基于“理法方穴术”探讨武连仲教授治疗儿童抽动秽语综合征经验

[目的]总结武连仲教授治疗儿童抽动秽语综合征的理、法、方、穴、术。[方法]通过跟师临证学习及整理医案,总结武老对儿童抽动秽语综合征的理解及辨证治疗思路,并举验案加以佐证。[结果]武老认为,儿童抽动秽语综合征的理为“实则阳明,虚则少阴”;法为“清泻阳明,补益少阴”;方常用黄连温胆汤合白虎汤加减以“清泻阳明”,六味地黄丸加减以“补益少阴”;形成了君臣佐使配伍合理的选穴处方;探索了提插捻转、补泻得当的针刺操作方法。治疗中时时注意小儿特殊的生理特点,临床疗效颇佳;所附验案属于“实则阳明”案,法、方、穴、术以“清泻阳明”为主,标本同治,获得了临床痊愈的理想效果。[结论]武老基于“理法方穴术”治疗儿童抽动秽语综合征,临床疗效肯定,扩展丰富了儿童抽动秽语综合征的辨治体系,值得临床推广学习。

阳明病“胃家寒”当作“塞”解

“阳明之为病,胃家实(一作寒)是也”是阳明病的提纲证。基于训诂学,认为“寒”实为“塞”字讹误。在字形上,“寒”“塞”的隶楷字形极为相似,诸多出土文献皆有“寒”“塞”互讹的例子。在字义上,“塞”表达“充盈”“壅盛”“闭阻不通”,与阳明病的共性病机相符,故“胃家寒”实为“胃家塞”。此外,将“寒”作“塞”解,《伤寒论》第166条、176条等与“寒”相关的疑难条文皆可通。将“寒”作“塞”解,可为后续研究提供理论基础。

阳明腑实证患者肠粘膜屏障功能的改变及复方大承气汤干预作用的临床观察

目的:探讨阳明腑实证时肠粘膜屏障功能改变的机制及复方大承气汤对肠粘膜屏障功能的防护作用。方法:20例阳明腑实证患者随机分为两组,一组给予常规治疗,另一组在常规治疗基础上给予中药复方大承气汤,连续5天。采血检测二胺氧化酶(DAO)和内毒素(ET)含量及尿中乳果糖与甘露醇排泄率比值(M/L)以观察肠粘膜通透性。另以10名健康志愿者作为正常对照组。结果:与对照组相比较,阳明腑实证患者尿中M/L比值明显升高;血中ET和DAO含量显著增加。应用复方大承气汤后,上述指标均明显降低(P<0.01)。结论:阳明腑实证患者肠粘膜屏障受损,肠粘膜通透性增高,中药复方大承气汤可降低肠粘膜通透性,保护肠粘膜屏障功能,并能有效降低血内毒素含量。

再论大承气汤

大承气汤属下法的要方,临床运用多以便秘为主症,前人甚至认为大承气汤的适应证需"痞,满,燥,实,坚全俱者"。为纠正大承气汤的运用必伴有大便秘结的线性思维,对《伤寒论》《金匮要略》中涉及到大承气汤的原文进行梳理,总结张仲景运用大承气汤的常法辨证思维与变法辨证思维。同时,全面搜集仲景已降的古今医案,对大承气汤的非典型运用进行分析,探索大承气汤的内在病机。该方属清剂、降剂、泻火之剂,有通腑、泄热、逐湿之功,大承气汤之峻下热结,应突出热结中的"热",即以通腑的手段达到泄热的目的,阳明实热证即可作为大承气汤活用的指征,不必凿求于便秘之一端。

《伤寒论》阳明病篇有关问题评述

对阳明病篇中有争议的问题进行了点击 ,提出了自己的看法。认为“胃家实”实指肠府燥屎阻结之证 ;阳明病始时之“恶寒”当为太阳病之表现 ,只不过阳明里热偏盛 ,邪气很快化热入里 ,故“二日自罢” ,至于其“万物所归 ,无所复传” ,只是说明六经病证皆可传于阳明 ,但对“无所复传”则当活看 ,关键是视胃气的强弱 ;2 19条白虎汤非治三阳合病之证 ,而是治三阳合病太少之邪统归阳明之证 ,“若自汗出”是其辨证之眼目 ;阳明病篇之用小柴胡汤、桂枝汤、麻黄汤都是建立在合病、并病的基础上 ,是邪虽由太、少传至阳明 ,但太、少之邪未罢 ,是时若阳邪病证不甚 ,则可先从太、少论治 ,此符合表里同病先表后里的治则 ,非为阳明病而用柴、桂、麻黄之剂 ;对于茵陈蒿汤 ,方中之大黄重在伍茵陈、栀子以清利湿热 ,非为通府 。

胃家实辨析

针对阳明病篇争议颇多的“胃家实”进行了考辨、分析 ,认为“胃家实”实指肠腑燥屎结滞成实。并分别从《伤寒论》中“胃”、“实”字的具体含义、条文编排的特点、文义的内在统一性及阳明腑实证汗出的特点等方面进行了论证。对阳明病篇、阳明病提纲证发表了看法。指出阳明腑实证是阳明病的正局 ,故以“胃家实”为提纲 ,突出重点 ,提纲挈领。白虎汤证虽亦属阳明病范畴 ,但决非胃家实。其余都是阳明病兼。

对阳明病的再认识

从生理而言:阳明经以阳热燥气为用、多气多血,阳明从化以中见为常;从病机而论:阳明病是外感病过程中,阳气亢旺,邪热最盛的极期阶段,按证候性质来说多属于里热实证。根据其临床表现,分为实热证和虚寒证两大类,而实热又分为邪热、湿热、血热三大类。

试论心包腑实和单纯腑实所致神昏的“辨证关键”

热入心包兼阳阴腑实和单纯阳明腑实均可引起神昏。二者的辨证关键 ,六版及有关《温病学》教材均认定是“舌蹇而言语不利。”但是 ,这种认定既不合逻辑 ,也不符合临床实际。理论上讲 ,二者的辨证关键是舌质绛 ,临证时必须四诊合参 ,全面诊察。

阳明病(阳明腑实证)欲解时TNF-α的变化及大承气汤干预作用的实验研究

目的探讨肿瘤坏死因子(TNF-α)在阳明病(阳明腑实证)欲解时及大承气汤干预后变化的研究。方法健康未孕SD大鼠290只,随机分为正常组(n=90)、模型组(n=100)、大承气汤组(n=100)。正常组每天给予等量蒸馏水,模型组采用给实验大鼠灌中药热药、自身粪便混悬液及脂多糖的方法造成大鼠阳明病(阳明腑实证)的模型,大承气汤组在造模成功后分别于卯时(5:00-7:00)、酉时(17:00-19:00)给予大承气汤干预,连续观察5天。造模结束与药物干预后,每天于卯时、酉时从正常组中抽取9只大鼠,模型组和大承气汤组中抽取10只大鼠,断头处死后获取组织匀浆,观察肿瘤坏死因子(TNF-α)含量变化。结果正常组TNF-α表达低于模型组(P<0.01),模型组TNF-α表达呈现节律性,大承气汤组欲解时TNF-α表达有短暂升高后逐渐降低,低于非欲解时组(P<0.05),最后趋于稳定。结论阳明病(阳明腑实证)模型组大鼠TNF-α表达呈现时间节律性,经大承气汤干预后,大承气汤组TNF-α表达逐渐下降,尤以酉时明显。

2型糖尿病肾病db/db小鼠的中医证候演变分析

目的:分析2型糖尿病肾病(T2DN)db/db小鼠的中医证候演变规律,为db/db小鼠在中医药干预T2DN研究中的应用提供依据。方法:建立中医证候表征体系,采集并分析8~20周龄db/db小鼠及同窝野生型小鼠的中医证候表征信息,包括形体、活动、二便、舌色、进食、体质量、空腹血糖(FBG)、血脂、24 h尿量、尿微量白蛋白排泄等。结果:8~14周龄db/db小鼠形体肥胖,大便秘结,活动少,力量小,进食量、体质量、FBG、24 h尿量及尿微量白蛋白排泄逐渐增加,舌质红,符合消渴病早期阳明热盛的证候特点,兼有痰湿、气虚证表现;14~16周龄db/db小鼠纳食减少,体质量、尿微量白蛋白排泄增加,符合脾气亏虚、痰湿蕴阻的证候特点;16~20周龄db/db小鼠进食量、体质量、24 h尿量下降,FBG及尿微量白蛋白排泄持续增加,血脂水平高,部分小鼠出现精神萎靡、蜷缩喜卧等表现,符合消渴病中后期脾肾亏虚、气阴两虚的证候特点,兼有肾阳虚、痰湿证表现。结论:本实验中,8~20周龄db/db小鼠T2DN的中医证候演变符合“实则阳明,虚则太阴,久病及肾”的病机转变特点。其中,8~14周龄db/db小鼠以阳明热盛证为主,兼有痰湿、气虚证;14~16周龄db/db小鼠以脾气亏虚、痰湿阻滞证为主;16~20周龄db/db小鼠以气阴两虚、脾肾亏虚证为主,兼有肾阳虚、痰湿证。

大承气汤治疗阳明腑实证慢性功能性便秘临床疗效及安全性研究

目的:观察大承气汤治疗阳明腑实证慢性功能性便秘(CFC)的临床疗效。方法:选择CFC患者150例,采用随机数字表法分为观察组和对照组各75例。对照组采用枸橼酸莫沙必利分散片治疗,观察组在对照组基础上联合大承气汤治疗。治疗4周后,比较2组临床疗效和不良反应发生率,以及治疗前后症状评分、血清学指标[P物质(SP)、胃动素(MTL)、一氧化氮(NO)]水平及便秘患者生活质量量表(PACQOL)评分变化。结果:观察组总有效率为96.00%,对照组为85.33%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组大便间隔时间、每次排便时间、粪便性状、腹胀、排便费力、排便不尽感等症状评分及总分均较治疗前降低(P<0.05),且观察组上述各项评分均低于对照组(P<0.05)。治疗后,2组血清SP、MTL水平均较治疗前升高(P<0.05),NO水平较治疗前降低(P<0.05);且观察组SP、MTL水平高于对照组(P<0.05),NO水平低于对照组(P<0.05)。治疗后,2组PAC-QOL量表中生理、社会心理、担忧、满意度评分及总分均较治疗前降低(P<0.05),且观察组上述各项评分均低于对照组(P<0.05)。观察组不良反应发生率为6.67%,对照组为20.00%,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:大承气汤治疗阳明腑实证CFC疗效显著,可有效缓解便秘症状,改善消化道激素水平,增强肠运动能力,提高生活质量,且安全性较高。

通腑法治疗急性胰腺炎的临床疗效观察及对炎症因子的影响

【目的】观察基于通腑法运用大黄玄明粉泡服液联合加减大柴胡汤治疗急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的临床疗效及对炎症因子的影响。【方法】将86例AP少阳阳明合病之腑实热结证患者随机分为对照组和观察组,每组各43例。对照组给予常规西医对症治疗,观察组在对照组的基础上给予服用大黄玄明粉泡服液联合加减大柴胡汤煎剂治疗。治疗1周后,评估2组患者的临床疗效、肛门排便恢复时间、腹痛缓解时间、腹胀消失时间、恶心呕吐消失时间以及总住院时间,观察2组患者治疗前后血清胰腺酶学指标[血清淀粉酶、血清脂肪酶]、炎症指标[白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)]、血清炎症因子[白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、白细胞介素10(IL-10)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)]水平的变化情况。【结果】(1)脱落情况:研究过程中,观察组和对照组各有2例患者脱落,最终2组各有41例患者纳入疗效统计。(2)疗效情况:治疗1周后,观察组的总有效率为85.37%(35/41),对照组为65.85%(27/41),组间比较,观察组的疗效明显优于对照组(P<0.05)。(3)临床症状体征改善情况:观察组患者的肛门排便恢复时间、腹痛缓解时间、腹胀消失时间、恶心呕吐消失时间和总住院时间均较对照组明显缩短(P<0.05)。(4)血清胰腺酶学指标情况:治疗后,2组患者的血清淀粉酶和脂肪酶水平均较治疗前明显下降(P<0.05),且观察组的下降幅度均明显优于对照组(P<0.05)。(5)炎症指标情况:治疗后,2组患者的WBC、CRP、PCT水平均较治疗前明显下降(P<0.05),且观察组的下降幅度均明显优于对照组(P<0.05)。(6)血清炎症因子情况:治疗后,2组患者的血清IL-6、IL-8、TNF-α水平均较治疗前降低(P<0.05),血清IL-10水平均较治疗前升高(P<0.05),且观察组对血清IL-6、IL-8、TNF-α水平的降低幅度及对血清IL-10水平的升高幅度均明显优于对照组(P<0.05)。【结论】基于通腑法运用大黄玄明粉泡服液联合加减大柴胡汤治疗,可显著提高AP少阳阳明合病之腑实热结证患者的临床疗效,减少促炎因子释放,提高抗炎因子水平,抑制炎症反应,缩短患者住院时间,且具有较高的安全性。

大承气汤加减联合乌司他丁治疗急性呼吸窘迫综合征阳明腑实证临床研究

目的:观察大承气汤加减联合乌司他丁治疗急性呼吸窘迫综合征阳明腑实证的临床疗效。方法:选取2015年7月~2018年6月我院新诊断急性呼吸窘迫综合征阳明腑实证患者60例,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。对照组给予乌司他丁治疗,观察组在此基础上给予大承气汤加减治疗。观察两组患者治疗前后血气指标、APACHEⅡ和肺损伤评分变化,评价患者临床疗效。结果:观察组临床疗效总有效率显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前,两组血气指标、APACHEⅡ和肺损伤评分积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组SaO2、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平显著高于对照组,观察组APACHEⅡ和肺损伤评分积分显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:大承气汤加减能有效治疗急性呼吸窘迫综合征阳明腑实证。

毛德西教授应用经方治疗外感病经验介绍

通过总结毛德西教授临床治疗太阳少阳并病发热证、外感风寒表实兼证、少阳阳明合病等外感病证,介绍临床常用方药。毛德西教授应用经方治疗外感病证,临床疗效显著。小柴胡汤为少阳百病之宗方,和解少阳之总方,外感病证、外感内伤皆可辨证用之。葛根为阳明之药,解表生津,升发脾胃清阳之气,对外感表证、发热恶寒、头痛无汗、项背强痛,无论风寒表证,风热表证均可用之。

伤寒论评话 第33章 组方精当大承气,急下但只为存阴——阳明腑实证的辨证施治(一)

①大承气汤中大黄为刺激性泻下药,芒硝为容积性泻下药,枳实、厚朴则属于调节性泻下药。大黄中的大黄酸,能够刺激胃肠蠕动幅度增大变快;芒硝中的十水合硫酸钠在肠道形成高渗状态;枳实、厚朴对肠道的蠕动及排储进行双向性调节。芒硝形成肠道高渗,水分增多,燥屎得到濡润变软;大黄刺激肠道蠕动的速度变快、幅度变大,促进燥屎下排;枳实、厚朴调节肠道蠕动的节律和幅度,诸药配伍,共奏泻下清热的功效,可见其组方的高度科学性和严谨性。②临床运用大承气汤,既要掌握其使用的指征、还要掌握其使用的时间节点、并需掌握其使用的火候,使用指征如"初头硬,后必溏,不可攻之",必待"屎定硬,乃可攻之";时间节点如"须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱";攻下的火候如"若一服利,则止后服",就是要做到适合、适时、适度、适当。③急下证从症状看,急下指征并不完全具备,其实是提示既病防变。发热耗津,汗多伤津,其结果必定是津亏热结,燥实阻滞,所以需要早治;发汗病不解,已经损伤了阴津,兼有腹满痛,极有可能是津伤热结,燥屎已成,所以也需要早治,这两条的"急下之"是防止出现阴津耗竭的后果,临床需结合其他症状,籍宜确定是否需要急下。

电针“上巨虚”和“足三里”对阳明腑实证模型大鼠小肠运动及肠神经胶质细胞形态学的影响

目的探讨电针上巨虚和足三里穴对阳明腑实证肠运动功能的影响及可能的作用机制。方法60只Wistar大鼠随机分为空白组、模型组、电针组,每组20只。模型组与电针组连续灌服热性中药12天,第13、14天自身粪便混悬液灌胃,15天腹腔注射大肠杆菌菌液,建立阳明腑实证大鼠模型;空白组用等量生理盐水灌胃和腹腔注射。电针组大鼠于造模成功后每日电针双侧“足三里”和“上巨虚”穴,每次30 min,持续5天;空白组和模型组仅捆绑固定不干预。干预完成后检测大鼠小肠上段肌电慢波频率和振幅,评估小肠运动功能变化;取小肠上段组织标本进行HE染色观察小肠病理损伤;运用免疫荧光共聚焦显微镜、透射电镜观察肠神经胶质细胞形态及超微结构改变。结果与空白组比较,模型组大鼠小肠慢波频率减慢,振幅降低(P<0.05或P<0.01);小肠病理损伤明显,肠神经胶质细胞形态异常,网络结构紊乱,荧光强度OD值降低(P<0.05),透射电镜观察肠神经胶质细胞染色质聚集,分布不均,线粒体肿胀;电针组大鼠小肠慢波频率增快,振幅升高(P<0.05),小肠病理损伤及肠神经胶质细胞及网络结构损伤减轻,荧光强度OD值增加(P<0.05),肠神经胶质细胞超微结构损伤改善。结论电针“上巨虚”和“足三里”可促进阳明腑实证模型大鼠小肠运动功能恢复,其机制可能与修复肠神经胶质细胞网络损伤有关。

《伤寒论》三阳阳明钩沉

《伤寒论》三阳阳明指太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明,是阳明病三种津液异常状态的阳明腑实证。太阳阳明即邪热约束脾家,不能为胃家布散津液;正阳阳明即里实蹙迫津液外泄,未见脏腑津液生化机制受损;少阳阳明即燥实灼耗阴津,并见脏腑津液生化受损。三阳阳明共同点在于均是胃中津液亡失,导致胃中邪实,疾病转归阳明。临床中,可以根据津液状态的不同,以胃家燥实为本,辨析三阳阳明之归属。太阳阳明治以麻子仁丸;正阳阳明治以承气辈;少阳阳明治以蜜煎导方。

阳明病(阳明腑实证)模型大鼠“欲解时”相关炎症因子变化的研究

目的:通过观察阳明病(阳明腑实证)模型大鼠"欲解时"血常规及肠黏膜上有关炎症因子的变化,初步探讨阳明病"欲解时"的病理生理学基础。方法:实验大鼠随机分为欲解时对照组、欲解时模型组、非欲解时对照组、非欲解时模型组,建立阳明腑实证大鼠模型后,分别于阳明病"欲解时"及"非欲解时"每天取血及肠组织,连续5d,血细胞分析仪检测血常规,免疫组化法测Toll样受体4(TLR4)蛋白含量,荧光实时定量聚合酶链反应(PCR)检测肠组织TLR4 mRNA水平。结果:欲解时模型组大鼠白细胞、中性粒细胞、单核细胞数较非欲解时模型组升高,其中单核细胞数上升差异有统计学意义(P<0.05);模型组淋巴细胞显著低于对照组(P<0.05)。欲解时模型组TLR4 mRNA及蛋白较非欲解时模型组显著降低,第1天TLR4 mRNA相对表达量差异有统计学意义(P<0.05)。结论:阳明腑实证病程中,欲解时模型组大鼠中性粒及淋巴细胞较对照组体现出较早较长时间的差异性,意味着欲解时的免疫反应更为明显。通过TLR4检测表明欲解时阳明腑实证的炎症反应较非欲解时轻,可能与其表达下调相关炎性介质的释放减少有关。

清热通腑灌肠法联合无创通气治疗老年重症肺炎阳明腑实证临床研究

目的评价清热通腑灌肠法联合无创正压通气治疗老年重症肺炎阳明腑实证患者的疗效。方法将符合入选标准的北京市东城区第一人民医院呼吸科2017年9月-2019年8月老年重症肺炎阳明腑实证患者60名,采用随机数字表法分为2组,每组30例。对照组予西药控制感染及无创正压通气等常规治疗,治疗组在对照组基础上加用清热通腑灌肠法保留灌肠。2组均治疗10 d。分别于治疗前后进行中医证候评分量表(Traditional Chinese Medicine Syndrome Score Scale,TCMSSS)评分;采用急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)、临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS)和肺炎严重程度指数评分(Pneumonia Severity Index,PSI)评估患者病情严重程度;采用双抗体夹心免疫层析法检测血清降钙素原(PCT)水平、采用双抗体夹心ELISA法检测CRP水平、采用全自动血细胞分析仪检测WBC;采用血气分析仪检测PaCO_(2)、动脉血氧饱和度(SaO_(2))、PaO_(2),计算氧合指数、呼吸频率数值;记录治疗期间并发症发生频次,评价临床疗效。结果治疗组总有效率为96.7%(29/30)、对照组为73.3%(22/30),2组比较差异有统计学意义(χ^(2)=4.706,P=0.030)。治疗组治疗后血清PCT、CRP、WBC水平均低于对照组(t值分别为15.359、25.784、13.460,P<0.01);治疗后,治疗组SaO_(2)[(93.18±3.79)%比(88.78±5.56)%,t=3.584]、PaO_(2)[(86.81±4.01)mmHg比(80.01±4.76)mmHg,t=5.975]、氧合指数[(285.53±15.05)mmHg比(227.65±12.37)mmHg,t=16.272]高于对照组(P<0.01);PaCO_(2)[(43.28±6.84)mmHg比(48.83±7.66)mmHg,t=-2.956]、呼吸频率[(22.00±3.79)次/min比(26.30±3.73)次/min,t=-4.434]水平低于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后TCMSSS、APACHE-Ⅱ、CPIS、PSI评分均低于对照组(t值分别为41.310、11.035、8.399、5.752,P<0.01)。治疗组机械通气时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)。结论清热通腑灌肠法联合无创正压通气可改善老年重症肺炎阳明腑实证患者的症状,降低炎性细胞因子水平,缩短机械通气时间,提高疗效。