心肌梗死后左室室壁瘤的外科治疗

目的评价冠心病左室室壁瘤(LVA)术后近期及中期疗效。方法总结21例左心室室壁瘤手术者的临床资料。术前左心室舒张末内径(72±14.5)mm,左心室射血分数0.33±0.12。冠状动脉单支病变6例,双支病变3例,3支病变12例。合并中度二尖瓣反流7例,二尖瓣及主动脉瓣中重度反流1例;合并梗死后室间隔破裂1例。术前心功能Ⅲ级15例,Ⅳ级6例。常规浅低温体外循环(32～34℃)。行冠状动脉旁路移植术(CABG)及室壁瘤切除术。结果LVA位于心尖部15例,前壁4例,后壁2例,有附壁血栓3例。LVA切除加二尖瓣及主动脉瓣置换1例,同时行CABG20例,梗死部隔离并行CABG1例。全组无住院及术后随访死亡者。手术前后相比,左心室收缩末容量指数(69±18,42±16)、舒张末容量指数(118±51,79±2)、射血分数(0.33±0.12,0.49±0.10)及心功能分级(3.1±0.9,1.6±0.5)均有明显改善。结论冠心病室壁瘤切除术后疗效满意,同时再血管化,适宜的左室重建以及有效的心肌保护。

双极射频消融治疗室壁瘤相关性室性心律失常对心率变异性的影响

目的探讨双极射频消融治疗室壁瘤相关性室性心律失常对心率变异性的影响。方法选取2009年9月至2014年12月首都医科大学附属北京安贞医院心外六病房共14例接受不停跳冠状动脉旁路移植术和室壁瘤成形术联合双极射频消融的患者，比较手术前后患者心率变异性。结果患者手术前与手术后相邻正常心率周期相差值〉50ms的个数所占的百分比、相邻正常心率周期相差值均方的平方根、24h内全部正常心率周期计算的标准差、每5分钟平均RR间期计算的标准差比较[2．5％（1．0％，6．0％）比3．O％（2．0％，5．0％）、63．0（40．0，93．0）ms比58．5（29．0，87．0）ms、43．0（35．0，63．0）ms比48．0（35．0，65．0）ms、98．5（91．0，125．0）ms比100．0（92．0，126．0）ms]（均P〉0．05）。结论双极射频消融治疗室壁瘤相关性室性心律失常的方法在术后早期对心率变异性无明显影响，其机制及远期影响尚待进一步研究。

药物建立大鼠室壁瘤模型及心功能与结构变化的评价

目的探讨异丙肾上腺素建立大鼠室壁瘤模型的可行性及评价室壁瘤动物心功能与结构的变化。方法100只SD大鼠于腹股沟皮下注射异丙肾上腺素,250mg/kg,连续2d,饲养4周。结果79只成活的大鼠有49只发生室壁瘤,模型成功率为61.0%。血流动力学检测示室壁瘤大鼠左室压力最大上升速率(+dp/dt)下降和左室压力最大下降速率(-dp/dt)增加,P<0.001。超声检查示:注射药物后4周大鼠左室收缩和舒张末期内径(LVESD、LVEDD)增大,收缩和舒张末期容积(LVESV、LVEDV)变大,收缩功能(EF、FS%)降低,P<0.001;与无室壁瘤组相比,室壁瘤大鼠的LVESD和LVESV增大,EF和FS%降低,两者差异有统计学意义,P<0.05。注射药物前和注射药物后24h,血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CKMB)的浓度和血清肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)的浓度明显升高,P<0.001。结论应用异丙肾上腺素建立大鼠室壁瘤模型是较为方便、可行的方法。

非体外及体外循环下左心室运动异常型室壁瘤切除术的临床疗效比较

目的比较非体外循环(off-pump)室壁瘤折叠术与体外循环(CPB)室壁瘤线形切除术治疗左心室运动异常型室壁瘤的临床疗效,以提高室壁瘤的治疗效果。方法2003年9月至2007年9月,手术治疗32例左心室前壁或心尖部运动异常型室壁瘤患者,其中男23例,女9例;年龄46～70岁,平均年龄63岁。根据手术中是否采用CPB,将32例患者分为两组,off-pump组(n=17):室壁瘤范围占左心室的25%～37%,在off-pump下行室壁瘤折叠术;常规体外循环(on-pump)组(n=15):室壁瘤范围占左心室的27%～40%,在常规CPB下行室壁瘤线形切除术。两组均同期行冠状动脉旁路移植术。术后采用超声心动图测定左心室容积及收缩功能等指标,并进行比较,以评价临床效果。结果两组均无手术死亡。off-pump组无围术期并发症,术后心功能分级(NYHA)较术前有明显改善(1.0±0.8级vs.2.9±0.3级,P=0.001),左心室射血分数(LVEF)明显提高(41.0%±4.5%vs.36.4%±4.8%,P=0.035),左心室收缩期末容积指数(LVESVI)明显减小(52.6±27.7ml/m2vs.79.7±21.4ml/m2,P=0.003)。随访17例,随访时间12～53个月,平均随访29个月,随访期间无死亡。1例患者术后1年因二尖瓣重度反流再次手术治疗,1例患者于术后3年发生充血性心力衰竭,LVEF31%,仍在观察中;其余患者临床效果良好。on-pump组围术期发生并发症3例(神经系统并发症2例、呼吸功能不全1例),术后心功能分级较术前有明显改善(1.0±0.6级vs.3.1±0.9级,P=0.001),LVEF较术前明显提高(42.3%±3.2%vs.35.6%±6.5%,P=0.023),LVESVI较术前明显减小(49.3±22.6ml/m2vs.81.3±25.0ml/m2,P=0.003)。随访15例,随访时间12～60个月,平均随访35个月,随访期间无死亡,临床效果良好。两组间临床指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论在off-pump下行室壁瘤折叠术治疗左心室运动异常型室壁瘤,可有效地减少左心室容积,提高左心室收缩功能,围术期并发症少,是一种安全、有效的手术方法,远期预后有待进一步观察。

31例冠状动脉旁路移植术同期左室室壁瘤切除的疗效

目的探讨冠状动脉旁路移植术同期左室室壁瘤切除的手术治疗效果。方法回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2010年1月至2012年8月31例冠状动脉旁路移植术同期行左室室壁瘤切除术患者的病例资料，对其进行整理统计分析，评价治疗效果。结果患者术后左心室舒张末期较术前明显缩小，差异有统计学意义（P〈0．05）；左心室射血分数较术前明显升高，差异有统计学意义（P〈0．05）。术后出现低心排综合征4例，室性心律失常2例，脑梗塞1例。围术期死亡2例，均死于严重低心排综合征。通过电话随访及门诊复查，随访28例，随访率90．3％，随访时间5个月，随访期间无远期死亡。结论冠状动脉旁路移植术同期左室室壁瘤切除术后疗效满意。根据患者室壁瘤的大小和病变程度合理选择手术方式、适宜的左室重建及有效的心肌保护是手术成功的关键。

国产左心室隔离装置治疗左心室壁瘤动物实验研究

目的通过动物实验验证经导管植入国产左心室隔离装置(LVPD)Heartech治疗左心室壁瘤的效果。方法构建4头山羊左心室壁瘤模型,建模12周后植入Heartech LVPD,术后16周处死山羊并取出LVPD,扫描电镜观察其表面内皮细胞生长情况。建模前、建模后、LVPD植入前、植入后及植入16周复查时,左心室造影检测左心室收缩末容积(LVESV)、左心室舒张末容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF)、每搏射血量(SV)、心输出量(CO)、机械效率(ME)等指标。结果 Heartech LVPD植入16周后检测数据与植入前相比,LVESV分别为(25.02±1.81)ml和(40.71±4.93)ml(P<0.01),LVEDV分别为(51.53±3.33)ml和(61.51±4.67)ml(P<0.01),LVEF分别为(50.13±2.99)%和(33.90±4.29)%(P<0.01),SV分别为(26.39±2.01)ml和(20.79±2.17)ml(P<0.01),CO分别为(3.54±0.38)L/min和(3.21±0.36)L/min(P<0.05),ME分别为(67.56±1.78)%和(48.88±5.07)%(P<0.01);LVPD表面内皮细胞生长情况良好。结论经导管植入国产Heartech LVPD治疗左心室壁瘤效果显著。

陈旧性心肌梗死:QRS后特殊小波与室性心动过速

本文报道1例广泛前壁心肌梗死PCI术后频发室性心动过速,心动过速终止后梗死外膜面导联每个QRS波后均有一特殊小波且ST段抬高,分析认为心肌梗死坏死区QRS后出现的特殊小波可能为心室晚电位,ST段抬高为室壁瘤表现,二者均是室速发生的基础。

多种细胞移植治疗大鼠心肌梗死后功能性室壁瘤的疗效比较

目的:观察比较骨髓间充质干细胞(MSCs)、5-氮杂胞苷(5-Aza)诱导分化的心肌样细胞及2种细胞联合移植治疗大鼠心肌梗死后功能性室壁瘤的疗效。方法:体外培养大鼠的MSCs,及用5-Aza诱导成的心肌样细胞。结扎大鼠冠状动脉左前降支,形成心肌梗死,4周后用超声心动图检测并筛选形成功能性室壁瘤者,分4组:A组(n=10),在室壁瘤瘤部及周边部点状注射MSCs(106～107个);B组(n=10),注射心肌样细胞(106～107个);C组(n=10),联合移植MSCs和心肌样细胞(106～107个);D组(n=10)为对照组,注射0.9%氯化钠。术后4周用超声心动图和血流动力学方法测定大鼠的心功能。另外,用组织学方法评价细胞移植后毛细血管密度,Masson氏三色染色法测量室壁瘤范围。结果:心脏彩超结果显示,与D组相比,A组、B组和C组的左室舒张内径、左室收缩内径均明显缩小(P<0.05),短轴缩短率及左室射血分数明显增大(P<0.05),且C组优于A组和B组(P<0.05),A组和B组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。血流动力学检测结果显示,与D组相比,A组、B组和C组的左室舒缩压差和左室正负最大变化速率均明显增高(P<0.05),其中C组增高最明显(P<0.05),A组和B组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。苏木精-伊红染色血管计数结果显示,A组(3.452±0.168/高倍视野)和C组(3.383±0.129/高倍视野)的毛细血管密度高于D组(1.827±0.052/高倍视野)(P<0.05),B组(1.917±0.038/高倍视野)与D组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。Masson氏三色染色法评价室壁瘤范围(%)结果显示,A组[(21.32±0.90)%]、B组[(22.14±0.74)%]和C组[(21.98±0.51)%]的室壁瘤范围小于D组[(25.70±1.71)%],差异有统计学意义(P<0.05)。结论:MSCs移植,心肌样细胞移植,及二者联合移植对大鼠室壁瘤均有修复作用,联合MSCs和心肌样细胞移植改善心功能及心室重构方面效果优于单项细胞移植。

三维经食管超声心动图在室壁瘤切除术中的应用

目的通过三维经食管超声心动图(3D-TEE)来准确定量心肌梗死后室壁瘤形成患者手术前后的左心室形状、大小、收缩功能,并且评估室壁瘤累及范围和大小及二尖瓣反流情况,寻找一种便捷、准确、实时并且在术中不会影响到手术视野的评估室壁瘤切除术的方法。方法室壁瘤切除术患者32例,手术前麻醉状态下、术后即刻行3D-TEE检查,获取并分析左心室容积、功能及室壁瘤体积的图像与数据,所得图像通过Qlab软件脱机后处理分析,得到左心室功能数据。通过3D-TEE指导室壁瘤形成患者术前手术方案的制订并评估术后即刻治疗效果。结果通过3D-TEE检查室壁瘤切除术后左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF)、每搏量及心指数分别为(109.65±13.23)ml、(59.70±12.59)ml、(49.95±7.17)%、(45.88±6.60)ml、(2.17±0.44)L.(min.m2)-1,术前分别为(150.82±23.60)ml、(113.03±24.32)ml、(24.38±6.16)%、(36.01±9.62)ml、(1.57±0.63)L.(min.m2)-1,手术前后比较差异显著,均具有统计学意义(t=12.27、15.24、17.04、5.95、6.07,P均<0.001);室壁瘤所占左心室百分比明显减小或室壁瘤消失;室壁运动积分术前为(4.11±0.39)分,术后为(3.52±0.31)分,两者比较差异有统计学意义(t=5.01,P<0.05)。结论 3D-TEE检查能够在术中定量评价室壁瘤形成患者的左心室容积和功能。术中应用3D-TEE作为导航,有助于外科医师的判断和处理,更好地提高患者远期治疗效果。