复杂工业系统中人因失误根本原因分析

在现代大规模复杂人 -机 -环境系统中 ,人因失误诱发的故障或事件呈上升趋势。人因事件的根本原因分析 ,对于防范复杂系统中事故的发生是非常必要的。人因事件根本原因的分析包括 :需要分析的人因事件的确定 ;对事实进行调查 ,分析调查结果 ;确定根本原因 ;制定纠正措施 ;完成最终报告。人因事件的分析最终需要找出失效屏障并提出修补的方法 ,笔者采用事件与原因因子分析技术来进行分析。在分析过程中 ,需要绘出事件和原因因子图 (E&CF图 ) ,而E&CF图可以显示出从开始到结束全过程中事件发生的正确次序 ,通常包括失效屏障 ,预先存在的条件、次级事件、不恰当的动作和形成事件的原因因子。形成人因事件的原因因子在复杂工业系统中 ,可以分成 12个部分。笔者给出了核电厂蒸汽发生器 (SG)主给水阀门泄漏的人因事件的分析实例 ,确认了该实例中失效的屏障和事件的根本原因并提出了纠正措施。

应用ECF图对控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆事件分析

国内某核电厂发生了控制棒驱动机构电源全部丧失导致反应堆自动停堆运行事件,为系统分析导致事件发生的原因,本文运用事件原因因素(ECF)图分析法对其进行了事件调查和原因分析。通过梳理事件序列,确定了事件发展过程中的失效点,通过对各失效点深入分析,确定了事件发生的促成原因和根本原因。发生该事件的根本原因是:隔离经理不了解触碰3RAM601JA可能导致停堆的风险,执行了程序规定以外的动作,在操作过程中未对操作进行自检或采取其他防人因失误方法,工作技能不足;电厂相关人员核安全文化存在缺陷,将尽快恢复电厂运行置于优先位置,主动违反了SOP程序规定。

基于过程模型分析高校实验室安全事故致因

文中针对目前一些高校实验室安全事故调查手段粗放,事故防控流程存在缺陷的问题,提出一种基于事件发生过程的事件与原因因素图表分析法,追溯事故及事故发生的环境状态。通过对典型案例样本进行科学统计分析,结论是高校实验室事故发生主要致因在于人的不安全因素和规章制度管控不力。

因果分析图在工程建设挂靠成因分析中的应用

通过对某市工程建设领域工程建设挂靠问题进行调查,并运用因果分析图法进行了分析,提出了工程建设挂靠问题的主要原因和解决对策,从而真正找到解决和根除工程建设挂靠的措施。

大亚湾核电站执照运行事件原因趋势分析

对大亚湾核电站1993/2003年所有人因相关执照运行事件进行了原因分类、趋势分析,并重点分析了电站人员在遵守和执行规定与规程方面的不足,为核电站改善人的行为提供方向性参考。

应用屏障分析与ECF图对LNA和LNC变压器供电回路不可用事件分析

国内某核电厂发生了大修期间电气系统在线活动不规范导致LNA和LNC变压器供电回路不可用的运行事件,为系统分析事件发生的原因,本文综合使用屏障分析法和事件原因因素(ECF)图分析法对该事件进行了根本原因分析。通过梳理事件序列,确定能够防止事件发生的屏障,并对屏障失效进行深入分析,得出事件发生的根本原因是人员技能不足和行为不规范以及程序不完善。最后根据事件的根本原因提出针对性的改进建议。