价值支付视角下门诊按人头付费的理论内涵和改革建议

按人头付费是医保门诊统筹改革的核心任务之一。价值支付视角下按人头付费应具有控制医疗成本、提升服务质量、改善患者健康结果的价值目标,其核心要素包括:以整合型医疗卫生服务组织和基层家庭医生签约团队为供方主体,为特定疾病人群或签约人群提供连续性医疗服务;支付标的为固定时间范围内发生的医疗费用总额,通过合理设定人头基础费率和风险调整因子,建立以质量和健康结果为核心的绩效支付和结余分享、风险分担机制等,建立起支付方、供方、患者三方价值均衡且相容的激励约束机制。

基于门诊病例分组的费用标准测定及门诊支付改革研究

目的:基于决策树原理测定门诊费用标准,为门诊医保支付改革提供定价参考。方法:采集2023年1—6月共41 371份肺恶性肿瘤门诊病例数据,利用决策树模型进行门诊病例分组并测定标准费用,在分类基础上对超线费用进行分析。结果:“是否用药”“是否治疗”“是否检验”等5个影响因素纳入分组规则,共形成8个门诊病例组合;研究得出的标准总费用对实际总费用的解释效果达到71.07%,10.76%的线外病例消耗了24.23%的医疗资源。结论:推进门诊医保支付改革,控制门诊医疗费用过快增长,从而完善医保基金长效平衡机制,实现医疗、医保、医药高质量协同发展。

门诊病例组合系统的国际经验及启示

当前我国门诊费用不断增长,付费机制不够成熟,门诊医保支付方式改革处于起步阶段。美国、韩国、英国较早开始研究并建立门诊病例组合系统,积累了一定的经验,能够为我国建立门诊病例组合系统、推动门诊医保支付方式改革提供参考。主要启示有:建立适用于全部门诊范围的病例组合系统,组建专业团队完善编码系统,建立以操作为初始分类变量、诊断和辅助服务为次变量的分组逻辑,单个患者可分配多个组别以保证同质性,使门诊支付方式与住院支付方式相配套。

职工医保门诊共济改革:依据、内容以及福利调整

门诊共济是我国职工基本医疗保险制度的又一重大变革,对强化统账结合模式下职工基本医疗保险制度的互助共济功能具有重要意义。梳理和阐释职工医保个人账户的发展历程、改革原理和福利调整,有利于加深公众对改革的理解,同时应合理引导公众舆论、加快完善门诊保障待遇、探索个人账户与商业健康保险结合模式、做好门诊共济改革的政策衔接工作,促进职工医保门诊共济改革的落地和发展。

医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用

随着医保体制的不断完善,医院要想可持续发展,需要建立医保智能监管体系,加强医院门诊特定病种管理,实现医保管理智能化、规范化,实现全程实时监管。文章首先概述医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用背景,探讨了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中应用存在的问题,并分析了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用发展对策:继续做好医保控费管理与决策管理、建立健全特定病种付费监管体系、建立医院门诊特定病种智能评价与审核系统、建立健全特定病种的资金管理制度。

新型门诊诊疗服务模式构建与实践

随着医保政策改革和医疗技术进步,国家鼓励部分适合在门诊开展、比住院更经济的特殊治疗向门诊转移。某院打破门诊与住院资源壁垒,探索出区别于传统门诊与住院诊疗服务模式的新型门诊诊疗服务模式,总结这一模式中的业务范围、运行模式、收治流程、管理机制和信息化建设,并分析医院内涵结构、患者就医时间与经济成本的变化。

金华市门诊APG点数法付费组合政策探析

目的:通过分析金华市门诊APG点数法付费组合政策,探索如何建立有效的医保门诊支付机制。方法:在总结门诊病例分组(APG)原理的基础上,基于服务可及性、质量与安全、效率和支付三个价值构建政策绩效评估框架,使用2019—2023年金华市门诊医保基金支出和门诊付费数据,运用定量评估的方法,对金华市“APG点数+人头打包”的门诊组合付费政策实施效果进行评估。结果:医疗费用和医保基金增长率在7%左右,职工医保和居民医保均有结余,包括门诊APG预算总额结余;异地就医占比较低;一级医疗机构服务能力和运行效率在增加;APG病组结余率上升,门诊费用结构逐渐优化,医疗服务质量稳定,门诊统筹与住院统筹未发生互补效应。结论:金华市将签约服务和未签约服务人群分开,对前者嵌入疾病风险加权和分组预算,提高了医保基金配置的科学性、公平性且夯实了医保健康绩效考核的基础,促进了门诊服务提质增效,调动了基层医疗机构的积极性,成为市医保支付系统工程的重要组成部分。今后需进一步探索住院DRG与门诊APG的合理对接与智能化操作,以提高分组科学性和降低操作成本。

门诊按人头付费方式改革的实践探索

归纳总结了我国部分地区门诊按人头付费实践的特点,在此基础上提出了优化路径:渐进式建立居民自由就医机制,探索与家庭医生签约服务联动的门诊按人头付费方式,实施基于风险调整的人头费总额设定机制,采用按人头付费为主的复合支付方式,实现医保支付和医疗服务向以“健康”为中心转变。

职工医保门诊共济保障政策分析与优化

建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要任务,也是惠及3.6亿参保职工的重要民生福祉。我国于2021年全面启动职工医保门诊共济保障改革,为探究各地改革前后门诊共济保障政策在具体补偿模式、标准上的共性与差异,特以全国31个省级行政区和改革前已探索实施职工门诊统筹的33个市级行政区为研究对象,横向、纵向比较职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病保障政策。分析发现为进一步推动职工医保门诊共济保障改革,可以从强化费用保障、实现健康保障、促进协同保障三方面着手优化和推动改革政策落地。

基于医保支付标准的医疗机构合理诊疗行为研究

目的:分析医院超医保支付限定项目分布情况和超限定原因,为促进医院合理诊疗和精细化管理提供依据。方法:收集某肿瘤专科医院2020年—2021年超医保支付限定项目,采用分类和对比分析方法,对超限定数量和金额进行分析。结果:将医院超医保支付限定项目分为抗肿瘤药物、辅助类药物、手术、检查检验、呼吸支持、静脉注射6大类,其中抗肿瘤药物和辅助类药物超限定数量之和占总超限定数量的99.24%,抗肿瘤药物和辅助类药物超限定金额总和占总超限定金额的99.45%。辅助类药物的超限定数量和金额(分别为30410个和1134342.95元)高于抗肿瘤药物的数量和金额(分别为4396个和341061.85元)。结论:药物超医保限定数量和金额占比较高,药物作为超医保支付限定的主要内容,其原因可能跟医保政策要求与医生的判定标准存在差异有关,定点医疗机构可通过开展院内“医保-医疗-医药”的多学科合作加强政策培训、建立前置审核系统、加强医院和医保管理部门之间的沟通等方式,强化药物合理使用管理,规范诊疗行为。

维持性血液透析门诊费用打包支付的可行性研究——基于福建省某市数据实证分析

目的:分析维持性血液透析门诊费用影响因素,为开展门诊医保支付方式改革提供参考。方法:基于福建省某市1797名血液透析患者在定点医疗机构的透析费用相关数据,构建多元线性回归模型。结果:影响月均门诊费用的自变量标准化系数由高到低依次为透析次数、是否为独立透析中心、血液透析次数占比、参保人员身份、合并症类别、是否住院、是否终止透析、透析龄,回归模型R2=0.5542,F=241.85,p=0.000;56.52%的透析机构月均门诊费用模型预测数据与实际结算数据相差在±3%范围内。结论:维持性血液透析门诊费用具备医保打包支付条件,建议以签约透析机构为打包支付对象,以月均门诊费用为打包支付单元,结合透析次数形成参数化的医保支付标准。同时,进一步系统化研究按透析质量付费的结算细则、考评体系、激励约束机制。

“互联网+”医疗服务医保支付中的问题及对策解析

以全面实现医疗服务的信息化转型为目标,分析“互联网+”医疗服务医保支付存在的问题。首先阐述“互联网+”医疗服务背景,总结该模式特点。其次总结“互联网+”医疗服务面临问题,以此为依据提出科学制定医保支付范围价格、提高医保支付管理规范性、促进医保数据交流以及共享、增强各级医保统筹4点建议,针对性地化解当下“互联网+”医疗服务医保支付推行中遇到的阻碍,为全面实现医疗服务医保支付的普及创造条件,对于医疗行业在“互联网+”时代下的转型与发展也提供其所需要的动力,以期能够通过“互联网+”新模式为人们提供更加便利的医疗服务。

总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

随着医疗保险患者范围的不断扩大,医疗保险经办机构加大了对医疗机构合理使用医疗保险基金的管理力度,对违反医保政策的门诊费用予以拒付。作为总额预付改革及"医药分开"试点单位,为更好地配合医改顺利进行,通过探讨医保费用拒付原因,提出积极应对措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行了讨论。

综合性医院门诊开展一体化住院前检查服务对患者医疗费用影响的实证研究

目的:分析某医院门诊开展一体化住院前检查服务后,患者医疗总费用和住院前后费用的变化规律,模拟参加医疗保险患者的自付费用和医保支付费用构成,为管理部门制定相关政策提供依据。方法:采用回顾性研究,从某医院2013年4月至2014年12月41305例标准收费住院患者资料中筛选符合条件的1928例患者资料,按上海市医疗保险有关规则进行费用模拟,通过多元线性回归和分位数回归分析,比较参加院前检查组患者和非院前检查组患者医疗费用差异。结果:参加院前检查组患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用与未参加院前检查组的差异无统计学意义,其中手术患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用在均值和某些分位数处可能下降。结论:开展一体化住院前检查服务,不会增加患者的医疗费用和医疗保险管理部门的支付压力。

处方前置审核防范医保拒付的实践与效果分析

目的运用医保前置审核,拦截住院患者医保违规用药行为,降低我院医保拒付金额。方法分析我院医保拒付条目,发现医保拒付主要原因。有针对性地从人员、信息两个角度入手,通过多部门协同构建医保前置审核中心,对住院患者医保用药行为进行有效监管。结果2020年3-12月我院医保前置审核中心通过对“重点监测名单”内药品干预,累计为我院减少159.0万元医保拒付金额。医保处方不合格率因前置审核中心干预而下降。结论住院患者医保用药前置审核干预模式可以有效降低我院医保拒付金额,值得推广应用。

执行地计价收费系统的开发与应用

目的:减少因手工开写计价收费单而引起的缴费排队时间长、医保拒付和漏费问题。方法 :采用Oracle 10grelease 2数据库,以Powerbuilder 9为开发工具,开发执行地计价收费系统,将手工开写计价收费单后去收费处结算这一流程纳入医院HIS管理。结果:通过建立计价模板对项目医保属性进行控制,各临床科室采用模板进行患者费用结算,提供了多种结算方式途径,减少了医保拒付和漏费,实现了对患者缴费的分流。结论:该系统的开发缩短了患者的缴费排队等候时间,减少了医保拒付和漏费的风险,具有较强的现实意义。

门诊患者医保实时结算拒付原因分析及对策

目的自北京市医保中心实施门诊实时报销结算以来,我院被拒付的医疗保险统筹金随之增加。为保障医保患者正当的权益,减少医保拒付率的发生,本文针对医保拒付的原因进行分析,并提出相应的改进措施。

我院药品医保拒付情况及合理用药措施

目的:通过了解我院2018年和2019年的医疗保险(以下简称“医保”)拒付情况,分析拒付原因,提出解决措施。方法:收集2018年和2019年我院参加医保患者病历中药品费用被医保拒付的相关数据,查阅部分病历,分析拒付原因。结果:我院2019年医保拒付的药品品种数目较2018年有所下降,拒付金额基本持平,拒付金额排名靠前的药品品种大多为辅助性用药,包括重点监控药品、中药注射剂、抗菌药物等。结论:医院应针对重点品种建立有效可行的合理用药监管模式,切实降低不合理用药的发生率,促进临床合理用药,从而降低药品的医保拒付率。

规范医保管理 降低医保拒付

医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务。医保拒付成为当今医院的热点问题,笔者所在医院针对医保审查拒付情况,采取了一系列管理措施,使医保拒付率呈逐年下降的趋势,减少了医院的经济损失。

基本医疗保险拒付制度有效性分析

建立医疗保险拒付制度有效性的分析框架,并以北京市拒付实施为例进行实证分析,未发现拒付制度与住院费用增长存在统计学相关性,基于结论做出有关分析与建议。