Problems and Effective Measures of Enhancing Medical Record Coders’ Professional Qualities

Medical record coding plays an important role in hospital management and the improvement of medical record coding quality is quite important to hospital management.The professional qualities of medical record coders significantly affect the improvement of coding quality.At present,Medical record coders lack in professional knowledge,clinical knowledge and disease classification knowledge.In order to improve the quality of medical record coding,medical record coders should receive regular professional training,and hospital management departments should strengthen the monitoring of the quality of medical record coding.When encountering problems in the process of coding,medical record coders should take the initiative to consult and learn from clinicians.At the same time,medical record coders should cultivate a sense of responsibility,which can continuously improve their professional qualities and achieve the objective of improving the quality of medical record coding.

基于人工智能的病历质控闭环系统应用与思考

目的为实现对电子病历全流程的全面质量控制,大型综合医院推出了基于人工智能的病历质控闭环系统。方法通过建立病历质控规则数据库,结合人工智能技术和闭环管理模式,形成智能化病历质控闭环系统。该系统包括事前提醒、事中实时监控与预警、事后反馈与改进以及多维度统计分析等。结果实现了病历质量控制全样本覆盖,与病历相关的质量指标稳步提升。结论人工智能病历质控闭环系统的应用显著提升了电子病历的质量和病案室的工作效率,提高了医院的精细化管理水平。

自动化病历质控系统应用效果评价

目的在病历信息化建设基础上,建立并优化自动化病历质控系统,对运行病历进行持续、动态、有效的监测,以提高病案质量。方法在北京某三级甲等医院中,以电子病历系统为基础,建立运行病历的质量控制和管理方案,对运行中的病历进行自动检测、分析和评价,并通过多种渠道反馈给医院及科室管理者,以便随时掌握运行病历的质量并及时应对。结果利用临床数据中心和移动互联网建立的自动化病历质控系统对运行病历的评分与人工抽检病历的评分结果基本一致,尚不能说明两种质控方式的评分结果有差异。2022年9月运行病历月合格率同比增长33.81%。研究期间,运行病历合格率的季度环比增长率为0.15%~18.12%。结论自动化病历质控系统可以有效提高病历质控的覆盖率和时效性,有助于规范病历书写,提高医疗质量,改善医疗服务和保障医疗安全。

基于医保结算清单的恶性肿瘤病案质量现状分析

目的通过提高病案质量、质控能力、规范医保结算清单的填写,保障医院经济效益。方法重新对既往恶性肿瘤病案进行质控,借助智能医保病案协作系统,对比修订错误后的病案入组情况和标杆费用的变化,分析不同错误导致的结果,并总结正确经验。结果错误的疾病诊断,会在医保结算时导致亏损或涉嫌欺诈,影响医疗机构经济运营。结论医保结算清单质量的提升不仅要提升病案书写质量、编码水平,还需要通过广泛学习去读懂政策内涵。

PDCA循环模式联合西医病案在中医学教学中的应用

目的探讨PDCA循环模式联合西医病案在中医学教学中的应用效果。方法选择2021年9月—2022年7月在武汉大学第一临床学院学习中医学课程的临床医学专业学生作为研究对象,2017级八年制和2018级五年制,共101人作为对照组;2018级八年制和2018级5+3年制,共109人作为实验组。对照组应用传统方法教学,实验组应用PDCA循环模式联合西医病案方法教学。比较两组学生的理论成绩和教学满意度。结果实验组学生的理论成绩和教学满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PDCA循环模式联合西医病案教学法能够激发学生的学习兴趣,提高理论成绩,提升教学满意度,改善教学质量,有一定的应用价值,值得推广。

基于DRG的住院病案首页质量控制实施效果研究

目的分析基于疾病诊断相关分组(disease diagnosis-related groups;DRG)的住院病案首页质量控制实施效果。方法研究回顾性纳入东莞市人民医院2018年-2022年共病案20000份,DRG住院病案首页质量实施控制前(2018年1月-12月)病案10000例为研究对照组;纳入DRG住院病案首页质量实施控制后(2022年1月-2022年12月)病案10000例为观察组,探究基于DRG背景下组间住院病案首页质量控制实施效果。结果对照组存在缺陷问题病案共1943份,占比19.43%,影响DRG入组共1000份(51.47%),不影响DRG入组共943份(48.53%);观察组存在缺陷问题病案共1316份,占比(13.16%),其中影响DRG入组共有643份,占比48.86%,不影响DRG入组的共有673份,占总质控错误的51.14%,组间缺陷病案份数差异统计学意义成立(χ^(2)=144.11,P<0.05);观察组患者诊疗信息、费用信息缺项率均低于对照组(P<0.05);观察组诊断及手术情况等填写完整正确率均高于对照组(P<0.05)。结论基于DRG背景的住院病案首页质量控制实施能显著提升住院病案首页质量,提升住院病案首页诊断及手术情况等填写正确率,综合性质控价值更高,建议临床推广使用。

北京市麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统建设现状分析

目的探究北京市麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统的建设现状。方法选取2021年1~12月北京市辖区内109家二级及以上医院上报的质控数据进行分析,对麻醉科电子病历信息化及药品管理智能化系统相关的质控指标实行动态管理,探讨其在临床麻醉及质控管理中的应用现状。结果截至2021年12月,64家医院(58.7%)启用麻醉科电子记录系统,63家(57.8%)医院启用电子化麻醉记录单,45家(41.3%)医院启用电子化术前访视记录单,49家(45.0%)医院启用电子化术后随访记录单,32家(29.4%)医院启用电子化麻醉恢复室记录单,23家(21.1%)医院配备智能药柜,68家(62.4%)医院配备彩色药品标签。朝阳区、海淀区、东城区、西城区麻醉科电子病历信息化医院数量较多,顺义区、门头沟区、通州区、平谷区上报的医院中只有1~2家医院启用麻醉信息管理系统,麻醉科电子病历信息化程度较低,怀柔区、密云区上报的医院中尚未启用麻醉信息管理系统。结论北京市部分区域麻醉电子病历信息化及药品管理智能化仍偏低、麻醉信息化建设滞后,需进一步加强麻醉质控管理标准化和医疗服务同质化建设。

某三级公立医院耳鼻喉科病案首页填写质量分析

目的:探讨某三级公立医院耳鼻喉科病案首页填写质量现况及其影响因素。方法:选取2018年1月至2022年12月某院耳鼻喉科1000份病案资料,评估病案质量,以病案质量是否合格分组,其中856份合格病历,纳入对照组;144份不合格病历,纳入观察组。比较两组临床资料,如性别、年龄、学历、职称、患者住院时间,采用Logistic回归分析病案质量影响因素。结果:本研究1000份病案资料,优级病案为856份,良57份,中42份,低31份,劣14份,缺陷率为14.4%(144/1000)。观察组年龄>50岁、副主任医师比例低于对照组,患者住院时间比例>10 d高于对照组(P<0.05)。年龄、职称、患者住院时间是病案质量的影响因素(P<0.05)。结论:医院病案填写质量仍有待提高,受年龄、职称、患者住院时间等影响。

探讨按病种分值付费背景下全面质量管理在住院病案首页质量改进中的应用效果分析

目的探讨按病种分值付费(DIP)背景下全面质量管理在住院病案首页质量改进中的应用效果。方法选取2021—2022年福建省龙岩市第一医院在DIP背景下住院病案首页全面质量管理前后的住院病案各1346份作为研究对象,比较DIP背景下全面质量管理实施前后住院病案首页患者费用信息、诊疗信息、住院过程信息、基本信息缺陷的发生率及主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作填写及编码的合格率。结果DIP背景下全面质量管理后,病案首页费用信息、诊疗信息、住院过程信息及基本信息缺陷的发生率低于全面质量管理前,病案首页主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作填写及编码的合格率高于全面质量管理前,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在DIP背景下住院病案首页质量改进中应用全面质量管理,可有效降低患者病案首页信息缺陷的发生率,提高病案首页疾病诊断、手术操作填写及编码的合格率,值得临床推广应用。

加强专病数据库质控提升乳腺癌诊疗科研转化价值研究

目的:设计一套质量控制策略,使缺乏专病数据管理平台的医院通过较低的技术门槛来评估专病结构化模板数据的质量。方法:通过672例确诊后直接手术的早期乳腺癌患者数据的训练,形成一套基于函数的“模板-条目-字段”三级质控方案,分级评估从专病结构化模板采集并整合的数据。结果:结合人工复核,总结了不同时点模板数据缺失的客观现实因素,与主观可改进因素相区别。结合临床反馈与改进,乳腺癌专病结构化病历模板的使用比例提高了30.7%以上,手术术式描述从43种简化为12种。保留了更多结构化诊疗数据,提高了数据字段规范化的程度。结论:三级质控策略实施技术门槛低,有助于提高专病结构化病历模板的使用率,促进底层数据治理,提高数据的科研转化价值,可作为医院或专科实施专病结构化数据质控的备选方案。

基于自然语言处理的肿瘤专科病历质控系统建设

目的/意义通过建立电子病历内涵质控系统,实现病历书写标准化与规范化,提高医院病历质量。方法/过程基于医院医疗数据搭建智能中台,结合自然语言处理、机器学习技术形成具有肿瘤专科特色的知识库、规则库,实现电子病历“前置审核、全面覆盖、过程监管、闭环管理”的全新质控模式。结果/结论应用基于自然语言处理的肿瘤专科病历质控系统后,质控覆盖率由1%提升至100%,甲级病案率提升至96%以上,具有较好的实时性与准确率,为医院病历高质量发展奠定坚实的信息化基础。

某三甲医院终末病历内涵质量改进效果分析

目的分析某三甲医院终末病历内涵质量检查结果,总结常见问题的原因并提出整改措施,为进一步高效实施病历质量管理工作提供依据。方法按照浙江省病历质量评分标准,制定医院出院病历质量检查评分表,随机抽取医院在2023年1月1日—2023年12月31日期间出院的7140份终末病历进行内涵质量检查,并比较质量整改前后的出院病历合格率及主要缺陷发生率。结果整改措施实施后出院病历总合格率由84.76%提高至91.38%,单项否决病历率由6.07%降至2.32%,差异有统计学意义(P<0.05)。整改后出院病历中主要缺陷问题及主要单项否决问题出现的频次均有下降,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。缺72小时谈话记录、缺术后首程的问题频率在整改前后无明显变化,差异无统计学意义(P>0.05)。整改后十二分制扣分≥6分的医疗组由28个减少为8个,差异有统计学意义(P<0.05)。结论很多因素可影响病历书写质量。通过实施一系列整改措施,例如加强病历书写培训、加强病案管理四级质量监控体系、完善奖惩制度、构建方便快捷的交流平台、加强环节质量管理等方法,可有效提高病案书写质量。

重点项目清单在儿童医院运行病历质量管理中的作用

目的通过比较运行病历质控指标的变化情况,分析病历质量管理重点项目清单在运行病历质控工作中的作用,探索科学有效的病历质量管理方式。方法基于目标设置理论,围绕目标激励效用的影响因素制定病历质量管理重点项目清单,自2023年4月起在天津市某三甲儿童医院正式实施。收集该医院2022年6月—2023年9月抽查的4823份运行病历,运用统计学方法比较重点项目清单实施前后各类质控项目的缺陷率。结果重点项目清单实施后,运行病历质控平均得分有所提高,总缺陷率由13.63%下降至7.94%,入院记录与首程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录缺陷率分别由4.25%、3.07%、8.26%、10.56%下降至1.61%、1.56%、4.41%、5.06%。结论实施重点项目清单管理能够有效提高运行病历书写质量,减少病历书写缺陷,实现病历管理水平提升。

高质量发展视角下住院病案首页质控体系的应用效果分析

目的探讨住院病案首页智能化质控与人工质控相结合的质控体系的应用效果,并分析住院病案首页填写缺陷的原因及改进措施。方法以智能化病案首页质控系统上线时间为节点,选取上线前2022年1月1日-2022年6月30日住院病案作为对照组研究对象,上线后2023年1月1日-2023年6月30日住院病案作为观察组,对比分析两组住院病案首页填写缺陷情况。结果住院病案首页填写缺陷缺陷问题共分为17类,通过建立住院病案首页质控体系,观察组住院病案首页填写总体缺陷率(4.76%)较对照组(11.63%)下降6.87个百分点,各类问题缺陷率均有不同程度的下降。按首页填写问题缺陷率下降程度降序排序,下降明显的前三类缺陷问题依次是手术及操作漏填、主要诊断选择错误、其他诊断漏填,经过χ^(2)检验,P<0.05,统计数据差异有统计学意义。结论智能化质控系统与人工质控相结合的质控体系可显著提升住院病案首页质量,但仍需加强临床科室培训、住院病案首页绩效考核、信息化建设,持续确保住院病案首页质量的持续螺旋上升,促进公立医院高质量可持续发展。

DRG支付背景下病案首页质量预审核管理的研究

目的通过探讨预审核管理在病案首页质量管理中的作用,研究提升病案首页质量、助力DRG支付的可行之策。方法分析苏州市某三甲医院在提高病案首页质量中的新举措,并分析其2023年出院的2644份病历质量。结果为了顺利开展DRG支付工作,苏州市某三甲医院创新性地建立了病案首页质量预审核管理机制,在一定程度上提升了病案首页质量,但仍存在病案首页填写不规范、病历数据不一致和病历文书完成不及时的问题。结论医院在贯彻落实病案首页质量预审核管理的同时,应采用凝聚共识,重视病案首页质量管理工作;规范填写,确保病案首页数据精确完整;沟通协作,提升医院DRG工作软硬实力;完善考核,优化病案首页管理激励机制的方式,提高病案首页质量,助力DRG支付。

医院病案管理中精细化质量控制对病案首页质量合格率的影响

目的探究医院病案管理中精细化质量控制对病案首页质量合格率的影响。方法从2022年1—9月到四平市中心人民医院就诊患者病案资料中选取198份纳入对照组(常规质量控制)、从2022年10月—2023年6月到院就诊患者病案资料中选取202份纳入观察组(精细化质量控制),所有病案资料均由同一组工作人员管理,观察并比较两组病案管理情况、病案管理人员满意度。结果对比两组病案管理情况,观察组病案首页质量合格率更高,病案缺页缺项率更低,差异有统计学意义(P均<0.05);对比病案管理人员各项满意度,观察组更高,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论精细化质量控制在医院病案管理中,可提升病案首页质量合格率,降低病案缺页缺项发生率,病案管理人员满意度更高。

人工智能在门诊病历质量管理中的应用探索

目的探索人工智能技术在门诊病历质量管理工作中的应用效果。方法应用人工智能领域的自然语言处理技术,建立门诊病历人工智能质量管理平台,采用人工智能系统质评与质评员抽检质评相结合的模式评价病历质量。结果实现了门诊病历系统质评全覆盖、单份病历质评员质评用时缩短,病历质管工作效率提升以及门诊病历质量改善。结论应用人工智能管理平台可以提高病历质量管理效率,改善管理效果。

大数据环境下医院病案信息管理分析

目的:探讨采用大数据环境下的医院病案信息管理模式对提升病案信息管理质量和水平的作用。方法:对比采用大数据环境下医院病案信息管理模式前后患者出院病案缺陷情况、甲级率以及医患矛盾发生率、医疗纠纷发生率。结果:2021年出院病案缺陷率明显低于2020年,差异有统计学意义(χ^(2)=243.028,P<0.05);2020年及2021年出院病案甲级率比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.125,P>0.05);2021年医患矛盾发生率高于2020年,差异有统计学意义(χ^(2)=102.643,P<0.05);2020年及2021年医疗纠纷发生率比较,差异无统计学意义(χ^(2)=0.129,P>0.05)。结论:采用大数据环境下医院病案信息管理模式能够使病案信息管理质量和水平得到显著提高,可和谐医患关系,有利于推动医院可持续发展。

智慧医院评价推动临床医技业务整合的路径探索

目的探索智慧医院评价推动医院临床医技业务整合的路径。方法以宁夏某三甲医院为例,对临床与药学、临床与检验、临床与影像等进行业务整合。结果通过对标智慧医院评价标准进行临床医技业务整合,实现了用药全流程管控,统一检验诊断降本增效,智慧影像体系提升诊断质量等。结论智慧医院评价标准促进了临床医技业务整合,推动了医院综合改革和高质量发展。

多原发恶性肿瘤ICD-10编码探讨

目的通过分析某三甲医院多原发恶性肿瘤的编码质量,找出存在的问题,提高多原发恶性肿瘤的编码准确率。方法收集某三甲医院2021年6月1日—2023年6月30日出院诊断含有ICD-10编码C97的病案393份,通过详细阅读病案,分析多原发恶性肿瘤C97编码容易出错的原因。结果393份病案中,34份存在C97编码错误,其中将交搭跨越恶性肿瘤错误编码至多原发恶性肿瘤11份,将同一器官系统中不相邻部位病理类型相同的恶性肿瘤错误编码至多原发恶性肿瘤9份,将远处转移或局部侵犯错误编码至多原发恶性肿瘤7份,将良性肿瘤当成恶性肿瘤导致编码错误4份,恶性肿瘤疑诊当成确诊编码3份。结论要提高C97编码的质量与效率,编码员需明确多原发恶性肿瘤的定义,认真完整地阅读病案资料,明确肿瘤的部位和病理类型,加强与临床医师的沟通。