医疗保险预付费方式控制医疗费用的机制研究

医疗保险以控制医疗费用为重要职能,以预付费方式为主要手段。医疗保险预付费方式实际上是一种"定额"付费方式,以"超支自负和结余归己"的固定结算制度为控费机制。目前,部分地区的医保机构对医疗机构采取"超支分担、结余奖励"的弹性结算制度,部分地区对医疗机构采取"超支自负、结余归人"或"超支分担、结余归己"的半固定半弹性结算制度。这些结算制度不是"定额"付费方式,而且"限额"付费方式,原本是为了既控制医疗费用又防范医疗风险,结果是既不能控制医疗费用又不能防范医疗风险。

公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配组合

制度适配是协同改革的关键。文章从功能协同和互补的角度提出和分析了公立医院体制机制与医疗保险付费方式的两种适配组合,一是公立医院绩效型行政化体制机制与医疗保险项目制后付费方式的制度组合,二是公立医院治理型市场化体制机制与医疗保险打包制预付费方式的制度组合,力图为公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革提供理论参考。

我国部分地区紧密型县域医共体内医保支付方式改革效果研究

利用中国知网、PubMed数据库,通过检索我国紧密型县域医共体内支付方式改革效果评价相关研究,系统梳理和归纳我国部分典型地区的紧密型县域医共体内医保支付方式改革措施、效果及问题,为深化医共体内支付方式改革提出对策及建议。

支付方式改革需向预付费制转型

根治老百姓"看病贵"问题必须采取"两手"策略:一是提高合理性医疗费用分担比例,二是控制不合理医疗费用过度上涨。前者是"需方付费方式"优化,是从"终端"上分担;后者是"供方付费方式"改革,是从"始端"上控制,主要方向是由后付费方式向预付费方式转型。预付费方式的控费机制是通过"超支自负和结余归己"的激励约束机制让医疗机构形成以成本为中心的经营模式。这种机制虽具有降低医疗成本的功能,但存在诱发医疗风险的缺陷,所以必须构建配套制度予以弥补。

医疗体制改革支点的比较和选择

我国医疗体制改革有3个支点,分别是医疗保险预付费方式、基本药物制度、医疗信息化。不同的改革支点可以撬动不同的医疗体制。医疗保险预付费方式可以推动医疗服务体系的"去垄断化"和医疗服务体制的"去行政化",最终构建"有治理的市场化"医疗服务体制。基本药物制度可以强化医疗服务体系的"垄断化"和医疗服务体制的"再行政化",最终构建"有管制的垄断性"医疗服务体制。医疗信息化既可以构建有治理的市场化医疗体制,也可以构建有管制的垄断性医疗体制。医疗信息化最终会构建何种医疗体制,关键看其掌握在谁的手中。建议以"预付费方式+医疗信息化"为支点推动有治理的市场化医疗体制构建。

天长市县域医共体内医保预付制对医疗费用控制研究

目的探究在医共体模式下医保预付制对医疗费用的控制和作用途径。方法运用医疗保险理论中医疗费用控制理论,从提供者支付、风险分担、提供者竞争、费用责任约束和激励、监督和管理等方面,分析安徽省天长市可能由于医共体内医保支付方式改革引起医疗费用变化的原因。结果天长市医共体内医保预付制改革后,县域内就诊率提高,医疗费用得到进一步控制,医保实际报销比增高。结论医疗与医保联动改革有利于医疗费用的控制。

军队医院医保考评体系效果评价

目的探讨军队医院医保考评体系的效果及存在问题。方法应用倍差法比较干预组和对照组的主要住院指标变化情况。结果在出院人数大幅增长的同时,干预组次均费用总体呈下降趋势,平均住院日有所缩短,药费比、自付比明显下降。结论军队医院实行医保考评体系初见成效,应科学合理确定医保考核指标,落实考核结果奖惩情况,重视医保考评效果评价,建立医保考评体系管理的长效机制等。

我国典型医联体模式下医保支付方式实施效果研究

目的梳理医联体医保支付在不同地区的实施情况,归纳支付方式及实施效果,提出存在问题及相应建议。方法采用文献计量分析,根据综述流程,对纳入的文献进行特征分析,归纳我国典型医联体模式下医保支付方式和效果。结果医院控费积极性增高,次均诊疗费用下降;分级诊疗得以推进;患者就医比例增加,自付医疗费用下降,实际报销比例增长。结论我国探索医联体模式下医保支付方式已取得一定成效,但还需进一步探索适合医联体的混合支付方式,重视对医疗工作者的激励,健全医疗质量的考核机制和监督体系。

预付费方式下医疗机构降低医疗成本的策略研究

在医疗保险预付费方式下,医疗机构以降低医疗成本为经营模式。基于"理性经济人假设",提出了医疗机构降低医疗成本的四大策略,即推诿病人、防范道德风险、提高医疗质量、转变医疗职能。进而,以制度经济学为视角分析了医疗机构采取不合理和治标策略降低医疗成本的原因,并提出了推动医疗机构采取合理和治本策略降低医疗成本的建议,即调整交易成本、转变医保职能和改革医疗体制,为医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的联动改革提供理论参考。

预付式消费模式的风险及规范路径分析

预付式消费模式在带来双赢的同时也存在着诸多问题,主要体现为消费者维权难、企业诚信、风险防范意识薄弱。我国法律并未形成体系性规定,预付式消费模式存在较大隐患。需遵循“先地方后中央”的立法路径,在法律制度设计上明确监管主体与范围,构建以信息披露、消费者冷静期、预设保证金等制度为重点的法律制度框架,发挥消费者协会与行业协会的作用,形成预付式消费社会防范体系。

不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式探究

基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式,结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验,探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构,采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院,采用总额预付制为基础的,按病种付费为主,结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院,采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。

一种城镇长租低压居民客户识别方法

出租房客户电费回收难等问题是长期困扰电力公司服务工作的痛点,预付费缴费模式能很好地解决这一问题。通过专家咨询法形成城镇长租低压居民客户分析指标,利用逻辑回归法构建城镇长租低压居民客户识别模型。结果表明,模型能准确定位出租房客户,较好地支撑预付费模式推广,辅助提高电费回收率。

医保费用总额预付制支付方式的实施效果实证分析

目的:对比分析哈尔滨市在全面实施医保费用年度总额预付制支付方式前后的相关指标变化,评价总额预付制支付方式的实施效果,对医保支付政策的更好实施提出合理化建议。方法:运用SPSS软件进行数据汇总统计,描述性分析比较市医保在医保总额预付制实施前后医保住院患者相关指标的情况。结果:该市在医保总额预付制实施两年后,医保住院患者量,患者的住院次均费用等指标均有明显变化。整体市医保次均住院费用及医保次均支付费用呈负增长。结论:实施医保总额预付制后,患者的次均费用的控制效果显著,但也暴露出了一些问题,需要在政策及方式和方法上有相应的调整,以便适应国家医疗改革的深入开展,缓解人民群众"看病难、看病贵"的现状。