重症急性胰腺炎的手术治疗探讨

目的 探讨重症急性胰腺炎的手术治疗和非手术疗法转手术治疗的指征和时机。方法 回顾性分析 1996年 1月至 1999年 12月收治的重症急性胰腺炎 2 13例。结果 重症胆源性胰腺炎手术治疗 5 2例 ,治愈率为 92 %。死亡病例平均生存 3 1d ,主要死亡原因是多器官功能衰竭(MODS)和胰腺坏死感染 ;非手术治疗 4 3例 ,治愈率为 88%。死亡病例平均生存 3d ,主要死亡原因为中毒性休克、严重感染和MODS。重症非胆源性胰腺炎手术治疗 65例 ,治愈率为 75 %。死亡病例平均生存 5 6d ,死亡原因有MODS、感染、消化道瘘和腹腔内出血 ;非手术治疗 5 6例 ,治愈率 89%。死亡病例平均生存 8d。早期死亡的原因有休克、肾功能衰竭和呼吸衰竭等 ,后期死亡的原因主要是感染。结论 ( 1)胆源性胰腺炎有胆道梗阻者应行急诊手术 ,出现坏死感染也需手术治疗 ;( 2 )非胆源性胰腺炎宜先采用非手术治疗。出现坏死感染者需要手术治疗 ,对病情迅速恶化者也应及时手术引流 ;( 3 )胰腺的包裹坏死液化感染需要手术治疗。

第一跖骨籽骨系统与外翻

目的探讨第一跖骨籽骨系统在?外翻发病机制中的作用。方法对245足正常足和141足?外翻足籽骨的绝对位置和相对位置以胫侧籽骨位置(tibialsesamoidposition,TSP)来表示进行测量,并与?外翻角(halluxvalgusangle,HVA)、跖间角(intermetatarsalangle,IMA)、跖趾关节半脱位进行统计学分析。结果正常足与?外翻足籽骨的绝对位置无差异,TSP与HVA、IMA呈明显的相关关系。245足正常足TSP的正常值范围为TSP≤3。92足?外翻足行手术治疗,其中19足行改良McBride手术,24足行跖骨头颈部截骨术,29足行跖骨基底截骨术,20足行Keller手术。因为Keller手术并不能矫正TSP,故共随访72足?外翻足,随访时间1～6年,平均4年。术后HVA为5°～10°,平均7°;IMA为5°～9°,平均7°;TSP均为3或4。根据孙俊英等提出的疗效评价标准,优60足83%,良8足11%,差4足6%,优良率为94%。结论TSP应该作为常规术后疗效评价及手术方式选择的重要依据。对于TSP位置异常者,应首选骨性手术,以恢复正常的跖骨籽骨系统。

胰腺导管内乳头状黏液瘤临床特征与手术指征及恶性危险因素分析

目的探讨胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）亚型临床特征和手术指征，分析影响胰腺IPMN患者肿瘤恶性的危险因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年1月至2016年12月北京大学第一医院收治的77例胰腺IPMN患者的临床病理资料。77例胰腺IPMN患者术前影像学检查肿瘤分型：主胰管型46例，分支胰管型12例，混合型19例。手术指征依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的《胰腺囊性疾病诊治指南（2015版）》。根据肿瘤部位和累及范围选择手术方式。恶性胰腺IPMN患者术后经评估患者耐受性及基线特征，采用替吉奥和（或）吉西他滨化疗4-6个周期。观察指标：（1）主胰管型及混合型胰腺IPMN与分支胰管型胰腺IPMN患者的临床特征比较。（2）手术及术后情况。（3）术后病理学检查情况及胰腺IPMN患者肿瘤恶性危险因素分析。（4）评价仙台共识和福冈共识诊断恶性胰腺IPMN的准确性。（5）随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解恶性胰腺IPMN患者术后辅助治疗情况、所有患者术后生存及恶性胰腺IPMN患者术后肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2016年12月。正态分布的计量资料以面±s或平均数（范围）表示，两者间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料比较和单因素分析采用疋。检验。多因素分析采用Logistic回归模型。采用Kaplan—Meier法绘制生存曲线和计算生存率，生存情况比较采用Log—rank检验。结果（1）主胰管型及混合型胰腺IPMN与分支胰管型胰腺IPMN患者的临床特征比较：主胰管型及混合型胰腺IPMN患者有临床表现、黄疸、合并糖尿病、CA19—9升高分别为55、20、43、28例，分支胰管型胰腺IPMN患者分别为6、0、3、1例，两者上述指标比较，差异均有统计学意义（χ2=5．421，3．516，5．525，3．834，P〈0．05）。（2）手术及术后情况：77例患者均顺利完成手术，其中行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除术45例，保留十二指肠的胰头切除术3例，胰体尾切除术23例，胰体尾联合脾脏及胃部分切除术2例（肿瘤累及胃大弯），胰腺节段性切除术2例，全胰腺切除术2例。77例患者术后发生手术相关并发症26例次，其中胰瘘13例次，胃排空障碍9例次，切口感染2例次，腹腔出血2例次，均经保守治疗后痊愈。无围术期死亡患者。77例患者术后平均住院时间为16d（6～68d）。（3）术后病理学检查情况及胰腺IPMN恶性危险因素分析：①术后病理学检查情况：77例胰腺IPMN患者手术切缘均无肿瘤残留，其中良性47例（腺瘤29例、中至重度非典型性增生18例，均无淋巴结受累）；恶性30例（均为浸润性癌，淋巴结转移阴性17例、阳性13例）。②胰腺IPMN患者肿瘤恶性危险因素分析：单因素分析结果显示：年龄、黄疸、CEA升高、CA19—9升高、肿瘤直径、影像学检查肿瘤分型是影响胰腺IPMN患者肿瘤恶性的相关因素（χ2=6．531，14．755，10．243，12．062，6．416，6．143，P〈0．05）。多因素分析结果显示：黄疸、CEA升高、CA19—9升高、肿瘤直径≥3．0cm、影像学检查肿瘤分型为主胰管型是影响胰腺IPMN患者肿瘤恶性的独立危险因素（0R=9．656．42．853，23．243，34．387，69．883，95％可信区间：1．392～66．968，2．088—879．674，2．991～180．628．3．313．356．878，1．247～3915．467，P〈0．05）。（4）评价仙台共识和福冈共识诊断恶性胰腺IPMN的准确性：采用仙台共识标准诊断恶性胰腺IPMN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100．0％（30／30）、14．9％（7／47）、42．9％（30／70）、100．0％（7／7），采用福冈共识标准上述指标分别为86．7％（26／30）、48．9％（23／47）、52．0％（26／50）、85．2％（23／27），两者灵敏度比较，差异无统计学意义（χ2=2．250，P〉0．05）；两者特异度比较。差异有统计学意义（χ2=12．500，P〈0．05）。（5）随访和生存情况：77例患者中，70例获得术后随访，其中良性胰腺IPMN患者42例，恶性胰腺IPMN患者28例。70例患者随访时间为6．0～94．0个月，中位随访时间为35．0个月。恶性胰腺IPMN患者术后均行辅助治疗。47例良性胰腺IPMN患者术后1、3、5年总体生存率分别为100．0％、96．2％、96．2％，1例患者死于心肌梗死；30例恶性胰腺IPMN患者术后1、3、5年总体生存率分别为96．6％、81．8％、38．6％，11例死于肿瘤复发或转移，中位复发或转移时间为20．5个月（6．0～61．6个月）。30例恶性胰腺IPMN患者中，17例淋巴结转移阴性患者术后1、3、5年总体生存率分别为100．O％、100．0％、60．0％，13例淋巴结转移阳性患者术后1、3、5年总体生存率分别为91．7％、57．1％、0。良性和恶性胰腺IPMN患者术后总体生存情况比较，差异有统计学意义（χ2=12．530，P〈0．05）；淋巴结转移阴性和阳性的恶性胰腺IPMN患者术后总体生存情况比较，差异有统计学意义（χ2=16．977，P〈0．05）。结论主胰管型及混合型胰腺IPMN更易合并糖尿病、黄疸、CA19-9升高，且恶性率较高，对合并恶性高危因素者建议行手术治疗。黄疸、CEA升高、CA19-9升高、肿瘤直径≥3．0cm、影像学检查肿瘤分型为主胰管型是影响胰腺IPMN患者肿瘤恶性的独立危险因素。

儿童肝移植

1963年，ThomasStarzl对一例3岁的胆道闭锁患儿施行了人类临床肝移植的第1次尝试。经过近半个世纪的发展，儿童肝移植在手术技巧、麻醉管理、

进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结清扫技巧

淋巴结清扫是胃癌手术的关键，直接影响胃癌患者的预后。然而关于扩大淋巴结清扫的问题，目前仍然存在较多争议。对进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结阴性患者的预防性清扫，其改善预后的作用基本被否定.

玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤

目的探讨玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤的手术方法。方法2006年9月至2007年9月83例复杂性眼外伤，进行玻璃体视网膜联合手术。对合并白内障影响后段手术操作者，先行晶状体切除术或晶状体超声粉碎术；合并眼内异物者，用异物镊摘出之；合并前部增生性玻璃体视网膜病变者，行周边部视网膜切开，并取出视网膜下增生膜或增生条索，同时行巩膜环扎术。最后根据视网膜情况行长效气体或硅油等充填玻璃体腔；无晶状体眼则视视力恢复情况行二期人工晶状体植入术。术后随访12—24个月，观察视网膜复位及视力恢复情况。结果视网膜完全复位77眼，视网膜部分复位、硅油维持跟3跟，低眼压、硅油维持眼2眼，眼球萎缩者1眼。术后视力提高者68眼，不变13眼，下降2眼。其中矫正视力0．5以上者22眼，0．1～0．4者37眼，最佳矫正视力为1．0。结论玻璃体视网膜联合手术是治疗复杂性眼外伤的理想方法，可有效保留伤眼，挽救、改善患眼的视功能。

术中胸膜腔冲洗液细胞学及CEA检测对NSCLC胸膜腔微转移预测价值分析

目的:探讨术中胸膜腔冲洗液细胞学及癌胚抗原(CEA)联合检测对非小细胞肺癌(NSCLC)胸膜腔微转移的预测价值。方法:对50例肺癌患者进行术中胸膜腔冲洗,检测冲洗液中游离的肿瘤细胞,同时采用电化学免疫发光技术检测冲洗液中CEA的水平。40例肺良性疾病者作为对照。结果:40例肺良性疾病者胸膜腔冲洗液细胞学全部阴性,冲洗液中CEA的浓度均<0.3ng/mL。肺癌组5例(10.0%)患者胸膜腔冲洗液细胞学阳性,冲洗液中CEA水平反而正常。45例胸膜腔冲洗液细胞学阴性的患者中有27例(54.0%)患者胸膜腔冲洗液CEA水平升高。冲洗液CEA水平与患者的病理分期(P=0.019)、淋巴结分期(P<0.01)、T分期(P=0.003)、冲洗液细胞学(P=0.037)及血清CEA水平(P=0.002)密切相关;与患者的年龄、性别及病理组织类型无明显相关性,P>0.05。胸膜腔灌洗液中细胞学及CEA水平对预测NSCLC胸膜腔微转移的敏感性分别为10.0%(5/50)和54.0%(27/50)。两者联合检测的敏感性为64.0%(32/50),显著高于单项检测,P<0.01。结论:采用冲洗液CEA水平预测NSCLC胸膜腔微转移比细胞学检测更有意义,联合检测可以提高NSCLC胸膜腔微转移的阳性率。