不锈钢器械灭菌后发生“斑点状”残留事件的个案追踪与成效

通过个案追踪分析灭菌后不锈钢器械发生“斑点状”残留现象的原因,进行整改,保证器械的灭菌质量,维护医疗安全。方法 对发生“斑点状”残留的器械,从清洗、质检、包装、灭菌、发放等高危环节进行追查,并制定及实施改进方案。结果 通过个案追踪法调查显示,用含氯消毒剂残留的棉布包裹不锈钢器械因受腐蚀后,再经高温高压蒸汽灭菌作用后产生化学反应,是造成 “斑点状”残留的主要原因;同时通过个案追踪实施整改措施后,器械的灭菌质量合格率由棉布包装35.56%提高到无纺布包装97.78%。结论 个案追踪法应用于CSSD“斑点状”残留事件的追踪中起到重要作用,给无菌物品的质量安全提供有力保障。