提高我院三级及四级手术病历质量的实践探讨

目的探讨提高三、四级手术病历质量的对策。方法对2017年1月~2017年5月采用《住院病历环节质量评分表》抽检的267份三、四级手术病历进行缺陷分析,并根据缺陷制定《手术病历质量检查评分表》及其他干预对策,比较干预前后的三、四级手术病案质量。结果使用《手术病历质量检查评分表》进行专项检查及一系列干预措施前,即2017年1月~5月抽查的三、四级手术病历缺陷率为71.16%;增加使用《手术病历质量检查评分表》及其他措施实施后,即2017年6月~12月,病历缺陷率降至48.57%;妇科、肛肠科、骨科、眼科及小儿外科在干预措施实施后的缺陷病历率下降幅度较大,病历的主要缺陷问题也明显下降。结论通过制定适用的检查标准、完善病案质量管理体系及电子病历信息系统、定期开展医疗质量及病历书写培训、建立得当的奖惩激励机制、加强科级病历质控管理等对策的实施,可有效降低三、四级手术病历的缺陷发生率,提高三、四级手术病历及医疗管理质量。