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Establishing nursing adverse events’reporting content of hospital:using the Delphi method
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作者 Yue Liu Hua-Ping Liu 《Frontiers of Nursing》 CAS 2020年第4期337-344,共8页
Objective:To develop nursing adverse events’reporting content of hospital.Methods:The study included two phases.The first phase was to develop the category and definition of nursing adverse events that need to be rep... Objective:To develop nursing adverse events’reporting content of hospital.Methods:The study included two phases.The first phase was to develop the category and definition of nursing adverse events that need to be reported through an expert meeting.The second phase was to develop every nursing adverse event’s reporting content by using the Delphi method.In total,8 experts attended the meeting and 15 experts conducted two rounds of consultation letter.Results:Nursing adverse events that need to be reported of hospital include pressure sore,fall/falling from bed,unplanned extubation,medication error,and accident.Reporting content of these events in detail had also been obtained,which was helpful for cause analysis systematically.Conclusions:The reporting content of the nursing adverse event of hospital is established,and it is a basis for further study of the development of nursing adverse event reporting and feedback system. 展开更多
关键词 nursing adverse event reporting content expert meeting Delphi method Swiss Cheese Model adverse event report
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Nursing-related Patient Safety Events in Hospitals 被引量:2
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作者 刘义兰 赵光红 +5 位作者 李芬 黄行芝 胡德英 许娟 姚尚龙 张亮 《Journal of Huazhong University of Science and Technology(Medical Sciences)》 SCIE CAS 2009年第2期265-268,共4页
To explore the method of identifying nursing-related patient safety events, types, contributing factors and evaluate consequences of these events in hospitals of China, incident report program was established and impl... To explore the method of identifying nursing-related patient safety events, types, contributing factors and evaluate consequences of these events in hospitals of China, incident report program was established and implemented in 15 patient units in two teaching hospitals of China to get the relevant information. Among 2935 hospitalized patients, 141 nursing-related patient safety events were reported by nurses. Theses events were categorized into 15 types. Various factors contributed to the events and the consequence varied from no harm to patient death. Most of the events were pre- ventable. It is concluded that incident reporting can provide more information about patient safety, and establishment of a program of voluntary incident reporting in hospitals of China is not only urgent but also feasible. 展开更多
关键词 patient safety nursing error adverse events incident report
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认知负荷理论微信平台培训在提升护士不良事件报告管理中的应用
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作者 赵晓营 赵丽华 +4 位作者 王慧丽 李光耀 杨艳萌 杨文峰 时春红 《临床医药实践》 2024年第8期611-615,共5页
目的:探讨应用认知负荷理论的微信平台培训对提升临床护士不良事件报告水平的效果。方法:选取2023年6月—2023年12月某三甲综合性医院临床护士400人,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组200人。对照组给予常规护理不良事件培训模式... 目的:探讨应用认知负荷理论的微信平台培训对提升临床护士不良事件报告水平的效果。方法:选取2023年6月—2023年12月某三甲综合性医院临床护士400人,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组200人。对照组给予常规护理不良事件培训模式,观察组给予基于认知负荷理论微信平台培训不良事件管理模式。采用一般资料调查问卷、护理不良事件报告认知、报告意向和报告障碍问卷对两组护士进行调查。两组均干预12周。结果:观察组护士不良事件报告认知和报告意向评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组护士不良事件报告障碍总分及报告流程维度评分比较,差异无统计学意义;但观察组的惩罚性文化和报告意义维度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:应用认知负荷理论的微信平台培训能有效提升护士不良事件报告意向和认知水平,对提高临床护理质量和保障患者安全具有重要意义,并为护理教育提供了新的视角和方法。 展开更多
关键词 认知负荷理论 微信平台培训 护士 不良事件报告
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临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策 被引量:68
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作者 袁晓丽 江智霞 +3 位作者 酒井顺子 张咏梅 权明桃 郁艳艳 《护士进修杂志》 北大核心 2009年第8期726-728,共3页
目的了解临床护士护理不良事件认知现状,为患者安全及风险管理提供参考依据。方法采用自行设计的问卷,对136名临床护士进行无记名调查。结果临床护士对护理不良事件的认知现状不容乐观;曾有护理不良事件经历的临床护士高达51.47%;发生... 目的了解临床护士护理不良事件认知现状,为患者安全及风险管理提供参考依据。方法采用自行设计的问卷,对136名临床护士进行无记名调查。结果临床护士对护理不良事件的认知现状不容乐观;曾有护理不良事件经历的临床护士高达51.47%;发生后出现心理烦躁、压抑苦闷72.86%,怕病人或其家属知道后吵闹不休、投诉66.18%,怕领导批评、受处分44.29%,不敢公开承认21.43%。结论建立高效、畅通、无障碍的医疗安全(不良)事件自愿报告系统,营造良好的医疗护理安全文化氛围,可有效改进护理质量,更好地促进病人安全。 展开更多
关键词 临床护士 护理不良事件 自愿报告系统
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急诊科护士护理不良事件上报态度及其影响因素调查 被引量:21
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作者 王海丽 丁思悦 +2 位作者 郭丽华 孟秀春 吴晓 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2019年第14期50-52,共3页
目的调查急诊科护士不良事件上报态度现状及其影响因素,为护理管理者对不良事件进行管理提供参考。方法采用临床不良事件上报态度量表对沈阳市3所三级甲等医院165名急诊科护士进行问卷调查。结果急诊科护士不良事件上报总分为(65.69... 目的调查急诊科护士不良事件上报态度现状及其影响因素,为护理管理者对不良事件进行管理提供参考。方法采用临床不良事件上报态度量表对沈阳市3所三级甲等医院165名急诊科护士进行问卷调查。结果急诊科护士不良事件上报总分为(65.69±11.89)分。4个维度得分由高到低依次为上报的标准、上报的影响、上报的目的、上报的环境。年龄、护龄、岗位、职称、学历是急诊科护士不良事件上报态度的影响因素(P<0.05,P<0.01)。结论急诊科护士不良事件上报态度处于中等水平,有待提高。护理管理者应完善不良事件上报标准,加强对低年资、低职称、低学历护士的相关培训,以提高护士对不良事件上报的认知,提高不良事件上报率。 展开更多
关键词 急诊科 护士 不良事件 上报态度 培训
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基于因素分析法的三级甲等医院护理不良事件上报系统设计与应用 被引量:17
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作者 冷婧 关欣 +3 位作者 王蕾 聂圣肖 王贞慧 孙红 《中国护理管理》 CSCD 2015年第6期705-708,共4页
目的:基于互联网技术进行护理不良事件的上报与分析,以完善管理制度,优化工作流程,保障患者安全。方法:基于因素分析法开发了具备上报、查看、统计分析和字典管理功能的护理不良事件上报系统,实现患者跌倒、烫伤、坠床、管路滑脱、皮肤... 目的:基于互联网技术进行护理不良事件的上报与分析,以完善管理制度,优化工作流程,保障患者安全。方法:基于因素分析法开发了具备上报、查看、统计分析和字典管理功能的护理不良事件上报系统,实现患者跌倒、烫伤、坠床、管路滑脱、皮肤压疮和护理质量缺陷的上报与分析。结果:自2013年1月至2014年12月,通过系统上报542起不良事件,并进行专家分析,采取系统改进。结论:护理不良事件上报系统功能完善、运行良好,有利于护理质量的持续性改进和安全文化的建立,在未来须继续完善上报表单的种类与分类。 展开更多
关键词 因素分析法 护理 不良事件 上报系统 质量管理
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护理安全文化态度的现状及影响因素研究 被引量:15
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作者 汤新辉 刘华云 +4 位作者 谭慧 周莲清 卿利敏 王可 黄甜 《护理管理杂志》 2019年第10期693-696,共4页
目的探讨护理安全文化态度的影响因素,为提升护士患者安全文化态度和保障患者安全提供参考。方法采用一般资料问卷、护理人员患者安全文化态度调查问卷和报告障碍问卷对553名护士进行问卷调查。结果护士患者安全文化态度总分(54.10±... 目的探讨护理安全文化态度的影响因素,为提升护士患者安全文化态度和保障患者安全提供参考。方法采用一般资料问卷、护理人员患者安全文化态度调查问卷和报告障碍问卷对553名护士进行问卷调查。结果护士患者安全文化态度总分(54.10±9.52)分,报告障碍总分为(70.35±12.26)分;多元线性回归分析显示,工作年限、每周工作时间、不良事件报告障碍为护士患者安全文化态度的影响因素。结论护士患者安全文化态度处于中等水平,管理者需从解除护理不良事件报告障碍因素的角度提高护理人员报告意向,从而提高护理人员的患者安全文化态度,保障患者护理安全。 展开更多
关键词 护理不良事件 患者安全文化态度 报告障碍 报告意向
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护理不良事件上报管理的研究进展 被引量:52
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作者 蒋李 郝建玲 +1 位作者 曹洁 张玲娟 《护理管理杂志》 2011年第10期703-705,共3页
通过对护理不良事件的定义和护理不良事件报告系统的分类以及国内外研究现状进行回顾,归纳了护理不良事件上报管理研究中的关键问题,并就如何建立与完善我国护理不良事件报告系统,充分保障患者安全提出了相应措施,为后续开展护理不良事... 通过对护理不良事件的定义和护理不良事件报告系统的分类以及国内外研究现状进行回顾,归纳了护理不良事件上报管理研究中的关键问题,并就如何建立与完善我国护理不良事件报告系统,充分保障患者安全提出了相应措施,为后续开展护理不良事件上报管理研究奠定基础。 展开更多
关键词 护理不良事件 上报系统 护理管理
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护理人员安全行为及其影响因素调查 被引量:15
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作者 王婷 胡少华 +3 位作者 李伦兰 栾贝贝 付红 宫娟 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2019年第6期55-58,共4页
目的了解临床护理人员安全行为现状,并分析影响因素。方法采用医务人员患者安全行为量表对420名护士进行调查。结果护士安全依从性行为均分为(5.69±0.36)分,安全参与性行为均分(5.44±0.61)分。回归分析显示,职称、从事本专业... 目的了解临床护理人员安全行为现状,并分析影响因素。方法采用医务人员患者安全行为量表对420名护士进行调查。结果护士安全依从性行为均分为(5.69±0.36)分,安全参与性行为均分(5.44±0.61)分。回归分析显示,职称、从事本专业时间、学历是安全依从性行为的影响因素,从事本专业时间、学历是安全参与性行为的影响因素(P<0.05,P<0.01)。结论安全依从性行为得分高于安全参与性行为得分。护理管理者应着重提高护士安全参与性行为,尤其是不良事件上报和患者安全相关学习培训的参与度。亦要根据护士的职称、从事本专业时间和学历等情况分别培养和使用,以提高其安全行为,保证患者安全。 展开更多
关键词 护理人员 安全行为 依从性 参与性 不良事件上报 患者安全 影响因素
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河南省670名护士长护理不良事件报告意向调查 被引量:12
10
作者 陈长英 李想 +7 位作者 郝莉 刘倩倩 田丽 曹小琴 孙巧枝 李晓丹 冯娅婷 王东彩 《中国护理管理》 CSCD 2014年第2期182-184,共3页
目的:调查河南省护士长护理不良事件报告意向的现状,为有针对性地对护士长进行不良事件上报培训提供参考。方法:采取便利抽样法对河南省各级医院的670名护士长进行问卷调查。结果:护士长护理不良事件报告意向问卷得分的中位数为14... 目的:调查河南省护士长护理不良事件报告意向的现状,为有针对性地对护士长进行不良事件上报培训提供参考。方法:采取便利抽样法对河南省各级医院的670名护士长进行问卷调查。结果:护士长护理不良事件报告意向问卷得分的中位数为14(12~15)分;辅助科室和门诊护士长的报告意向总分高于在病房工作的护士长;针对不同严重程度的护理不良事件,护士长选择不同的上报方式。结论:河南省670名护士长的护理不良事件报告意向为正向。但对于一些危害程度较小的不良事件,护士长尚未予以足够重视。 展开更多
关键词 护士长 不良事件 报告意向
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临床护士不良事件风险感知与报告习惯的调查 被引量:16
11
作者 毛秋云 刘喜平 +1 位作者 倪军霞 张伟 《护理学杂志》 CSCD 2016年第16期56-58,共3页
目的探讨临床护士不良事件风险感知、不良事件报告习惯的状况及两者关系。方法采用护理不良事件风险感知结构维度量表和临床护士不良事件报告习惯问卷,对泰安市10所综合医院917名临床护士进行问卷调查。结果临床护士不良事件风险感知得... 目的探讨临床护士不良事件风险感知、不良事件报告习惯的状况及两者关系。方法采用护理不良事件风险感知结构维度量表和临床护士不良事件报告习惯问卷,对泰安市10所综合医院917名临床护士进行问卷调查。结果临床护士不良事件风险感知得分为16.48±3.79;临床护士不良事件报告习惯得分为36.80±19.71;患者照护风险感知对护士不良事件报告习惯具有预测性(P<0.05)。结论临床护士不良事件风险感知与报告习惯有待提高,不良事件风险感知对其报告习惯有影响。可通过增强临床护士不良事件风险感知意识和能力来提高护士不良事件报告行为,以更好地提高患者安全管理水平,降低不良事件的发生。 展开更多
关键词 临床护士 不良事件 报告习惯 风险感知 相关性 调查分析
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免责直报系统结合PDCA循环模式对护理不良事件的影响 被引量:28
12
作者 傅桂芬 梁惠娟 +7 位作者 莫云 李大兴 黄悦昌 全键 李恒 黄蔷薇 覃婷婷 林华 《护士进修杂志》 2015年第1期10-12,共3页
目的探讨护理质量与安全管理全程中,贯穿免责网络直报系统、PDCA循环对护理不良事件上报及发生情况的影响,为“患者安全行动”提供科学的管理工具和体系。方法2012年1月依托医院内网络系统,构建护理不良事件网络直报系统,结合PDCA... 目的探讨护理质量与安全管理全程中,贯穿免责网络直报系统、PDCA循环对护理不良事件上报及发生情况的影响,为“患者安全行动”提供科学的管理工具和体系。方法2012年1月依托医院内网络系统,构建护理不良事件网络直报系统,结合PDCA循环计划、实施、检查、处理四个步骤,对所上报事件通过分析,提出改进措施、共享不良事件的信息资源,对能解决的进行推广,对不能解决的进入下一个循环,观察实施前(2011年)和实施后第1年(2012年)不良事件主动上报率及2011-2013年三年护理不良事件上报情况。结果2012年护理不良事件上报363例,高于2011年118例,差异有统计学意义(X^2=151.285,P=0.000);2011~2013年三年护理不良事件上报情况差异有统计学意义(X^2=181.629,P=0.000);2013年护理不良事件上报240例低于2012年363例,差异有统计学意义(X^2=52.612,P=0.000)。结论免责直报护理不良事件系统结合PDCA循环,作为一个整体贯穿于护理质量与安全管理全程中,能有效降低护理不良事件发生率,体现了持续质量改进的远期效果,利于为患者和护理人员营造安全文化环境。 展开更多
关键词 PDCA循环 护理不良事件 免责上报系统
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湖南省护理人员对护理不良事件报告认知及影响因素研究 被引量:7
13
作者 高红梅 谌静 +2 位作者 钟平 李映兰 杨土保 《中国现代医学杂志》 CAS CSCD 北大核心 2014年第23期101-106,共6页
目的 1了解湖南省三级甲等综合医院护理人员对护理不良事件报告认知的现状。2分析影响护理人员对护理不良事件报告认知的相关因素,并提出对策与建议,为提高护理人员对护理不良事件报告的认知水平、改善其行为提供参考依据。方法该研究... 目的 1了解湖南省三级甲等综合医院护理人员对护理不良事件报告认知的现状。2分析影响护理人员对护理不良事件报告认知的相关因素,并提出对策与建议,为提高护理人员对护理不良事件报告的认知水平、改善其行为提供参考依据。方法该研究采用文献查阅法、专家咨询法,形成自制调查问卷。采用多阶段随机抽样的方法,对2012年6月~2012年9月湖南省4所三级甲等综合医院在岗的临床护理人员对护理不良事件报告认知进行调查。结果收集1 184份护理人员的有效问卷进行数据分析,结果显示护理人员对护理不良事件报告认知的整体知晓率为83.21%,总得分为(31.54±4.35),说明整体认知较高。该研究发现不同年龄、科室、学历、地区是影响护理人员对护理不良事件报告认知的因素。结论护理人员对护理不良事件报告的整体认知是正向的,仍有待进一步提高。不同年龄、科室、学历、地区的护理人员在报告认知维度上有差异,高年资、高学历的护理人员对护理不良事件报告认知程度最高,经济发达、优势医疗资源集中地区的护理人员对护理不良事件认知程度更高。 展开更多
关键词 护理不良事件 报告认知 影响因素 患者安全
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护理不良事件上报影响因素的调查分析 被引量:40
14
作者 方良玉 王建宁 乔改红 《护理学杂志》 2010年第10期54-56,共3页
目的了解影响护士主动上报不良事件的因素,以协助管理者制订合理对策,提高护理质量,保证患者安全。方法采用护理不良事件上报影响因素量表,对某医院263名临床护士进行调查。结果护理不良事件上报影响因素评分为(2.99±1.21)分,21个... 目的了解影响护士主动上报不良事件的因素,以协助管理者制订合理对策,提高护理质量,保证患者安全。方法采用护理不良事件上报影响因素量表,对某医院263名临床护士进行调查。结果护理不良事件上报影响因素评分为(2.99±1.21)分,21个影响因素中排序前5位的为担心因个人造成的不良事件影响科室护理质量分值,害怕其他人受到影响,担心上报其他同事引起的不良事件影响彼此间关系,担心被患者或家属起诉及担心上报后会受处罚。结论相关因素对护理不良事件上报的影响呈中等水平,担心集体、他人及本人受到影响和导致医患纠纷是主要影响因素,应建立更完善的不良事件报告系统,创建安全的就医环境,确保患者就医安全。 展开更多
关键词 护士 护理不良事件 上报 影响因素
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非惩罚性护理不良事件报告制度在手术室的应用 被引量:29
15
作者 辛霞 赵书敏 +1 位作者 张琳娟 梅娜 《护理学杂志》 2012年第2期3-5,共3页
目的探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在手术室的应用效果。方法成立不良事件分析小组,在手术室建立非惩罚性护理不良事件报告制度,对出现护理不良事件采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的根本原因,提出改进意见和预... 目的探讨非惩罚性护理不良事件报告制度在手术室的应用效果。方法成立不良事件分析小组,在手术室建立非惩罚性护理不良事件报告制度,对出现护理不良事件采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的根本原因,提出改进意见和预防措施,不断修改完善护理工作流程及管理制度。结果实施后护理不良事件上报率由14.04%提高到85.71%(P<0.01);护士对不良事件的认知及上报的态度显著改善(P<0.05,P<0.01)。结论在手术室实施非惩罚性护理不良事件报告制度能明显改善护士对护理不良事件的认知及上报态度,有助于找到不良事件发生的原因,从根本上杜绝同类不良事件的发生,有利于预防和避免严重不良事件的发生。 展开更多
关键词 手术室 护理不良事件 护理差错 主动报告系统 非惩罚性
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护理不良事件网络直报系统在儿科护理管理中的应用 被引量:21
16
作者 刘丽 刘伟 +1 位作者 董建英 杨梅 《中国数字医学》 2016年第4期4-7,共4页
目的:探讨护理不良事件网络直报系统在儿科护理安全管理中的应用效果。方法:依托医院护理综合信息系统开发的护理不良事件网络直报模块,科室发生不良事件后从不良事件分类体系中录入各项数据;定期汇总分析,实施动态干预与安全管理。结果... 目的:探讨护理不良事件网络直报系统在儿科护理安全管理中的应用效果。方法:依托医院护理综合信息系统开发的护理不良事件网络直报模块,科室发生不良事件后从不良事件分类体系中录入各项数据;定期汇总分析,实施动态干预与安全管理。结果:护理不良事件网络直报系统的应用达到了护理缺陷共同分享的目的;提高了护理人员对不良事件的认知度和风险防范意识;提升了护理人员及患儿家属应对不良事件的能力,提高了护理质量。结论:将护理不良事件网络直报系统与科室护理安全动态管理有效结合在一起,降低了护理缺陷的发生率,确保了患儿安全,提升了护理质量。 展开更多
关键词 儿科 护理管理 不良事件 网络直报系统
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护士长对护理不良事件呈报认知的调查分析 被引量:10
17
作者 陈晓芳 王非凡 彭翠香 《护理学杂志》 CSCD 2014年第13期44-46,共3页
目的了解护士长对护理不良事件的认知情况,为提高护理不良事件管理水平提供依据。方法采用自行设计的不良事件认知情况问卷对42名护士长进行调查。结果92.80%的护士长知晓护理不良事件汇报的要求,88.10%的护士长知晓正确的报告时间和程... 目的了解护士长对护理不良事件的认知情况,为提高护理不良事件管理水平提供依据。方法采用自行设计的不良事件认知情况问卷对42名护士长进行调查。结果92.80%的护士长知晓护理不良事件汇报的要求,88.10%的护士长知晓正确的报告时间和程序,71.43%的护士长知晓护理不良事件的范畴,66.67%的护士长能正确判断护理不良事件的伤害程度,66.67%的护士长知晓护理不良事件管理记录的要求,52.38%的护士长能正确判断事件是否属于护理不良事件。不同任职年限的护士长对护理不良事件的认知比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论护士长对护理不良事件认知不足可影响其对不良事件的主动呈报,应加强护士长对不良事件管理的培训,以有效提高护理不良事件的上报率。 展开更多
关键词 护士长 不良事件 上报 认知
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护理不良事件自愿报告系统的发展现状研究 被引量:13
18
作者 张燕燕 覃艳 谢兴 《护士进修杂志》 2017年第3期222-225,共4页
目的探究国内外护理不良事件自愿报告系统目前发展现状,对我国系统建设提出建议。方法本文通过文献回顾法,查阅了中国知网、万方数据、PUBMED、OVID等国内外文献数据库,将国内外护理不良事件自愿报告系统的发展作一次梳理。结果国内大... 目的探究国内外护理不良事件自愿报告系统目前发展现状,对我国系统建设提出建议。方法本文通过文献回顾法,查阅了中国知网、万方数据、PUBMED、OVID等国内外文献数据库,将国内外护理不良事件自愿报告系统的发展作一次梳理。结果国内大部分医院建立了内部报告系统,但缺乏全国统一的外部报告系统,存在护理人员上报意愿不高,缺乏反馈机制等问题。结论应尽快建立起全国统一的护理不良事件自愿报告系统,并在安全理念、人员培训等方面加以转变。 展开更多
关键词 护理不良事件 报告系统 医疗差错
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护理不良事件管理实践 被引量:9
19
作者 郎红娟 陈素兰 +1 位作者 张娜 雷巧玲 《中国卫生质量管理》 2016年第5期67-69,共3页
建立护理不良事件电子上报系统,明确事件定义、分类及分级标准,严格按要求进行事件上报、分析与审核,实施护士—护士长—护理部的扁平化管理及主动上报零惩罚策略,使护理人员主动上报护理不良事件,方便了管理者对不良事件的实时监控,有... 建立护理不良事件电子上报系统,明确事件定义、分类及分级标准,严格按要求进行事件上报、分析与审核,实施护士—护士长—护理部的扁平化管理及主动上报零惩罚策略,使护理人员主动上报护理不良事件,方便了管理者对不良事件的实时监控,有利于护理质量持续改进。 展开更多
关键词 护理不良事件 电子上报 扁平化 零惩罚
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护士在无责呈报制度下主动呈报不良事件的现状分析及对策 被引量:53
20
作者 王玲 张艳 《护理管理杂志》 2009年第7期46-47,56,共3页
目的了解无责呈报制度下护士主动呈报不良事件的现状及其影响因素,制订合理对策,保证患者安全。方法回顾分析2006年至2007年护士呈报不良事件的情况。采用问卷对117名临床护士进行调查,分析护士不主动呈报不良事件的原因。结果2007年比2... 目的了解无责呈报制度下护士主动呈报不良事件的现状及其影响因素,制订合理对策,保证患者安全。方法回顾分析2006年至2007年护士呈报不良事件的情况。采用问卷对117名临床护士进行调查,分析护士不主动呈报不良事件的原因。结果2007年比2006年不良事件上报总数增加77例;担心上报了不良事件会影响科室分值、害怕他人受到影响或引起纠纷、担心受处罚是影响护士不主动呈报不良事件的主要原因。结论建立监督管理小组、运用"系统管理观"的理论分析不良事件、创建呈报的安全环境是保证护士在无责呈报制度下积极主动呈报不良事件的重要措施。 展开更多
关键词 护士 无责呈报制度 不良事件
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