基于主次屏障的化工装置事故根因分析及“双预”机制应用

双重预防机制(“双预”)是当前国内危化品领域正在广泛推行的一种风险管控系统,但目前缺乏底层和运行层面的理论架构,更缺乏以根因分析(RCA)结果来指导实施“双预”的方法工具,为此,提出“主-次”屏障理论与事件与原因因素分析(ECF)相结合的可视化主-次屏障(VPSB)模型。ECF作为一种典型的RCA技术,由特定主/次屏障失效模式组成灾害事件的致因路径,为VPSB建模提供可视化框图。应用该模型对英国石油BP公司的Texas爆炸中的典型事故场景进行隐患识别和RCA,获得“双预”相关管理措施的具体失效模式,通过与美国化学品安全委员会(CSB)和英国石油(BP)公司对该事件的调查结果对比,发现CSB和BP公司将人的不安全动作作为直接原因开展深层次的原因分析,将关注点放在了人的管理上,并将根本原因宏观地总结为安全主管失职和操作工违规作业,而VPSB模型则关注的是对重大事故隐患本身和工艺过程的管理,用描述具体的次屏障失效模式来突出管理系统存在的根本性问题,其中,在机械完整性管理上的问题最多,且主要是由于管理措施未被合规执行。这为企业优化“双预”的相关工作内容提供了重点整改方向和可操作性建议。

根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用

目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分析以确定根本原因,制定改善行动计划表,组织实施并评估改善效果。结果:实施一系列改善行动后,约束带使用规范率、手术安全管理培训完成率、防坠床/跌倒指示牌正确放置指定位置比例均达到100%。结论:应用RCA分析手术室患者坠床这一不良事件,有助于促进医院系统安全,增强医护人员的安全意识,优化医疗服务,确保患者的医疗质量和安全水平得到有效提升。

根因分析法3C护理对消毒供应中心护理质控成效的影响

目的探讨消毒供应中心在开展护理管理过程中运用根因分析法3C护理模式对降低护理缺陷事件发生率以及质控成效的影响。方法福建省立医院消毒供应中心2022年6月1日开始运用根因分析法进行3C护理,分析实施前后各1年(2021年6月—2023年6月)消毒供应中心护理管理工作质量。结果评估实施前后各护理管理质量,实施后环境管理(93.01±3.11)分、安全管理(94.15±1.86)分、物品管理(92.11±1.86)分、检查管理(93.46±1.58)分,均明显高于管理前的(82.14±2.34)分、(81.45±1.86)分、(83.45±1.45)分、(80.05±2.34)分(P<0.05)。随机抽选两观察时间段患者500例,实施后护理缺陷事件发生率为0.20%,低于实施前的5.00%(P<0.05)。实施后院内感染率为1.00%,低于实施前的9.40%(P<0.05)。实施后对消毒供应中心护理工作满意度为98.00%,高于实施前的92.00%(P<0.05)。结论消毒供应中心在开展日常护理管理过程中将根因分析法3C护理进行运用,可以降低护理缺陷事件发生率,提升质量控制效果,对于提升消毒供应中心护理工作质量有重要作用。

血清白介素6、空腹血糖水平与冠心病及不良心血管事件关系的研究

背景冠心病(CHD)是全世界的主要公共卫生负担之一。虽然已经制订了相应治疗策略,但CHD仍然是全球人口发病和死亡的主要原因。CHD诊断主要依靠冠状动脉造影或冠状动脉增强CT,然而基层医院设备不足,早期诊断及对预后的判断相对困难,故寻找相对简便、易获得的实验室指标,有利于为基层医生诊治CHD提供依据。目的探讨血清白介素6(IL-6)、空腹血糖(FPG)水平与CHD患者冠状动脉狭窄程度、临床分型、病变支数及不良心血管事件的关系。方法纳入2020年9—11月就诊于新疆医科大学第五附属医院的CHD患者为研究对象,收集患者的一般资料与实验室检查结果。依据Gensini积分评分标准,将患者得分结果按中位数分为轻度狭窄组(A组,Gensini积分≤33.25分,n=40)和中重度狭窄组(B组,Gensini积分>33.25分,n=40)。根据冠状动脉造影结果,将患者按照病变支数分为单支病变组(n=28)、双支病变组(n=21)及多支病变组(病变支数≥3,n=31)。根据患者临床分型,将患者分为稳定型心绞痛组(n=34)和急性冠状动脉综合征组(n=46)。采用Spearman秩相关分析探索血清IL-6、FPG与患者相关资料的关系。采用Kaplan-Meier法绘制患者的生存曲线,生存曲线的比较采用Log-rank检验。采用单因素及多因素Cox比例风险模型探究CHD患者不良心血管事件发生风险的影响因素。绘制IL-6预测不良心血管事件发生的受试者工作特征曲线(ROC曲线)。结果A组IL-6、FPG水平低于B组,多支病变组IL-6水平高于单支病变组,FPG水平高于双支病变组,急性冠状动脉综合征组IL-6、FPG水平高于稳定型心绞痛组,差异有统计学意义(P<0.05)。Spearman秩相关分析结果显示,血清IL-6水平与临床分型、冠状动脉病变支数、Gensini积分、性别、三酰甘油(TG)、FPG有相关性,FPG水平与临床分型、冠状动脉病变支数、Gensini积分、年龄、IL-6水平有相关性(P<0.05)。按IL-6中位表达水平(45.8 ng/L)将患者分为IL-6>45.8 ng/L组(n=39)和IL-6≤45.8 ng/L组(n=41),FPG以参考值上限(6.1 mmol/L)作为分组标准,将患者分为FPG>6.1 mmol/L组(n=36)和FPG≤6.1mmol/L组(n=44)。Log-rank检验结果显示,IL-6>45.8 ng/L组不良心血管事件发生率高于IL-6≤45.8 ng/L组(76.9%与36.6%;χ^(2)=16.075,P<0.001)、FPG>6.1 mmol/L组不良心血管事件发生率高于FPG≤6.1 mmol/L组(69.4%与45.5%;χ^(2)=4.292,P=0.038)。多因素Cox比例风险模型结果显示IL-6是患者发生不良心血管事件的影响因素(HR=2.396,95%CI=1.203~6.054,P<0.05)。IL-6预测患者发生不良心血管事件的ROC曲线下面积为0.769(95%CI=0.658~0.880),最佳截断值为40.97 ng/L,灵敏度为0.867,特异度为0.683。结论血清IL-6、FPG水平与CHD及其不良预后相关,血清IL-6是CHD患者不良心血管事件发生风险的独立危险因素。

河源市基层医疗器械不良事件监测情况分析

目的对河源市基层医疗器械不良事件监测情况进行分析,了解河源市医疗器械不良事件监测的整体情况,为进一步加强监测工作提供方向和建议。方法随机抽取河源市2016年1月至2020年12月1022例医疗器械不良事件报告,采用回顾性分析方法进行统计分析。结果报告全部来源于使用单位;以Ⅱ类、Ⅲ类医疗器械报告为主,占比分别为50.59%、37.18%;涉及医疗器械的种类有18类,注输、护理和防护器械类器械占比最高,达43.74%;无源器械占比高,占59.59%;严重伤害的报告占比不高,占15.36%;不良事件初步原因分析考虑单纯产品原因的占75.54%;报告缺失项目情况普遍,医疗器械唯一标识(UDI)占比最高,为93.54%。结论河源市医疗器械不良事件报告来源于使用单位,监测范围广,报告表质量有待提高。通过创新工作模式,强化业务指导工作,有利于提高风险预警和处置能力。

基于RCA的手术纱布清点不良事件改进效果研究

目的探讨根本原因分析法(RCA)在手术纱布清点不良事件中的应用效果。方法组建RCA小组,回溯事件经过并使用时间序列表整理资料,找出近端原因后采用改良原因树图分析根本原因,通过屏障分析、拟订行动计划,最终组织实施并长期监测持续改进效果。结果改进后术后纱布入袋执行率、自然腔道手术物品清点率、台上小纱布定点放置执行率、保洁人员垃圾袋不叠套执行率明显上升(P<0.05),为医务部提供了接台时间检查基线(5 min),并研发了一种可以识别纱布一致性的清点设备。结论应用RCA进行手术纱布清点不良事件分析,能够更加清晰地识别手术室纱布清点流程中的系统缺陷并针对性改进,从而有效规避护理风险,保障患者安全。

心力衰竭患者外周血BNP、TIMP-4水平及二者交互作用对临床预后的影响

目的探究心力衰竭患者外周血脑钠肽(BNP)、金属蛋白酶组织抑制因子-4(TIMP-4)及二者交互作用对临床预后的影响。方法选取2020年10月—2022年10月200例心力衰竭作为观察组,另选取同期体检健康者200例作为对照组。比较2组外周血BNP、TIMP-4水平,分析不同水平BNP、TIMP-4对心力衰竭发病风险的影响,比较不同预后患者临床资料及外周血BNP、TIMP-4水平,分析心力衰竭患者预后影响因素及BNP、TIMP-4交互作用对心力衰竭患者预后的影响,评价BNP、TIMP-4对心力衰竭患者预后的预测价值。结果观察组BNP水平较对照组高,TIMP-4水平较对照组低(P<0.05);外周血BNP、TIMP-4高水平患者心力衰竭发病风险分别是低水平患者的3.348倍、0.409倍;预后不良患者左心室射血分数(LVEF)、TIMP-4较预后良好患者低,BNP较预后良好患者高(P<0.01);LVEF及外周血BNP、TIMP-4为心力衰竭患者预后影响因素(P<0.01);心力衰竭患者外周血BNP、TIMP-4存在相加交互作用,且预后不良风险中有32.44%归因于二者交互作用;外周血BNP、TIMP-4联合预测心力衰竭患者预后不良的ROC曲线下面积(AUC)为0.929,二者联合预测的AUC明显较单独指标高(P<0.05)。结论心力衰竭患者外周血BNP水平升高,TIMP-4水平下降,且二者存在交互作用,共同参与心力衰竭病情发展,与患者预后不良密切相关,检测其水平有助于临床医师预判患者预后。

正畸支抗使用微种植钉对牙根牙周及组织损伤的影响分析

目的探究正畸支抗使用微种植钉对牙根牙周及组织损伤的影响。方法方便选取2021年2月—2022年11月江苏省盱眙县人民医院口腔门诊进行口腔正畸治疗的76例患者为研究对象,采用电脑盲选法分为两组,每组38例,对照组接受常规支抗治疗,观察组使用微种植钉支抗治疗。比较两组患者牙根牙周及组织损伤、牙齿美学效果以及不良事件发生情况。结果观察组牙根牙周组织损伤发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组各项牙齿美学效果指标评分均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。观察组不良事件发生率为5.26%,低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=5.208,P<0.05)。结论正畸支抗使用微种植钉治疗的效果会更好,不会过度损伤患者牙根牙周及组织,亦可提高患者牙齿美学效果,减少组织水肿、牙齿脱落和牙龈炎等不良事件发生风险。

根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果评价

目的探讨根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果。方法选取2021年1—12月山东国欣颐养集团枣庄中心医院康复科的32名医护人员为研究对象。按照管理模式的不同,将2021年1—6月实施的常规医疗安全管理模式设为对照组,将2021年7—12月在对照组管理的基础上实施根本原因分析法实施的管理模式设为观察组。两组医护人员为同一批。比较两组医护人员医疗质量、风险事件发生率、对管理的满意度。结果观察组医疗质量评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组风险事件的总发生率为2.61%,低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=3.062,P=0.001)。观察组对管理的总满意度评分为(87.63±1.70)分,高于对照组的(70.41±1.74)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施根本原因分析法管理,可显著提高医护人员医疗质量,减少医疗风险事件发生,提升医护人员的认可度。

牙周翻瓣术联合一次性根管填充治疗牙体牙髓病变患者的效果

目的:观察牙周翻瓣术联合一次性根管填充治疗牙体牙髓病变患者的效果。方法:选取2020年2月至2023年1月该院收治的130例牙体牙髓病变患者进行前瞻性研究,按照随机数字表法分为研究组和对照组各65例。对照组采用一次性根管填充治疗,研究组在对照组基础上联合牙周翻瓣术治疗,比较两组临床疗效、炎性指标[C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)]水平、临床症状改善指标[咬合力、咀嚼效率、疼痛程度数字评估量表(NRS)]水平、牙周相关指标[龈沟出血指数(SBI)、牙齿松动度(TM)、牙龈指数(GI)、菌斑指数(PLI)]水平和不良事件发生率。结果:研究组治疗总有效率为92.31%(60/65),高于对照组的80.00%(52/65),差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,两组PCT、CRP和WBC水平均低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组咀嚼效率和咬合力均高于治疗前,且研究组高于对照组,两组NRS评分均低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组SBI、TM、GI、PLI评分均低于治疗前,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组不良事件发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:牙周翻瓣术联合一次性根管填充治疗牙体牙髓病变患者可提高治疗总有效率,改善临床症状改善指标水平,降低牙周相关指标水平和不良事件发生率,其效果优于单纯一次性根管填充治疗。

A Survey on Event Mining for ICT Network Infrastructure Management

1 IntroductionNowadays in China, there are more than six hundred million netizens [1]. On April 11, 2015, the nmnbet of simultaneous online users of the Chinese instant message application QQ reached two hundred million [2]. The fast growth ol the lnternet pusnes me rapid development of information technology （IT） and communication technology （CT）. Many traditional IT service and CT equipment providers are facing the fusion of IT and CT in the age of digital transformation, and heading toward ICT enterprises. Large global ICT enterprises, such as Apple, Google, Microsoft, Amazon, Verizon, and AT＆T, have been contributing to the performance improvement of IT service and CT equipment.

IMDRF新版医疗器械不良事件原因调查研究结果术语及其在我国中文期刊文献的映射分析

目的:在解析国际医疗器械监管机构论坛(IMDRF)2023年发布的医疗器械不良事件《原因调研-调研结果》术语的分类、结构特点基础上,对我国中文期刊相关研究文献进行系统评价和术语词映射研究。方法:分析IMDRF《原因调研-调研结果》术语的分类、结构及术语词分布,从中国知网(CNKI)检索我国中文期刊有关医疗器械不良事件原因分析研究文献(检索起始时间不限至2023年3月31日),经文献评阅提取医疗器械不良事件原因术语词,建立原因术语词-篇文献矩阵,比较分析文献术语词与IMDRF《原因调研-调研结果》术语词的映射关系及对接匹配程度。结果:IMDRF《原因调研-调研结果》术语采用层级结构,一级术语词24个,二级术语词97个,三级术语词36个,共157个术语词。检索到中文期刊文献142篇,经系统评价确定样本文献89篇,提取医疗器械不良事件相关原因术语词65个;文献原因术语词对应IMDRF一级术语词的匹配率为83.33%,二级术语词的匹配率为49.48%,三级术语词的匹配率为50.00%。结论:IMDRF《原因调研-调研结果》术语为开展相关研究提供了一个术语规范框架,在开展术语转化研究的同时,提示需要结合我国特点加强医疗器械不良事件原因调研术语研究,制定术语标准、推动国际信息交互,为促进健康服务和医疗器械产业的高质量发展提供技术支撑。

随机多智能体系统的多率协同控制

针对一类带有非线性动力学的随机多智能体系统研究了基于多率采样机制的一致性控制问题;引入多率采样机制异步地对智能体的状态进行采样,使用缓存器将不同时刻的采样数据进行存储以同步智能体不同分量的状态信息;提出了一种基于边的事件触发传输机制将每个智能体的状态信息定向传输给邻居智能体,从而减少通信资源的使用和控制器的更新频率;根据所设计的边事件触发传输机制设计了相应的控制协议使得随机多智能体系统可以实现均方一致性;因为每条边上的事件都是独立发生的,所以智能体的邻居之间不需要保证信息的时钟同步;根据所研究的系统给出了对应的数值仿真例子;通过将系统在同步采样机制、异步采样机制和多率采样机制下的状态响应轨迹进行比较,说明了所提出的边事件触发机制在多率采样机制下可以使得多智能体系统更好地实现一致性。

3例口腔种植误吞误吸不良事件的根本原因分析

目的运用根本原因分析法,对我院发生的3例误吞不良事件进行回顾性分析。方法通过绘制原因性特性要因图,从系统流程方面找到事件发生的根本原因。结果不良事件的根本原因是没有规范的防范流程,表现在未对患者进行充分评估、术前防范措施告知不到位、治疗体位易导致误吞误吸。结论针对以上3个原因做出针对性改进方案,术前对患者进行充分评估,术前告知,调整患者治疗体位,加强术中防范,加强对此类事件的监督。

AH Plus糊剂根管充填联合米诺环素治疗逆行性牙髓炎的疗效观察

目的 分析逆行性牙髓炎疾病特点,研究AH Plus糊剂根管充填与米诺环素联合治疗的临床疗效。方法 104例逆行性牙髓炎患者,以随机数字表法分为对照组和观察组,每组52例(52颗)。对照组患者采用根管治疗,观察组患者在对照组基础上辅助米诺环素治疗。比较两组患者不良事件发生情况、治疗效果及治疗前后牙周指数指标[牙龈指数(GI)、菌斑指数(PLI)、牙周袋探诊深度(PPD)]。结果 治疗后,观察组患者的不良事件发生率9.62%低于对照组的25.00%,临床总有效率96.15%高于对照组的84.62%,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前,两组患者的PLI、GI、PPD比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的PLI、GI、PPD均低于本组治疗前,观察组患者的PLI(0.80±0.10)分、GI(0.57±0.15)分、PPD(1.73±0.15)mm均低于对照组的(1.05±0.20)分、(0.73±0.18)分、(2.94±0.20)mm,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 逆行性牙髓炎患者在AH Plus糊剂根管充填基础上辅助米诺环素治疗,具有安全性、有效性价值,促进患者牙周指数改善。

晚期非小细胞肺癌患者免疫治疗不良反应风险因素分析

目的了解晚期非小细胞肺癌患者接受程序性死亡受体1(programmed cell death 1,PD-1)抑制剂治疗相关不良反应的发生率和影响因素。方法采用一般资料调查问卷对广东省人民医院的261例晚期非小细胞肺癌患者进行横断面调查,利用不良反应事件评价标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE)5.0版进行判别,同时分析患者发生免疫相关不良反应的影响因素。结果261例患者中有139例(53.3%)出现相关不良反应,常见为乏力、恶心、皮疹、瘙痒症、肺炎。Logistic回归分析结果显示:吸烟史[比值比(odds ratio,OR)=2.75,95%可信区间(confidence interval,CI)1.59~4.75,P<0.001]、免疫抑制剂治疗为2个周期(OR=6.84,95%CI 2.47~18.95,P<0.001),3个周期及以上(OR=4.51,95%CI 1.71~11.89,P=0.002)、PD-1抑制剂合并靶向治疗(OR=34.11,95%CI 4.21~276.18,P=0.001)是晚期非小细胞肺癌患者发生免疫治疗相关不良反应的危险因素。结论晚期非小细胞肺癌患者接受免疫抑制剂治疗时不良反应的发生率较高,医护人员应加强对有吸烟史、免疫抑制剂的治疗周期为2个周期且合并其他治疗患者的关注,提供有针对性的观察和预防处理,以减少不良反应的发生。

护理安全管理对提高基层卫生院护理质量的应用效果观察

目的 分析护理安全管理在提升基层卫生院有关护理质量中的作用。方法 选取2020年1月-2021年12月本院收治的98例患者设为对照组(依据常规开展护理管理),选取2021年7月-2022年7月本院收治的100例患者设为观察组(开展护理安全管理),统计并比较两组的护理质量得分、风险事件出现及患者对护理工作的满意度情况。结果 观察组基础护理、护理安全、分级护理、护理记录、应急处理、病区管理以及医院感染方面的护理质量得分均高出对照组(P<0.05)。观察组跌倒、坠床、设备事故及输液事故等风险事件出现少于对照组(P<0.05)。观察组患者满意度高出对照组(P<0.05)。结论 护理安全管理在提升基层卫生院护理质量中效果理想,能减少风险事件出现,提高患者的满意度,值得采用。

根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用

根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞,可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善,从而提高医护人员的安全责任意识,在医院内营造一种良好的安全文化。

基于根本原因分析法的不良事件改进

成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生。认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具。

应用根本原因分析法实施护理风险管理的研究进展

根本原因分析法是护理风险管理的有效工具,对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果,综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及国内根本原因分析法的应用现况、对护理风险控制的作用及以后应用的建议,以期望根本原因分析法在临床应用中能够更好地提高护理质量,降低护理风险。