流动特征、就业水平三个方面的变量,采用二元logistic回归模型分析我国流动人口参加医疗保险的影响因素。结果 至少参加一种医疗保险的流动人口占比为91.8%,流动人口参加新型农村合作医疗保险的比例最高,达到63.3%;性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、流动范围、流入地区、居留意愿、单位性质、就业身份、家庭人均月收入是流动人口是否参加医疗保险的影响因素(P <0.05)。结论 我国流动人口医疗保险参保率相对较高,流动人口是否参加医疗保险受多个维度因素影响。建议重点加强社会保障体系建设,优化异地就医直接结算机制,关注流动人口医疗服务需求与利用情况,实现流动人口医疗保险全覆盖。

医疗保障行政处罚裁量基准纵议

医保部门成立时间较短,专业行政执法人员不足,查办行政处罚案件数量较少。行政处罚裁量基准的制定执行可以为执法机关提供执法尺度遵循,保证案件处罚裁量合理。医保部门现行32部省级行政处罚裁量基准各有特色,但实案不遵循裁量基准、裁量因素架空裁量阶次、初次违法标准不明确、违法金额统计口径混乱、未体现对社会经济发展状况的考量等问题也普遍存在。本文解析并探索改进完善医疗保障行政处罚裁量基准,以期精准指导办案,有效规范执法行为。

农村居民基本医疗保险参保现状及参保意愿分析——以福建省N市为例

目的:调查N市农村居民参加城乡居民基本医疗保险的现状和参保意愿,分析其影响因素,为提升农村居民参保积极性提供参考及建议。方法:于2022年11-12月对福建省N市583名农村居民进行入户调查。运用描述性分析、卡方检验、Logistic回归进行数据分析。结果:共纳入485份有效样本,参保率为91.75%,参保意愿为80.00%;年龄、医保整体满意度对农村居民参保率和参保意愿产生显著正向影响(P<0.05);医保整体满意度受报销流程、报销金额、对医务人员满意度影响(P<0.05)。结论:农村居民参保意愿偏低,可通过调整个人缴费标准、落实全民参保、优化报销流程、提高门诊报销额度等方法提高农村居民参保意愿;基层医疗机构应加大人才培养力度,提升服务质量。

城乡居民基本医疗保险分档筹资的实施效果分析

本文通过明确分档筹资模式,梳理各地分档筹资政策,分析了分档筹资对居民医保参保负担及基金可持续性的影响。研究发现:按待遇分档未减轻参保负担,按年龄分档一定程度减轻了参保负担,分档筹资对促进医保基金收支平衡的效果有限,对分档筹资模式认知不清、分档筹资与中央政策衔接不畅、分档筹资功能定位模糊错位是影响分档筹资实施效果的主要原因,据此提出明确分档筹资概念及作用、做好分档筹资与其他政策措施配套衔接、因地制宜发挥不同分档筹资模式作用的政策建议。