2022~2023年神经重症进展与展望

在神经重症重点病种的临床诊疗方面,延长时间窗的取栓试验以及新的溶栓药物和溶栓方案的出现给缺血性卒中患者带来更大希望,微创血肿清除以及目标导向的集束化方案在治疗脑出血方面显示出令人惊喜的临床获益,重型颅脑损伤患者的去骨瓣治疗也涌现出高质量证据。在神经重症患者的重症管理方面,神经功能多模态监测、气道管理和呼吸治疗、抗癫痫管理方面也出现了一些高质量研究。在2022~2023年,动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南和自发性脑出血指南进行了更新,神经重症患者镇痛镇静治疗和营养治疗也推出了中国专家共识。总体而言,神经重症领域取得可喜进展,但未来仍需更多高质量大样本的研究来加以完善,以指导精准化、个性化治疗。

参麦注射液治疗tSAH后脑血管痉挛的临床研究及其对ET-1的影响

目的探讨参麦注射液对外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)后脑血管痉挛(CVS)的治疗效果及其对血浆和脑脊液内皮素-1(ET-1)的影响。方法将合并tSAH的颅脑损伤患者63例按随机数字表法分为参麦组(33例)和对照组(30例)。参麦组在常规治疗基础上加用参麦注射液,对照组采用常规治疗。用放射免疫分析法分别测定血浆和脑脊液ET-1浓度,经颅多普勒超声连续检测伤后大脑中动脉血流速度(Vm)变化并评价CVS程度,记录6个月后GOS昏迷预后评分。结果参麦组患者血浆和脑脊液ET-1值在1周后较对照组显著降低(P<0.01);Vm在6天后较对照组显著降低(P<0.01);轻度CVS检出率显著低于对照组(P<0.05)。结论参麦注射液可通过降低ET-1水平改善tSAH患者CVS状态,但不能改善患者最终预后。

纳美芬与尼莫地平治疗儿童急性外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效比较

目的比较纳美芬与尼莫地平治疗儿童急性外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床效果。方法选择2018年2月至2022年2月无锡市儿童医院收治的65例儿童急性外伤性蛛网膜下腔出血患儿为研究对象,按随机数字表法将患儿分为纳美芬组(n=33)和尼莫地平组(n=32)。所有患儿急诊入院后给予脱水、止血、保持呼吸道通畅、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡及全身营养支持治疗等常规对症治疗。纳美芬组患儿在上述常规对症治疗的基础上给予盐酸纳美芬注射液0.05~0.10 mg,静脉推注,每日2次,连续治疗10 d。尼莫地平组患儿在上述常规对症治疗的基础上给予尼莫地平注射液15μg·kg^(-1)·h^(-1),持续静脉泵注24 h,连续治疗10 d。比较2组患儿在治疗前及治疗第3、7、10天格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、Lindegaard指数和颅内压。结果纳美芬组和尼莫地平组患儿GCS评分随着治疗时间延长均呈逐渐上升趋势(F=213.219、59.526,P<0.001)。治疗前,2组患儿GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第3、7、10天,纳美芬组患儿的GCS评分显著高于尼莫地平组(P<0.05)。纳美芬组和尼莫地平组患儿Lindegaard指数随着治疗时间延长呈逐渐下降趋势(F=802.972、914.436,P<0.001)。治疗前及治疗第3、10天,纳美芬组与尼莫地平组患儿的Lindegaard指数比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第7天,尼莫地平组患儿的Lindegaard指数显著低于纳美芬组(P<0.05)。纳美芬组和尼莫地平组患儿颅内压值随着治疗时间延长呈逐渐下降趋势(F=2570.042、828.963,P<0.001);治疗前,2组患儿颅内压值比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第3、7、10天,纳美芬组患儿颅内压值显著低于尼莫地平组(P<0.05)。结论纳美芬和尼莫地平均能显著预防和减少急性外伤性蛛网膜下腔出血患儿脑血管痉挛的发生,盐酸纳美芬的促醒和降低颅内压作用强于尼莫地平。

创伤性硬膜下假性动脉瘤的临床特点及治疗选择(附6例报道)

目的 探讨创伤性硬膜下假性动脉瘤(TS-PSAN)的治疗方法选择及疗效。方法 回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院神经外科2016年1月—2021年12月收治的6例TS-PSAN患者的临床治疗。所有患者均通过头颅DSA明确诊断,4例行血管内治疗,其中2例闭塞载瘤动脉,2例双支架联合弹簧圈栓塞;1例患者行颅内外血管搭桥手术;1例保守治疗。术后随访8个月~6年。结果 6例TS-PSAN外伤后均有蛛网膜下腔出血,5例首次CTA或DSA检查明确动脉瘤诊断,1例伤后第1次CTA阴性,因眼球充血肿胀,42 d后行CTA检查明确颅内巨大动脉瘤伴颈内动脉海绵窦瘘。6例患者动脉瘤均治愈,4例获得CTA随访,2例获得DSA随访,术后6个月随访时改良Rankin量表评分0分2例,1分1例,2分3例。随访(33.95±13.86)个月内均无复发。结论 应根据动脉瘤位置及形态,结合患者颅脑损伤的治疗策略选择最佳治疗方案,血管内治疗首选血管重建;代偿良好者或较末梢且不影响功能者,闭塞载瘤动脉是安全的;开颅手术同样是一项重要治疗方法。

尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血疗效的系统评价

目的：系统评价尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）的有效性。方法检索PubMed、Cochrane Library、中国期刊网全文数据库（CNKI）、维普（VIP）及万方数据库，检索时间从建库至2013年3月，收集尼莫地平治疗tSAH的随机对照试验（RCT）。由2名研究者严格按照纳入、排除标准筛选文献，提取资料，评价质量并用 RevMan5．1软件对数据进行 Meta分析。结果最终纳入12个研究，合计1184例tSAH患者。Meta分析结果显示：尼莫地平在以下方面优于常规治疗，且差异有统计学意义（P＜0．05）：病死率（OR＝0．47，95％CI：0．32～0．69），不良预后发生率（OR＝0．44，95％CI：0．32～0．59），脑血管痉挛发生率（OR＝0．46，95％CI：0．28～0．78），脑梗死发生率（OR＝0．33，95％CI：0．21～0．52），脑积水发生率（OR＝0．36，95％CI：0．19～0．67）；而再出血发生率差异无统计学意义（OR＝0．68，95％CI：0．20～2．32，P＜0．05）。结论尼莫地平可以降低 tSAH 患者的病死率、不良预后发生率，减少并发症的发生，对患者再出血率和颅内压的变化无明显影响。

脑脊液置换术联合鞘内注射治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床研究

目的观察早期不等量脑脊液置换术联合尿激酶及地塞米松鞘内注射治疗创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)的临床疗效及安全性。方法将76例诊断明确的tSAH患者分为治疗组39例,对照组37例。治疗组行腰椎穿刺不等量脑脊液置换联合鞘内注射尿激酶及地塞米松,置换总量每次35～50mL;对照组行常规腰椎穿刺测压及脑脊液常规生化检查,未行脑脊液置换。观察指标:主要临床症状、体征恢复情况,脑脊液血红蛋白(Hb)清除时间,颅内压恢复时间,并发症发生率,治疗效果评价及平均住院时间等。结果治疗组主要临床症状及体征恢复时间明显快于对照组(P<0.01),脑脊液Hb清除时间及颅内压恢复时间明显快于对照组(P<0.01)。治疗组并发脑血管痉挛(7.69%)、脑积水(12.8%)发生率较对照组(分别为32.43%、37.84%)明显降低(P<0.01)。再出血发生率两组无明显差异;治疗组总有效率(92.31%)较对照组(70.27%)明显提高;治疗组平均住院时间(8.56d)较对照组(15.38d)明显缩短(P<0.01)。结论早期不等量脑脊液置换加小剂量尿激酶及地塞米松鞘内注射治疗tSAH安全、有效,能较快改善临床症状,并能有效预防脑血管痉挛及脑积水等并发症的发生,缩短住院时间,减低致残率。

早期腰大池脑脊液外引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床观察

目的探讨早期腰大池脑脊液持续外引流对外伤性蛛网膜下腔出血的治疗效果。方法本组患者195例,利用随机数字表随机分为两组,奇数组为治疗组(110例),早期行腰大池脑脊液持续外引流;偶数组为对照组(85例),采用每天腰穿术放脑脊液,通过比较两组临床症状、后遗症及预后来评定疗效。结果统计学结果显示治疗组每日脑脊液引流量显著大于对照组,而脑脊液压力恢复正常时间、脑脊液转清时间、患者意识障碍及头痛持续时间均显著短于对照组。两组近期并发症(颅内感染、硬膜下积液)比较差异无统计学意义,而远期并发症(继发脑积水、癫痫)对照组显著多于治疗组。GOS预后评分治疗组显著优于对照组。结论早期腰大池持续外引流能够尽快缓解临床症状,有效降低脑积水、癫痫等严重并发症的发生率,显著改善预后,是外伤性蛛网膜下腔出血有效的治疗措施。

创伤性蛛网膜下腔出血后脑积水的发生及危险因素分析

目的探讨创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)后脑积水的发生率及其发生的临床危险因素。方法回顾性分析301例创伤性SAH病人的临床资料,记录病人GCS评分、年龄、性别、去骨瓣减压术、SAH特征等因素,Logistic回归分析创伤性SAH后发生脑积水的独立危险因素。结果随访2个月,发生脑积水36例(11.96%)。Logistic回归分析表明:年龄、脑室内出血、SAH厚度和SAH分布是创伤性SAH后出现脑积水的独立危险预测因素;而性别、入院GCS评分、SAH部位、去骨瓣减压术与创伤性SAH后并发脑积水无明显关系。结论脑积水是创伤性SAH后的常见并发症,高龄、脑室出血、SAH严重程度是创伤性SAH后发生脑积水的高危因素。

类似于急性硬脑膜下血肿的蛛网膜下腔出血

目的探讨头颅CT颅骨缘下“新月形”高密度影的特征性改变,提高对类似于急性硬脑膜下血肿(ASDH)的蛛网膜下腔出血的认识。方法从临床表现、CT影像、治疗方法及效果、预后等方面对28例类似于ASDH的外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)患者进行了回顾性分析。结果28例tSAH均表现为骨缘下“新月形”高密度影,手术5例,3例治愈;非手术治疗23例,20例治愈。结论tSAH可表现为类似于ASDH的骨缘下“新月形”高密度影,非手术治疗有较好的效果。

尼莫地平对创伤性蛛网膜下腔出血预后的影响

目的研究尼莫地平在创伤性蛛网膜下腔出血的应用,及其对预后的影响。方法回顾性分析138急性颅脑损伤合并有蛛网膜下腔出血的患者,随机分为尼莫地平治疗组70例和对照组68例,观察两组脑梗死、脑积水发生情况,随访3个月进行预后判断并进行统计学分析。结果尼莫地平治疗组脑梗死、脑积水发生率明显低于对照组(P<0.05),预后较对照组好。结论在合并蛛网膜下腔出血的颅脑损伤病例,早期使用尼莫地平可降低蛛网膜下腔出血所致的脑梗死、脑积水等并发症,改善预后。

临床护理路径在创伤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流患者中的应用

目的探讨在创伤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流患者中实施临床护理路径的可行性及效果。方法选择2010年10月~2014年10月创伤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流的患者120例,随机分为观察组(60例)和对照组(60例)。观察组采用临床护理路径方法,对照组采用传统护理方法。比较两组患者并发症发生情况、健康教育有效率及护理满意度。结果观察组并发症发生率为8.3%,对照组并发症发生率为28.3%,两组比较差异有统计学意义(x^2=8.015,P<0.05);观察组健康教育有效率为91.7%,对照组健康教育有效率为68.3%,两组比较差异有统计学意义(x^2=10.208,P<0.05);观察组护理满意率为93.3%,对照组护理满意率为75.0%,两组比较差异有统计学意义(x^2=7.566,P<0.05)。结论临床护理路径有助于减少创伤性蛛网膜下腔出血腰大池持续引流患者的并发症发生率,增强患者对健康知识掌握情况及提高患者对护理的满意度。

尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究

目的:评价创伤性蛛网膜下腔出血早期应用防治脑血管痉挛药物尼莫地平治疗的临床效果。方法:将92例创伤性蛛网膜下腔出血患者随机分为对照组和治疗组,每组46例。对照组采用脱水降颅内压、营养神经等治疗;治疗组在对照组基础上于入院后立即给予尼莫地平注射液静脉泵入,疗程14d后改为尼莫地平片口服,疗程7d;开颅手术患者于术中以尼莫地平稀释液灌洗手术野。记录伤后格拉斯哥昏迷评分(GCS)变化,监测颅内压,应用经颅多普勒(TCD)检测伤侧大脑中动脉(MCA)收缩峰流速(Vp)变化,伤后3个月随访记录格拉斯哥预后评分(GOS)。结果:治疗组脑血管痉挛(CVS)发生率(15.22%)低于对照组(43.48%),差异有统计学意义(χ2=8.859,P<0.05),2组不同时间的Vp值、GCS和颅内压差异有统计学意义(P<0.05),3个月后治疗组预后不良率(30.43%)低于对照组(54.35%),差异有统计学意义(χ2=5.386,P<0.05)。结论:在颅脑创伤早期使用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血可以减少CVS的发生。

早期持续腰大池引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床应用

目的探讨早期持续腰大池外引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床应用。方法对120例创伤性蛛网膜下腔出血的患者随机分为两组,治疗组60例,行腰大池脑脊液持续引流,对照组60例,予以腰椎穿刺释放血性脑脊液;对两组治疗方法的疗效及预后进行对比分析。结果治疗组脑脊液廓清时间短、临床症状缓解快、总体并发症发生率低,治疗组疗效及预后显著优于对照组(P<0.05)。结论创伤性蛛网膜下腔出血早期行腰大池持续外引流能及时清除蛛网膜下腔积血,缓解临床症状,改善预后。

腰池持续引流与腰穿释放脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效评价

目的系统评价比较腰池持续引流(LCD)与腰穿释放脑脊液(LP)治疗外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)的疗效与安全性。方法计算机及手工检索相关文献,纳入比较LCD与LP治疗tSAH的随机对照试验进行系统评价。结果共纳入16个研究进行分析,合计1488例tSAH患者。Meta分析显示,LCD组远期疗效明显高于LP组[RR=1.38,95%CI(1.22,1.56)];LCD组治疗及随访期末脑积水发生率[RR=0.29,95%CI(0.19,0.45)]、死亡率[RR=0.33,95%CI(0.20,0.54)]明显低于LP组,但颅内感染率明显高于LP组[RR=9.77,95%CI(1.27,74.93)]。结论腰池持续引流治疗tSAH疗效优于腰穿释放脑脊液,且操作简便,值得推广运用,但发生颅内感染风险明显增高,临床应用中应作相应防范。同时因存在纳入研究总体质量不高等易致偏倚的因素,影响论证真实性,期待更多高质量的多中心临床随机对照试验进一步验证。

尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效观察

目的:观察尼莫地平对治疗外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)后脑血管痉挛的疗效。方法:80例tSAH患者随机分为对照组和尼莫地平组各40例。均进行常规降颅压、止血、营养神经等治疗,尼莫地平组在常规治疗基础上加用尼莫地平1 mg/h微量泵入,2周后改为尼莫地平片剂30 mg,每天3次持续使用12～24周。并于治疗后24 h和72 h、7 d和14 d应用经颅多普勒观察伤后大脑中动脉血流动力学变化及3个月后哥拉斯哥昏迷预后评分。结果:尼莫地平组脑血管痉挛程度及预后与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。结论:尼莫地平对tSAH后脑血管痉挛的防治效果明显,并改善患者预后。

腰大池持续引流治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床分析

目的探讨腰大池持续引流对创伤性蛛网膜下腔出血(t SAH)患者局部脑代谢、认知功能障碍及临床预后的影响。方法 57例t SAH患者随机分为两组,(1)常规治疗组:28例,给予常规治疗;(2)腰大池引流组:29例,自伤后第3 d起在常规治疗的基础上给予腰大池持续引流处理。另设10例交通事故外伤患者(头颅CT检查未见脑挫裂伤及脑出血)为对照组。3组患者分别于伤后第10 d和治疗后3个月门诊随访时行磁共振波谱(MRS)检查、临床痴呆量表(CDR)评分,且常规治疗组和腰大池引流组患者于治疗后3个月门诊随访时行格拉斯哥预后量表(GOS)评分。结果伤后第10 d,与常规治疗组比较腰大池引流组的MRS NAA/Cr、NAA/Cho增高,Cho/Cr降低,差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后3个月,与常规治疗组比较腰大池引流组的CDR评分减低,GOS评分高,差异有统计学意义(均P<0.05)。结论腰大池持续引流能改善t SAH患者的局部脑组织代谢及认知功能,改善患者的预后。

创伤性蛛网膜下腔出血并发脑积水危险因素分析

目的探讨创伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)后脑积水发生的相关危险因素。方法回顾性分析301例tSAH患者,利用Logistic回归分析分别探讨性别、年龄、是否伴有其他脑损害、开颅去骨瓣减压术以及tSAH的部位、范围、厚度等对创伤性脑积水发生的影响。结果301例tSAH患者36例(11.96%)发生脑积水,Logistic回归显示脑积水的发生与患者年龄、伴有其他脑外伤、tSAH范围、tSAH厚度等因素有关,OR值分别为0.415,1.712,2.968,3.875,而与性别、tSAH的部位及开颅去骨瓣减压术无关。结论该结果有助于分析和预见不同患者tSAH性脑积水发生的危险性,提示对高危患者应采取更加积极的治疗手段,从而减少tSAH性脑积水的发生。

尼莫地平不同给药途径治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效评价

目的 评价外伤性蛛网膜下腔出血（t-SAH）或鼻饲早期通过不同给药途径应用尼莫地平治疗的效果.方法 将80例t-SAH患者随机分为4组,即对照组、口服或鼻饲给药组、静脉给药组、术野灌洗＋静脉给药组,每组20例.动态观察伤后格拉斯哥昏迷评分（GCS）变化,监测颅内压,应用经颅多普勒检测伤侧大脑中动脉（MCA）收缩峰流速（Vp）变化,伤后3个月随访记录格拉斯哥预后评分（GOS）.结果 术野灌洗＋静脉给药组脑血管痉挛发生率和3个月后预后不良率[分别为25.0％ （5/20）比70.0％ （14/20）、55.0％ （11/20）、35.0％ （7/20）和30.0％ （6/20）比50.0％（10/20）、40.0％ （8/20）、35.0％ （7/20）]明显低于对照组、口服或鼻饲给药组、静脉给药组,差异均有统计学意义（均P＜0.05）.术野灌洗＋静脉给药组、静脉给药、口服或鼻饲给药组、对照组患者手术后1周、2周、3周Vp均较手术前低（均P＜0.05）；4组患者术后1周内颅内压变化均随水肿高峰期的变化呈现先升高后下降的趋势；术后4组患者GCS变化均呈上升趋势,手术后第21天,4组患者GCS评分均较手术后第1天明显升高,差异有统计学意义（均P＜0.05）.术野灌洗＋静脉给药组预后不良患者比例明显低于对照组和口服或鼻饲给药组[30.0％（6/20）比50.0％ （10/20）、40.0％ （8/20）,P＜0.05].结论 在颅脑创伤早期采用静脉给药联合术野灌洗的方式使用尼莫地平治疗t-SAH可以减少脑血管痉挛的发生.

外伤性蛛网膜下腔出血对重型颅脑损伤患者Marshall CT分级预后的影响

目的研究外伤性蛛网膜下腔出血是否影响颅脑损伤患者MarshallCT分级的预后。方法收集本院2008年2月至2008年12月间共66例重型颅脑损伤患者,按照MarshallCT分级分为弥漫性损伤组和局灶性损伤组,分析外伤性蛛网膜下腔出血的发生率及对其预后的影响。结果 66例重型颅脑损伤的患者中,合并外伤性蛛网膜下腔出血的发生率高达77.27%,并且预后较差。根据MarshallCT分级,弥漫性损伤组中,伤后6个月GOS评分合并蛛网膜下腔出血者平均为3.00,不合并者为4.25;局灶性损伤组中,伤后6个月GOS评分合并蛛网膜下腔出血者平均为1.91,不合并者为3.00,两者有统计学差异(P<0.05)。结论外伤性蛛网膜下腔出血在重型颅脑损伤患者中极为常见,并且影响MarshallCT分级的预后。

单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医学临床鉴定时机

目的探讨单纯外伤性蛛网膜下腔出血(simple traumatic subarachnoid hemorrhage,STSAH)的鉴定时机和鉴定注意事项。方法对四平市公安局司法鉴定中心2014—2016年受理的51例临床诊断为STSAH的法医临床学鉴定资料(如性别、年龄、出血部位、损伤方式、治疗转归等)进行统计。结果 51例STSAH的中46例经治疗后,随着时间的延长,CT呈现规律性变化(出血部位的高密度影逐渐变窄),临床症状逐渐消失,在临床鉴定中给予认定;另5例STSAH在伤后14天后多次复查颅脑CT均无明显变化,在法医临床学鉴定中未给予认定。结论 STSAH早期评定其损伤程度需慎重,应随访CT片防止出现假阳性。