医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究

医疗保险以控制医疗费用为重要职能,以预付费方式为主要手段。医疗保险预付费方式实际上是一种"定额"付费方式,以"超支自负和结余归己"的固定结算制度为控费机制。目前,部分地区的医保机构对医疗机构采取"超支分担、结余奖励"的弹性结算制度,部分地区对医疗机构采取"超支自负、结余归人"或"超支分担、结余归己"的半固定半弹性结算制度。这些结算制度不是"定额"付费方式,而且"限额"付费方式,原本是为了既控制医疗费用又防范医疗风险,结果是既不能控制医疗费用又不能防范医疗风险。

公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配组合

制度适配是协同改革的关键。文章从功能协同和互补的角度提出和分析了公立医院体制机制与医疗保险付费方式的两种适配组合,一是公立医院绩效型行政化体制机制与医疗保险项目制后付费方式的制度组合,二是公立医院治理型市场化体制机制与医疗保险打包制预付费方式的制度组合,力图为公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革提供理论参考。

公立医院放任型市场化机制与医疗保险项目制后付费方式的错配分析

公立医院体制机制与医疗保险付费方式的功能适配决定公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革。公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配性可以从扩大医疗数量、控制医疗费用和保障医疗质量三个方面进行分析。公立医院的放任型市场化机制尽管在"扩量"方面适配医疗保险的项目制后付费方式,但是在"控费"方面错配医疗保险的项目制后付费方式,在"保质"方面错配医疗保险的项目制后付费方式。因此,公立医院的放任型市场化机制"基本错配"医疗保险的项目制后付费方式。

支付方式改革需向预付费制转型

根治老百姓"看病贵"问题必须采取"两手"策略:一是提高合理性医疗费用分担比例,二是控制不合理医疗费用过度上涨。前者是"需方付费方式"优化,是从"终端"上分担;后者是"供方付费方式"改革,是从"始端"上控制,主要方向是由后付费方式向预付费方式转型。预付费方式的控费机制是通过"超支自负和结余归己"的激励约束机制让医疗机构形成以成本为中心的经营模式。这种机制虽具有降低医疗成本的功能,但存在诱发医疗风险的缺陷,所以必须构建配套制度予以弥补。