康复住院病案首页结构、内容和数据标准化研究

目的探索康复住院病案首页数据标准化,涉及康复住院病案首页的结构、内容和数据标准,旨在提高康复住院病案首页数据标准化水平,提升数据填报质量,为医保支付、医院绩效考核、康复学科评价等工作提供准确的数据支持。方法基于国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历共享文档规范》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》相关规范,分析康复住院病案首页的结构和内容。系统运用世界卫生组织国际分类家族(WHO-FICs)参考分类《国际疾病分类》(ICD-10/ICD-11,ICD-9-CM-3)、《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)和《国际健康干预分类》(ICHI Beta-3)进行疾病诊断、功能描述和评定以及康复干预,形成规范化的术语体系和编码方法。结果康复住院病案首页涵盖住院患者信息、住院信息、诊疗信息和费用信息四大板块。ICD-10/ICD-11是康复住院病案首页中的入院诊断和出院疾病诊断的标准和编码工具。ICD-11推荐的3大功能评定工具WHODAS 2.036项版本、简明示范残疾调查、通用功能领域以及ICF可用于康复功能评定和评定结果的编码。ICHI Beta-3和ICD-9-CM-3可用于病案首页中的手术和操作编码,也可用于康复干预项目的编码。结论康复住院病案首页是对康复病历相关内容的总结,也是康复住院数据上报的工具,需要根据康复医疗的特点进行细化和优化,并且补充必要的数据。应该全面推动ICD-11/ICD-10、ICF和ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3分类标准的应用,从而提升住院患者疾病和功能诊断数据的准确性。基于ICD-11和ICF补充相关的功能评估结果数据,运用ICHI Beta-3/ICD-9-CM-3对康复干预进行编码。提升康复病历和康复住院病案首页质量,是康复医疗质量控制的重要环节,也为基于康复住院病案首页的数据分析与应用奠定了循证数据基础。

医院信息系统下结构化经外周插管的中心静脉导管专科护理记录单的设计与应用

目的探讨医院信息系统(HIS)下结构化经外周插管的中心静脉导管(PICC)专科护理记录单的设计与应用,为患者提供高层次和专业化服务。方法选取2023年1月至3月九江市第一人民医院的60例门诊患者作为研究对象,根据就诊顺序将其分为对照组(n=30)和观察组(n=30)。基于HIS设计,并采用专科护理门诊的高级护理实践模式,拟设计HIS下结构化PICC专科护理记录单,与传统门诊病历记录模式进行比较。比较两组的记录时间、数据质量、数据统计便捷性等方面。结果观察组PICC护理书写时间和检查时间等记录时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组关于完整性、易读性、可溯性得分和数据质量总分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组关于局部皮肤情况、针眼情况、导管刻度、导管冲封管情况和贴膜敷料情况等PICC护理数据便捷性得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用HIS下结构化PICC专科护理记录单进行PICC护理记录,有助于提高数据质量、数据统计便捷性,缩短护理记录时间。

复查记录表在肾移植病人医院-家庭过渡期 中的应用效果

目的:探讨复查记录表在肾移植病人医院-家庭过渡期中的应用效果。方法:选取2021年4月1日-9月30日在医院接受肾移植手术并在医院门诊进行随访的病人为对照组,2021年10月1日-2022年3月31日行肾移植手术并在门诊随访的病人为试验组,从2021年10月起将自行设计的复查记录表应用于肾移植病人医院-家庭过渡期管理中,比较实施前后两组服药偏差发生率、门诊随访率、自我效能、自我管理能力的差异。结果:复查记录表应用于肾移植病人医院-家庭过渡期管理,能降低病人服药偏差发生率,提高病人门诊随访率、自我效能、自我管理能力(P<0.05)。结论:复查记录表应用于医院-家庭过渡期管理能有效指导肾移植病人精准用药、按时随访,帮助病人养成良好的自我健康管理习惯,对预防并发症的发生和保持移植肾的长期存活具有积极的促进作用,为肾移植病人随访的规范化建设提供了实践依据。

转科出科首页数据在科室“国考”和DRG指标评价中的应用

目的探索将转科出科首页数据结合出院病案首页数据应用于临床科室三级公立医院绩效考核和疾病诊断相关分组(DRG)主要指标评价。方法收集贵州省某三级甲等综合医院2022年1—8月HIS中转科出科首页和出院病案首页数据,对转科患者住院期间在不同临床科室的诊疗数据进行分段统计,结合出院病案首页数据,重新计算各科室“国考”和DRG主要指标。结果有98.00%(49/50)的临床科室发生转科行为;与出院病案首页数据相比,通过转科出科首页数据统计该院不同科室间四级手术和微创手术台(人)次数、手术患者并发症发生例数有明显变化,增加的主要为外科,减少的主要为内科;总权重变化的有37个科室,增加最多的是重症医学一科(增长39.41%),减少最多的是介入科(减少18.00%);病例组合指数(CMI)有变化的共36个科室。结论通过转科出科首页数据,可更加准确、合理地计算发生转科行为的病人在不同科室的“国考”和DRG主要指标,有利于客观反映医院各科室工作量、技术难度和医疗质量。

应用德尔菲法构建手术室压疮相关因素记录表

[目的]构建符合手术室专科护理特点的压疮相关因素记录表。[方法]成立研究小组,确定调查目的,制定专家函询表,应用德尔菲法对15名专家进行3轮咨询,并对专家咨询结果进行分析整理。[结果]3轮咨询的专家的权威程度分别为0.914 2,0.860 1,0.913 7,专家的意见协调性为0.89,确定了包括33个条目的手术室压疮相关因素记录表。[结论]构建的手术室压疮相关因素记录表为病人术中发生压疮的风险评估提供了测量工具。

造口护士电话干预记录单的设计和使用效果分析

目的探讨造口护士电话干预记录单设计和应用效果。方法自行设计应用于造口患者出院后电话干预记录单,由造口护士采用自行设计的造口患者出院后电话干预记录单对59例出院结肠造口患者进行电话干预。结果造口护士记录的电话干预单共156份,进行了第1、2、3次电话干预的患者分别为59例、57例和40例。3次电话干预患者的情绪状况、自我效能水平以及患者对造口管理的依从性各条目差异均具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。结论电话干预记录单能够对干预流程起到引导作用,可以为出院后患者延续护理工作提供参考。

围手术期护理记录单的优化设计与应用

目的:优化设计围手术期护理记录单,探讨其应用效果。方法:将多种护理记录单进行优化组合为一体,应用于临床,对书写所耗时间、书写量及护士满意度与传统计录单进行比较。结果 :使用优化前后的围手术期护理记录单在记录所耗时间及护士满意度方面差异有统计学意义(P<0.01)。结论:使用优化后的手术护理记录单能节约护士的记录时间,提高护士满意度,增加护士对病人的直接护理时间,提高手术室工作质量,保证病人安全。

绩效考核对电子病历首页质量控制的影响

为探讨绩效考核对电子病历首页质控的作用,随机抽取河北省人民医院2014年1-3月及2014年4-6月的电子病历首页各3 600份,统计并比较两个时间段病案首页错误填写发生率,结果发现实行绩效考核后病案首页7项基本信息及7项医疗信息填写错误率均下降,且具有统计学意义。

电子质量管理系统在电子病历体温单管理中的应用与评价

目的 探索电子质量管理系统在电子病历体温单中的设计、应用及效果。方法 根据国家、省、医院的护理文件书写规范,我院2018年1月建立体温单记录电子质量管理系统,通过信息平台的链接取值、提醒与限制、质量控制等功能对体温单记录进行全程质量管理。运行近1年后从电子病历体温单记录正确率、体温单质量控制覆盖率、护士满意度方面评价其运行效果。结果 电子质量管理系统运行前后比较,体温单记录正确率有提升(χ~2=8.418,P=0.004),体温单质量控制覆盖率达100%(χ~2=425.177,P=0.000),护士对记录准确性、质控耗时、避免差错的满意度均有提升(t=-2.804,P=0.005;t=-2.582,P=0.01;t=-2.358,P=0.018)。结论 电子质量管理系统提高了体温单管理效率,增强了体温单质控覆盖率,提升了护士对于电子病历体温单的记录满意度。

术中护理记录单的设计和临床应用

目的探讨术中护理记录单的设计和应用。方法在原来单一的术中手术器械敷料登记单的基础上进行修改、增补。结果对提高手术护理质量 ,确保手术安全 ,达到很好的作用。结论能够客观、真实、准确、及时、完整地反映手术中护理情况 ,符合病历书写基本规范的要求。

ICU重症记录单的专科化设计与应用

目的设计专科化的ICU重症记录单,评价其应用效果。方法根据我院6个专科ICU的学科特点和护理重点,设计突出专科的ICU重症记录单,按照《病历书写基本规范》的要求,制订重症护理记录书写评价标准,对修改前后的危重患者记录书写质量进行评分比较。结果经过一年的临床应用,除儿科ICU外,其余5个专科ICU的危重患者记录单书写质量明显提高,ICU医生对护理工作的满意度也较使用前显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论新设计的ICU重症记录单能够更为完整、准确、真实地记录患者病情变化及其诊疗经过;减少工作量,节省记录时间和节约成本,同时,有助于护理人员专科能力的提升和护理质量持续改进。

五班交接本与护理记录单在护理交接班中的应用

《病历书写基本规范(试行)》的出台,对护理文件的书写提出了新的要求,而传统的交班本已不能达到规范的护理文书书写要求,它仅限于记录病情,白天、前夜班、后夜班各记录一次,实际工作中很多问题就会被忽视,影响护理质量。为此,笔者从2004年6月至2005年4月在大内科片区试行了五班交接本与护理记录单相结合的交班方式,收到较好的效果。

病案首页填写缺陷的Meta分析

目的探讨填写缺陷对病案首页的影响,进一步提高病案首页数据质量。方法检索中文CNKI、万方、维普数据库发表的有关基于"病案首页填写缺陷"文章,对填写缺陷的研究影响进行系统综述和Meta分析。结果入选中文文献136篇,填写缺陷包括主要病案首页基本信息、诊疗信息、住院过程信息、费用信息四个方面内涵。Meta分析结果显示:病案首页质量管理介入后,首页缺陷率呈显著下降。结论病案首页质控管理是病历质量控制管理的重要环节,本文通过病案首页填写缺陷的系统综述,为病案首页质量控制管理评价体系的建立提供科学客观的依据。

静脉输液巡视单的改进

目的探讨完善护理资料的方法,以确保输液全过程安全有效,提高护理质量及患者满意度,提醒和防止患者或家属擅自加快或减慢滴数,警示医务人员注意患者的特殊用药反应和药量控制,有效地解决因输液引起的医患或护患纠纷.方法根据实际情况以病室为单位随机分为对照组和观察组,对2组患者静脉输液过程进行护理质量及患者满意度的调查,并使用X2检验等统计学方法分析所得资料.结果静脉输液质量及患者满意度方面有显著性差异(P＜0.05);在要求加填'诊断'和单列'当日特殊药物及滴速要求'项目上60%～80%的患者表示赞同.结论静脉输液巡视单上加上诊断和单列当日特殊药物及滴速要求项目后,能够明显提高护理质量及输液安全性,并增加病人的满意度,使静脉输液巡视单成为更有效的护理资料和法律性文件.

基于ICNP构建的NICU记录单临床应用及效果评价

目的:探讨基于国际护理实践分类(ICNP)构建的NICU记录单的应用及临床效果。方法:选取山东省某所三级甲等综合医院NICU的新生儿102例,按入院顺序随机分为观察组和对照组各51例,对照组给予传统护理记录单,观察组使用基于ICNP构建的NICU记录单,观察比较两组护理记录的书写质量情况、医护人员对监护记录单评价及满意度。结果:观察组护理记录书写质量、医护人员对监护记录单的评价及满意度与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:实施基于ICNP构建的NICU记录单,可明显提高护理记录的书写质量,缩短护士书写时间,同时提高新生儿护理质量和医护人员满意度,从而利于促进国际化标准护理语言在我国护理实践中的应用。

急诊入院病人院内护理交接记录单的设计与使用

目的规范急诊入院患者的交接,保证患者交接的安全、有序,降低潜在的医患纠纷,提高患者的满意度。方法遵循明确责任、使用简便、有利病人、方便交接的原则,根据急诊抢救室病人处置常规及急诊入院病人交接关注要点等,自行设计急诊入院病人院内护理交接记录单并应用于临床。结果从2014年1月使用以来,无1例相关纠纷与投诉发生,病人交接时间缩短,因交接不清电话询问的次数明显减少,急诊抢救区护士在病人送入病区前的处置更加规范,患者及家属满意率上升。结论急诊入院病人院内护理交接记录单准确反映了病人的各类信息,便于交接,可减少不安全因素,提高工作效率,同时可规范急诊抢救护理行为,提高医疗服务满意度。

ICU护理电子记录单应用评价

目的探讨简化护理文书的管理对策。方法充分利用胸心外科ICU护理文书手工记录单,运用网络信息资源研发ICU电子护理文书记录单。记录电子记录单应用前后护士进行文书记录的时间,调查护士对手工书写单及电子记录单的满意度。结果建立移动护理PC端系统,使用胸心外科ICU电子记录单记录文书时间显著低于手写记录时间(P<0.05),护士对于电子记录单的满意度显著高于手写记录单(P<0.05)。结论使用ICU护理电子记录单,能有效提高文书质量和护士工作效率。

电子病案首页填写质量分析

本文通过对本院2008年度归档2 400份电子病历首页填写情况进行分析,发现存在的主要问题,提出解决方法 。

临床路径护理记录单的设计与应用

简化护理记录单,缩短护士书写时间,把护理工作的基本内容,以表格的形式快速记录下来,提高书写速度,把时间还给患者,这是临床护理工作所期盼的,也是卫生部对护理文书书写的要求,本院护理部设计的临床护理记录单,书写内容简洁明了、简便易学,不仅能在走临床路径的患者使用,也可用于其他住院患者,为护士节约了时间,为医院节约了成本。