专项质控管理在提高护理病历书写质量中的作用效果分析——评《病历书写基本规范及解读2018新版》

《病历书写基本规范及解读2018新版》由辽宁科学技术出版社出版,卢娜、郑艳、赵可晓撰写。该书以国家卫计委、中医院管理局2010-2017年各项文件、规定为依据,结合等级医院评审标准及医疗工作实际,在原有图书基础上予以更新、补充、完善,更加注重规范执业行为、加强医患沟通、提高诊疗技术和病历书写质量。

病历书写基本规范(试行)

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料。

从证据法学角度看《病历书写基本规范》对入院记录要求的瑕疵及对策

从证据法学角度看,《病历书写基本规范》对入院记录的要求存在病历作为证据形式上不完整的瑕疵。实行患方确认病史签名,可以有效弥补这一瑕疵,维护医院、患者及其他第三方的正当权益。但由此引起的法律相关问题,需要进一步研究。

从《病历书写基本规范》的施行谈对患者同意权的再认识

本文通过对《病历书写基本规范》中有关患者同意权内容的研究,重点探讨了患者同意权的应用范围、发展变化以及尚需进一步解答的具体问题。为在实践中充分领会"《规范》"内容,不断深化患者权益保障,促进医院管理水平稳步提高作出了笔者力所能及的贡献。

在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量

2010年初,国家卫生部发布了新的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）[1],它对于规范病历书写行为,保证病案的真实性,增强病案的举证作用,都起到了重要的指导作用[2]。依据《规范》要求,结合医院实际,我院编写了《病历书写规范》,对指导临床医师书写病历,提高病历质量,起到了较好的指导和推动作用。

浅论新病历书写基本规范颁布实施的医学伦理学意义

从医学伦理学的视角来看,新的《病历书写基本规范》的颁布实施,不仅能够更好地提高医务人员病历书写的质量与水平,而且对更好地提高医疗服务的质量,更好地保障医疗安全,更好地促进医学新人的培养,更好地提高医院管理的质量与水平,更好地建立与维护和谐医患关系,对更好地推进我国医学科学的发展与进步以及对推进整个和谐社会的建设与发展都将具有十分重要的意义。

遵照执行《病历书写基本规范》提高医疗质量确保医疗安全

2010年1月22日卫生部印发了《病历书写基本规范》（自2010年3月1日起施行）取代2002年8月16日制定的《病历书写基本规范（试行）》（2002年9月1日起施行），新《病历书写基本规范》（以下简称“新《规范》”）结合了当前医疗机构和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对医务工作者的病历书写提出了新的要求和更高的标准，医务工作者必须认真遵照执行。与试行版相比，新《规范》有以下特点和要求：

改吗?!46%的医师上班近4成时间写病历 本刊《病历书写基本规范》20月调查结果新鲜出炉

著名“厅长博主”廖新波关于《精简病历可减少一半以上医疗事故》的博客文章写于2011年1月13日,6年半后的今天,争议声虽未停歇,病历书写的条条规范仍不为所动。2016年年初,甘肃省医学会泌尿外科分会侯任主任委员岳中瑾教授等几位专家发出了同样的呼吁。

病历书写基本规范【新】

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

《病历书写基本规范》3月1日实施

卫生部下发了《病历书写基本规范》。新规范结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善。

卫生部出台病历书写新规范

从今年3月1日起，麻醉同意书、输血治疗知情同意书和病危（重）通知书等内容都将体现在住院病历之中，大量一般患者护理记录将被删减。目前，卫生部下发《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），新《规范》结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对2002年版的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善。