小儿先天性心脏病体外循环术后死亡原因的分析与探讨

目的回顾性分析23 500例先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)患儿行体外循环术后发生死亡的原因及并发症,为进一步改善CHD的治疗效果提供参考。方法回顾性收集2009—2016年由上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心收治的23 500例CHD患儿作为研究对象,重点分析体外循环术后死亡患儿的病种、年龄、死亡原因和并发症。结果 23 500例婴幼儿先天性心脏病术后共死亡569例,病死率为2. 42%。死亡患儿与存活患儿比较,CPB时间、主动脉阻断时间显著延长,差异有统计学意义(P <0. 05)。2016年,CHD患儿的病死率仅为1. 68%。除了2016年的手术总数比2015年略有下降外,2009—2015年的CHD病例数呈现逐年递增的趋势。从2011年起,由于手术总数开始增加(较2010年增加了349例),所以死亡例数也同步增多,但病死率依旧呈现下降的趋势。569例死亡患儿中6个月以下死亡占比较高,其中又以<3个月的患儿占比最高(35. 50%)。主要死亡原因依次为低心排出量综合征(67. 74%)、呼吸系统并发症(15. 93%)、多器官功能衰竭(11. 49%)和心律失常(7. 66%)。结论畸形复杂程度和年龄是影响先天性心脏病术后死亡率的主要因素。围手术期心功能的保护仍是进一步改进的重点。

风湿性心脏病与冠心病患者围术期心肌酶变化的比较

目的 对风湿性心脏病 (RHD组 )和冠状动脉粥样硬化性心脏病 (CAHD组 )患者围术期心肌酶的变化进行动态观察与比较 ,探讨病种是否会影响心肌酶的释放与恢复。 方法 手术前 1天、术后 1天、3天、5天和 8天晨分别取静脉血 ,测定两组患者血清天门冬酸氨基转移酶 (AST)、肌酸激酶 (CK)及其同工酶 MB(CK- MB)、乳酸脱氢酶 (L DH)、乳酸脱氢酶同工酶 1(L DH- 1)。 结果 两组患者术前 5种心肌酶均在正常范围 ,术后 1天分别升高到术前的 2～ 13倍(P<0 .0 5 ) ,术后 3天均有不同程度的恢复 ,到术后 8天除了两组的 L DH和 L DH- 1仍明显高于术前外 ,其它酶的释放量均已恢复到正常水平 ;术后心肌酶的释放量以 RHD组的患者为高 (P<0 .0 5 )。 结论 择期手术的 RHD和 CAHD患者术前心肌酶的释放量在正常水平。术后心肌酶释放的高峰时间及心肌酶的恢复次序是一致的 ,术后 RHD组患者心肌酶的释放量较 CAHD组患者高。判断术后心肌损伤的恢复应以 L DH和 L DH- 1的恢复为标准。

体外循环心内直视手术对机体免疫功能的影响

目的 研究体外循环心内直视手术对机体免疫功能的影响。方法 分别于体外循环（ＣＰＢ）转流前，转流结束及术后第１ 天、第３天和第７ 天随机抽取２６例行心内直视手术病人外周血，研究Ｔ淋巴细胞亚群、Ｂ淋巴细胞、白细胞介素－２（ＩＬ－２）、白细胞介素－２ 受体（ＩＬ－２Ｒ）和自然杀伤（ＮＫ）细胞活性。结果 ＣＤ２（Ｅ花环形成Ｔ淋巴细胞数）及ＣＤ８（抑制细胞毒Ｔ细胞）在ＣＰＢ结束时显著上升，ＣＤ３（Ｔ细胞总数）、ＣＤ４ （诱导、辅助Ｔ细胞）、ＣＤ１９ （Ｂ淋巴细胞总数）在ＣＰＢ开始后即下降，至术后第１ 天下降至最低；血清可溶性ＩＬ－２ 及淋巴细胞表面ＩＬ－２Ｒ也在ＣＰＢ手术后极度下降；ＮＫ细胞活性在ＣＰＢ术后第１ 天迅速降至最低点。这些变化均在术后１周内逐步恢复至术前水平。结论 ＣＰＢ心脏手术能明显影响机体的免疫功能，在ＣＰＢ术后第１天机体细胞免疫、体液免疫及非特异性免疫功能显著下降，至术后第７天才逐步恢复至术前水平，提示术后１周内应积极采取措施，预防和治疗由此导致的感染性疾病。

新生儿危重先天性心脏病的手术及围术期处理

目的分析本院心血管外科1990，2009年收治的480例新生儿危重先天性心脏病患儿的治疗过程，总结新生儿危重先天性心脏病的手术及围术期处理经验。方法本院于1990～1999年以及2000～2009年两个时间段分别收治41例和439例新生儿危重先天性心脏病患儿，比较两组术后严重并发症的发生率和死亡率、术后呼吸机辅助时间、CICU监护及总住院时间的差别。结果后十年病例数及复杂病例所占百分比较前十年明显增加，而术后并发症的发生率、死亡率均有所降低，呼吸机辅助时间、CICU监护时间及住院时间均缩短（P〈0．05）。结论近10年来，新生儿危重先天性心脏病在术前诊断、外科手术、体外循环技术、心肌保护及术后监护技术等方面均得到显著提高。

乌司他丁对体外循环患者心肌酶谱、炎性状态及再灌注损伤的影响研究

目的研究乌司他丁对体外循环心脏手术患者心肌酶谱、炎性状态及再灌注损伤的影响。方法选取2014年9月至2016年7月进行体外循环心脏手术后治疗的60例患者为研究对象,随机将其分为对照组(常规手术组)30例和(常规手术加乌司他丁组)30例。将两组患者术前及术后12 h、24 h及72 h的血清心肌酶、炎性指标与再灌注损伤相关指标进行检测与比较。结果观察组术后12 h、24 h及72 h的血清心肌酶均低于对照组,炎性指标与再灌注损伤相关指标也好于对照组,均有显著性差异(P均<0.05)。结论乌司他丁可有效改善体外循环心脏手术患者的心肌酶谱及炎性状态,对于再灌注损伤的防控也发挥着积极的作用。

乌司他丁对体外循环心脏手术患者心肌酶谱、炎性状态的影响

目的：研究乌司他丁对体外循环心脏手术患者心肌酶谱、炎性状态及再灌注损伤的影响。方法：选取2012年9月~2015年8月我院进行体外循环心脏手术后治疗的60例患者为研究对象,随机分为对照组（常规手术组,n=30）和观察组（常规手术加乌司他丁组,n=30）,检测并比较两组术前及术后12、24、72h的血清心肌酶、炎性指标与再灌注损伤相关指标。结果：观察组术后12、24、72h的血清心肌酶均低于对照组,炎性指标与再灌注损伤相关指标也优于对照组（P均〈0.05）。结论：乌司他丁可有效改善体外循环心脏手术患者的心肌酶谱及炎性状态,对于再灌注损伤的防控也发挥着积极的作用。

全腔肺动脉连接术的体外循环管理

目的总结全腔肺动脉连接术体外循环转流的方法与经验。方法全组26例均在全麻体外循环下行全腔肺动脉连接术,麻醉诱导后放血,使红细胞压积稀释到术前的50%～60%。预充液中加入血浆和白蛋白等胶体液使晶胶比值维持在0.5～0.6,胶渗压16～18mmHg;实施浅低温体外循环,灌注流量2.4～2.8L/(m2.min),维持平均动脉压40～60mmHg。心脏复温时,启动常规超滤并再次加入血浆和白蛋白,提高红细胞压积(HCT)和胶体渗透压,通过增加血容量和提高血浆胶体渗透压来适应新的血流动力学变化。停机时"置换性"的超滤使得血红蛋白浓缩至35%～45%,血浆胶体渗透压至18～21mmHg。结果该组4例患者死于术后低心排血量,余22例患者均存活痊愈出院,体外循环期间血流动力学基本稳定,血气电解质维持在正常范围,术后SaO2≥92%,中心静脉压(CVP)15～17cmH2O。结论停机前加入大量的血浆和白蛋白以增加血容量、提高并长时间维持胶体渗透压以适应新的血流动力学变化,保持机体内环境稳定是全腔肺动脉连接术中体外循环管理的关键。

漏斗胸合并先天性心脏病同期外科治疗探讨

目的探讨同期治疗儿童漏斗胸合并先天性心脏病,应用非胸腔镜辅助下两切口改良NUSS术的方法及可行性。方法我科2009年3月-2013年12月收治合并先天性心脏病的漏斗胸患儿4例,采用改良NUSS术对其在常规体外循环手术后实施同期外科治疗,回顾性分析治疗效果。结果 4例患儿均治愈出院,随访6-24个月效果良好,矫形钢板固定良好,外形满意,心脏矫形满意,心功能良好。无死亡、大出血、术后感染、肺不张等并发症。结论改良NUSS术用于同期治疗儿童漏斗胸合并先天性心脏病是安全可行的手术方式,能取得满意的手术效果,有效避免了二期麻醉及手术的风险,减少住院次数及时间,在一定程度上节省医疗费用,减少患儿的痛苦。

风湿性心脏病患者围术期心肌酶的动态变化

目的 :连续动态观察 40例择期手术的风湿性心脏病患者围术期心肌酶的变化 ,旨在更全面了解心肌受缺血影响的程度和恢复的情况 ,进一步揭示心肌酶围术期变化的规律 ,为临床治疗提供依据。方法 :40例风湿性心脏病患者术前 1d ,术后 1,3,5 ,8d晨分别取静脉血 ,测定血清谷草转氨酶 (AST) ,磷酸肌酸激酶及同功酶MB(CK ,CK -MB) ,乳酸脱氢酶及同功酶 1(LDH ,LDH - 1)。结果 :择期手术的风湿性心脏病患者术前 5种心肌酶均在正常范围 ,术后 1d分别升高到术前的 3～ 12倍 (P <0 .0 5 ) ;术后 3d均有不同程度的恢复 ,CK -MB虽已恢复到正常范围 ,但五种心肌酶仍分别是术前的 2～ 10倍 (P <0 .0 5 ) ;术后 5d继续恢复 ,AST ,LDH和LDH - 1仍高于术前水平 (P <0 .0 5 ) ,CK与CK -MB已恢复到术前水平 (P >0 .0 5 ) ;术后 8dAST也恢复到术前水平 (P >0 .0 5 ) ,但LDH与LDH - 1仍未恢复正常 (P <0 .0 5 )。结论 :择期手术的风湿性心脏病患者术前 5种心肌酶均在正常范围 ;这些心肌酶的释放术后 1d达最高峰 ,CK -MB恢复最快 ,CK与AST次之 ,LDH和LDH - 1最慢 ,术后 8d仍明显高于术前水平 ;要判断心肌损伤的恢复应以LDH和LDH - 1的恢复为标准。

29例电视胸腔镜辅助小切口心脏手术的体外循环报告

目的总结电视胸腔镜辅助下心脏手术的体外循环(ECC)管理经验。方法回顾性分析2008年9月至2010年10月我院29例电视胸腔镜下心脏手术的ECC情况。其中男性7例,女性22例,房间隔缺损修补术16例,二尖瓣置换术12例,二尖瓣整形术1例。手术均在全身麻醉ECC下完成,ECC为中低温(28～32℃)、中高流量[60～80 m l/(kg.min )],心肌保护为4℃(1∶4)冷血心肌保护液,总量为20 m l/(kg.30 min )。结果本组ECC转流时间50～244(122±50)min ,主动脉阻断时间20～137(71±33.2)min 。所有病例在开放主动脉后心脏均自动复跳,并成功脱离ECC,无术后早期死亡,均顺利治愈出院。结论针对电视胸腔镜辅助下心脏手术的特殊性给予合理的ECC管理以更好的发挥其优势。

冠状动脉架桥术患者围术期心肌酶的动态变化

目的 :连续对 14例择期手术的冠状动脉架桥术 (CABG)患者围术期心肌酶的变化进行了动态观察 ,旨在更全面了解心肌在术中受缺血影响的程度和恢复的情况 ,进一步揭示CABG患者心肌酶围术期变化的规律 ,为临床治疗提供依据。方法 :14例CABG患者术前 1d ,术后 1,3,5 ,8d晨分别取静脉血 ,测定血清谷草转氨酶 (AST) ,磷酸肌酸激酶及同功酶MB(CK ,CK-MB) ,乳酸脱氢酶及同功酶 1(LDH ,LDH - 1)。结果 :择期手术的CABG患者术前 5种心肌酶均在正常范围 ,术后 1d分别升高到术前的 3- 11倍 (P <0 .0 5 ) ;术后 3d均有不同程度的恢复 ,CK -MB已恢复到正常范围 ,AST已与术前值无明显差别虽说它仍高于正常值 ,其他 3种酶仍显著高于术前水平 (P <0 .0 5 ) ;术后 5d继续恢复 ,LDH和LDH - 1仍高于术前水平 (P <0 .0 5 ) ,CK也已恢复到正常水平 ,AST虽仍略高于正常水平 ,但是其与术前测定值相比无差别 (P >0 .0 5 ) ;术后 8dAST也恢复到正常水平 ,但LDH与LDH - 1仍未恢复正常 (P <0 .0 5 )。结论 :择期手术的CABG患者术前 5种心肌酶均在正常范围 ;这些心肌酶的释放术后 1d达最高峰 ,CK -MB恢复最快 ,CK与AST次之 ,LDH和LDH - 1最慢 ,术后 8d仍明显高于术前水平 ;要判断心肌损伤的恢复应以LDH和LDH - 1的恢复为标准。

10公斤以下婴幼儿心脏直视术的体外循环管理

目的总结10 kg以下婴幼儿心脏直视术的体外循环（ECC）管理经验。方法自2013年12月-2015年3月80例10 kg以下的先天性心脏病患儿在体外循环下行心脏直视手术。均使用进口婴幼儿中空纤维膜式氧合器和超滤器,晶体液和人血白蛋白液预充,浅或中低温中高流量灌注,心肌保护采用主动脉根部灌注HTK液,术中常规超滤和停机后行改良超滤。结果 ECC时间25-134（71±29.4）min,主动脉阻断时间20-106（51.8±21.1）min,心脏自动复跳76例,电除颤复跳4例,自动复苏率95%,转流过程平稳,全部顺利脱机。结论合理的预充和血液稀释,合适的灌注流量和灌注压,加强液体出入量的管理,以及术中良好的心肌保护,是提高婴幼儿围术期成功率的重要保障。

右心旁路手术治疗复杂先天性心脏病

目的总结右心旁路手术治疗复杂先天性心脏病的临床经验。方法2004年10月至2008年1月,采用右心旁路手术治疗复杂先天性心脏病共24例(病种包括三尖瓣闭锁、单心室等,其中心脏位置异常8例)。19例行双向格林术,5例行全腔静脉-肺动脉吻合术。24中16例在非体外循环下实施,2例双向格林术术后再次手术。结果全组手术死亡1例(4.2%),乳糜胸及低氧血症各1例。结论①右心旁路手术治疗复杂先天性心脏病分期手术效果好,但手术难度增加;②全腔静脉-肺动脉吻合术,外管道与右心房开窗效果较好;③技术达标后可尝试非体外下手术,但体外循环必须有良好的应急能力。

先天性心脏病外科进展

先天性心脏病的发生率在新生儿中高达6.7‰,每年我国约有15～20万名先天性心脏病出现。随着心脏外科的发展,该病外科可治性高、疗效好。如果对这些患儿不加处理,其中1/3患者因病情危重将在6个月～1岁内夭折。因此,未成熟儿、新生儿、婴幼儿期危重先天性心脏病外科治疗仍成为21世纪心脏外科的挑战。除了外科操作技术的发展外,各学科密切配合是心脏外科迅速发展的重要前提。心内科对该病的病理解剖和血流动力学资料的结合已成为诊断统一体;心内外科镶嵌治疗成为婴幼儿心脏外科手术成功的重要保证;体外循环设备技术的发展,使新生儿、婴幼儿患者对体外循环耐受性提高,保证外科医师有足够时间进行精细手术操作;麻醉、监护设备和技术的创新,提高了患者对手术应激的耐受性,降低了不必要的机体能量消耗,加快了康复,提高手术的生存率;ECMO或VAD已成为复杂先天性心脏病围术期心肺支持的重要手段;合成和生物材料的更新,提高了复杂先天性心脏病的可治率,延长了植入材料的寿命;未成熟心肌、肺、脑、肾等重要脏器的保护和胎儿心脏外科是当今先天性心脏病外科发展的热点。

小儿先天性心脏病手术中残余机血洗涤回输对凝血功能的影响

目的了解小儿先天性心脏病手术中残余机血洗涤回输对凝血功能的影响。方法选择2011年11月至2012年5月作者收治的63例先天性心脏病体外循环手术患儿，对其残余机血洗涤回输，输血前后进行血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）检测。结果、所有患儿残余机血回输前血红蛋白（Hb）较转流前显著减少（P〈0．01），回输后显著提高（P〈0．01）。纤维蛋白原（Fib）在残余机血输注前后均较转流前明显下降（P〈0．01），输注后有所上升（P〈0．05）。经肝素酶杯与高岭土杯血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）检查，患儿回输洗涤残余机血前后各有3例存在肝素残留问题，2例回输前无肝素残留，输残余机血后出现肝素残留，残留率为4．8％。与回输前相比，输入后K值、α-Angle、MA值、CI值均无显著差异。结论小儿先天性心脏病术中残余机血洗涤回输对凝血功能无明显影响，并可以明显提高术后血红蛋白水平，是血液保护有效、简便的手段。

老年患者心脏手术体外循环的临床实践

目的回顾总结和分析老年患者心脏手术体外循环(ECC)的灌注管理经验临床效果。方法从2008年10月至2010年12月,选择60例施行冠状动脉旁路移植术(CABG,n=32),二尖瓣置换(MVR,n=8),主动脉瓣置换(AVR)+CABG(n=3),MVR+CABG(n=3),二尖瓣成形(MVP,n=12),MVP+CABG(n=2)的患者按其年龄分为老年组(50～73岁,n=36)和成年组(33～49岁,n=24)。两组患者的一般情况、手术方式、体外循环方法等基本相同。对老年患者采用了持续冷血逆行灌注心肌保护、高流量灌注、胰岛素输注方案控制血糖、超滤、低温混合肺保护液行肺灌注等。结果两组患者体重、性别以及术前一般情况等差异无统计学意义。60例患者心脏自动复跳51例,占85%;电击复律9例,占15%。老年组与成年组相比,术后住院时间缩短[(12.76±3.04)d vs(16.48±5.43)d,P<0.05];术后房颤发生率降低(36.7%vs 53.3%,P<0.05);术后感染发生率降低(6.7%vs 20%,P<0.05),围手术期死亡1例,其余患者均痊愈出院。结论在术中对老年患者采取胰岛素输注方案控制血糖和乌司他丁与氧合机器血混合配成低温肺保护液进行肺保护等特殊方法,有利于术后恢复。

心内直视手术后血红蛋白尿的原因分析及对策

目的探讨体外循环过程中引起血红蛋白尿的原因。方法观察总结体外循环心脏术后病人产生血红蛋白尿的不同时间及相关因素的影响。结果487例中108例产生血红蛋白尿,其发生与转机时间长、心内有修补材料、应用鼓泡肺、术中渗血量大应用吸引器多及机器泵转子调节松紧恰当与否等密切相关。结论心内直视手术后引起血红蛋白尿是多因素所致,其中与转流时间长短最密切。

微创心内直视手术体外循环转流麻醉管理

目的总结微创心内直视手术体外循环转流过程管理经验。方法回顾分析微创心内直视手术89例的体外循环管理相关资料。结果89例患者手术顺利,体外循环过程平稳,术中组织灌注良好,术后恢复顺利,无并发症发生,无死亡病例。结论微创心内直视手术的体外循环转流技术对手术顺利进行可提供良好的保证。

闭式体外循环下二次心脏手术的护理

目的总结闭式体外循环下行二次心脏手术的围术期护理要点。方法回顾性分析58例闭式体外循环下行二次心脏手术患者围术期的护理过程。结果 58例患者均采取正中开胸、闭式体外循环,1例术后第3天发生低心排综合症死亡,其余均康复出院。结论正确及时实施系统的、有预见性的优质护理,可舒缓患者心理压力,减轻疼痛,是保证二次心脏手术成功的关键。

晶体心脏停搏液优于血液心脏停搏液对风湿性心脏病患者的心肌保护

目的比较血液心脏停搏液和晶体停搏液对风湿性心脏病患者心肌保护的效果，为临床选择提供依据。方法将75例择期手术的风湿性心脏病患者分为两组：血液心脏停搏液组（B-rh）和晶体心脏停搏液组（Grh）。分别于术前1d，术后1，3，5，8d晨分别取静脉血，测定血清天门冬氨酸氨基转氨酶（ASr），肌酸激酶（CK）及同工酶MB（CK—MB），乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶1（LDH-1）。结果术前除B-rh的LDH略高于正常水平外其它心肌酶的测定结果均在正常范围；术后1d两组的心肌酶分别升高到术前的3～19倍（P〈0．05）；术后3d两组的CK—MB虽说已恢复到正常值，但五种心肌酶仍明显高于术前水平（P〈0．05）；术后5dC-rh的CK和CK—MB，B-rh的CK，CK—MB和AST与术前相比已无明显差别（P〉0．05）；术后8d两组的LDH与LDH-1仍未恢复正常（P〈0．05）。两组间有显著差异的心肌酶释放均是B-rh的高。心肌酶的释放量与主动脉阻断时间（CCT）和体外循环时间（ECCT）呈良好的正相关。两组患者的年龄，体重和ECCT无明显差异（P〉0．05），CCT以B-rh为短[（77．2±34．6）min比（61．7±26．7）min，P〈0．05]。结论从心肌酶的释放来判断，晶体心脏停搏液优于血液心脏停搏液对风湿性心脏病患者的心肌保护效果。