“三师共管”诊疗模式对不同病程糖尿病患者的临床疗效研究

背景糖尿病发病率高、并发症多,已成为亟待解决的公共卫生问题,但临床防治管理水平仍不理想。目的观察“三师共管”诊疗模式对不同病程糖尿病患者代谢指标和自我管理水平的影响。方法选取2021年4月—2022年4月在广州中医药大学深圳医院(福田)内分泌科接受“三师共管”诊疗模式管理并随访6个月以上的181例2型糖尿病患者,依据病程将患者分组(A组:病程<1年;B组:病程1~5年;C组:病程>5~10年;D组:病程>10年);患者在线下门诊由中医师、内分泌专科医师、健康照护师组成的“三师”团队进行体质辨识、并发症筛查、“药、食、功、识”、中医适宜技术等综合干预;患者居家时,由健康照护师通过智能血糖仪设备和手机APP进行线上管理。在管理6个月后收集不同病程患者血糖、体质量指标的变化;并采用问卷收集患者自我管理中的常见问题,填写糖尿病自我管理行为量表6(SDSCA-6)。结果通过“三师共管”诊疗模式的管理,A组患者在干预后降低空腹血糖和餐后2 h血糖方面的疗效较好(P<0.05);A组、B组、C组、D组的BMI、腰围与干预前比较均降低(P<0.05);患者自我管理中较常见的饮食问题为饮食结构不合理(38.12%),较常见的运动问题为运动量或运动强度不足(36.46%),较常见的监测问题为监测不足(37.02%);A组、B组、C组、D组在“健康饮食”“自我监测”“医嘱依从”“教育交流”4个维度的自我管理水平与干预前比较均升高(P<0.001)。结论“三师共管”诊疗模式能够提升糖尿病患者的自我管理能力,从而改善代谢指标,起到良好的综合干预作用,临床应尤其重视对糖尿病病程<1年患者的管理。

三师共管模式下高血压病人血压控制现况调查

目的:调查“三师共管”模式下高血压病人管理现况,为进一步加强高血压慢性病管理提供参考。方法:便利抽取厦门某社区2019年以来参与“三师共管”的高血压病人685例,调查其血压控制情况、血糖血脂控制情况、体质指数(BMI)控制、复查、运动、低盐低脂饮食、吸烟等生活方式改变的依从性,并以130/90 mmHg为血压控制达标标准,比较病人一般资料、血糖血脂控制情况及生活方式改变依从情况对血压控制的影响。结果:81.6%的病人血压控制在140/90 mmHg及以下,44.1%的病人血压控制在130/90 mmHg及以下,495例(90.33%)空腹血糖<7.8 mmol/L,223例(62.8%)糖化血红蛋白正常,409例(74.2%)总胆固醇控制达标,336例(61.0%)三酰甘油控制达标,383例(55.9%)BMI处于正常水平,567例(82.7%)遵循低盐低脂饮食,648例(94.7%)规律复查,568例(84%)规律运动,143例(20.9%)吸烟,其中有118例(17.23%)每日吸烟大于10支以上,吸烟对病人血压控制达标情况有影响。结论:“三师共管”模式下高血压病人血压控制情况良好,但血糖、血脂、体重及吸烟的管理有待进一步加强,社区工作者需进一步关注血脂、血糖等指标的改变,关注吸烟等重点人群,优化生活方式改变干预方式及监测指标,在血压控制的基础上进一步开展综合管理,减少高血压病人心血管疾病的总体风险。

厦门三师共管模式在高血压合并糖尿病患者中的作用

目的 探讨厦门三师共管模式在高血压合并糖尿病患者中的作用。方法 选取2021年7~12月于我中心医治的高血压合并糖尿病患者76例,以随机数字表法对全部受试对象进行组别划分,将其分为对照组(常规慢性病管理服务,n=38)与管理组(在对照组的基础上采用家庭医生签约“三师共管”服务模式,n=38),对比两组患者血压及血糖变化水平、患者治疗依从性。结果 两组管理前血糖指标水平对比无较大差别(P> 0.05);管理后,管理组空腹血糖、糖化血红蛋白水平显著低于对照组(P <0.05)。两组管理前血压指标水平对比无较大差别(P> 0.05);管理组管理后收缩压、舒张压水平显著低于对照组(P <0.05)。管理组治疗依从率92.11%(35/38)显著高于对照组73.68%(28/38)(P <0.05)。结论 厦门三师共管模式可改善高血压合并糖尿病患者的血糖及血压水平,并有效提高患者治疗依从性。

基于三师共管的综合护理模式在社区糖尿病患者中的应用

目的:分析社区糖尿病患者采用基于三师共管的综合护理模式干预的效果。方法:采用前瞻性随机对照研究方法,选取2018年1~3月在社区服务中心长期开药的100例糖尿病患者,按照随机数字表法分为对照组(50例)与研究组(50例)。对照组采用常规护理,研究组在对照组基础上采用基于三师共管的综合护理。两组均连续干预3年,对比两组干预前、干预3年时各项血糖水平及自我管理行为能力[糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)],并统计两组干预期间并发症发生情况及再住院率。结果:干预3年时,两组各项血糖水平均低于干预前,糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)各维度评分高于干预前,且研究组各项血糖水平低于对照组,SDSCA各维度评分高于对照组(P<0.05);研究组并发症发生率、再住院率(2.00%、6.00%)较对照组(14.00%、24.00%)低(P<0.05)。结论:基于三师共管的综合护理模式可改善社区糖尿病患者空腹血糖及糖化血红蛋白水平,降低并发症发生率及再住院率。

临床药师主导的“三师共管”模式对慢性心力衰竭患者的管理效果评价

目的旨在评估临床药师主导的药师、医师和护师组成的“三师共管”模式对慢性心力衰竭(CHF)患者的管理效果,并评估借助该模式培养基层医院药师的效果。方法选取2022年5—11月在景德镇市第一人民医院心内科治疗的慢性心力衰竭患者100例,随机分为对照组和干预组。对照组给予出院教育和常规随访,干预组在此基础上接受“三师”全程管理。药师队伍由三级医院临床药师和基层药师组成。比较两组干预前、干预3、6个月后各项指标变化。结果两组临床症状改善总有效率、再住院率以及左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、脑利钠肽前体(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)等心功能指标比较,差异有统计学意义(P<0.05)。基层药师从干预前的零基础到能力独立开展用药咨询与用药教育,处方点评准确率得到显著提升。结论临床药师主导的“三师共管”模式可显著改善患者心衰状态。通过“传帮带”培养基层药师对提升医疗资源薄弱地区的慢病管理能力具有实践意义。

信息化背景下三师共管模式应用于老年慢性支气管炎患者护理服务中的体会

目的探讨分析信息化背景下三师共管模式应用于老年慢性支气管炎患者护理服务中的体会。方法选择某市人民医院2020年1月至2021年7月期间收诊的老年慢性支气管炎患者65例为研究目标,依据患者病案号通过简单随机化分组的方式分为干预组(33例)、参照组(32例),参照组开展常规护理服务,干预组开展信息化背景下三师共管模式护理服务,干预12个月后评价两组肺功能、日常活动状况与自我护理能力情况并进行对比。结果干预12个月后,两组患者第1 s用力呼气量占预计值的百分比、最大呼气流量等肺功能指标均升高,干预组各指标高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预12个月后,两组患者每日运动量与基础代谢量均增加,参照组各指标与干预前相比无统计学差异(P>0.05),干预组各指标均高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预12个月后,两组患者自我护理能力测定量表总分均升高,干预组评分高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论信息化背景下三师共管模式应用于老年慢性支气管炎患者护理服务中有助于促进患者肺功能与日常活动状况的改善,提升患者自护能力。

厦门市“三师共管”模式对居民社区首诊行为的影响研究

目的:了解厦门市"三师共管"慢病管理模式对居民社区首诊行为的影响。方法:根据经济水平和分级诊疗开展状况,抽取厦门市5个社区,采用自行设计的问卷开展调查;应用χ~2检验和logistic回归模型分别对居民社区首诊行为的影响因素进行单因素和多因素分析。结果:共调查400名社区居民,回收有效问卷399份。被调查的社区居民中了解"三师共管"者占37.3%;加入"三师共管"者占21.8%;53.4%的社区居民首诊医疗机构为社区医院。单因素分析结果显示,了解"三师共管"和加入"三师共管"者选择社区医院首诊比例更高(P<0.001)。多因素logistic回归分析结果显示,了解"三师共管"者选择社区医院首诊是不了解者的2.49倍(OR=2.49,95%CI=1.44~4.30);加入"三师共管"者选择社区医院首诊是不了解者的2.12倍(OR=2.12,95%CI=1.11~4.06);了解且加入"三师共管"者、不了解但加入"三师共管"者和了解但未加入"三师共管"者社区医院首诊行为是不了解且未加入"三师共管"者的3.09倍(OR=3.09,95%CI=1.38~6.95)、2.94倍(OR=2.94,95%CI=1.54~5.59)和3.07倍(OR=3.07,95%CI=1.16~8.15)。结论:"三师共管"模式对居民社区首诊行为有积极影响,且了解和加入该模式的联合作用效果更好,为巩固改革效果还需要进一步提升"三师共管"模式的知晓率和管理率。

厦门市“高友网、糖友网”患者的“三师共管”模式探讨及效果评价

目的探讨厦门市"高友网、糖友网"患者的"三师共管"模式,并进一步评价其实施效果。方法于2015年7月—2016年7月,选取厦门市思明区嘉莲街道中符合高友网和糖友网入选标准的患者为研究对象,分别为845例和787例。通过"三师共管"模式对入选患者进行为期1年的精细化、全程、综合管理。比较管理前和管理1年后高友网和糖友网患者体质指数(BMI)、腰围及收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿微量清蛋白、糖化血红蛋白(HbA_(1c))达标率。结果管理1年后高友网患者收缩压、舒张压、TC、TG、HDL-C、尿微量清蛋白达标率高于管理前,空腹血糖达标率低于管理前,差异有统计学意义(P<0.05);管理前和管理1年后高友网患者BMI、腰围以及LDL-C达标率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。管理1年后糖友网患者收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿微量清蛋白达标率高于管理前,差异有统计学意义(P<0.05);管理前和管理1年后糖友网患者BMI、腰围以及糖Hb A1c达标率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论基于"三师共管"团队协作对高友网、糖友网患者的管理模式效果显著,可有效提高患者血压、血糖、血脂、尿微量清蛋白达标率,可改善高血压、糖尿病管理效果。

“三师共管”对2型糖尿病患者自我管理及血糖控制状况的影响

目的观察＂三师共管＂对2型糖尿病患者自我管理、血糖控制状况影响。方法选取2014年10月~2015年4月我院出院的2型糖尿病患者267例作为研究对象,根据居住街道随机分为社区A和社区B,社区A应用常规护理,社区B在此基础上采取＂三师共管＂。使用CDC慢性非传染疾病预防控制中心研制的糖尿病自我管理知识、态度、行为（KAB）评价简化量表对糖尿病患者的自我管理水平进行全面详细的评价;采用空腹血糖、糖化血红蛋白（Hb A1c）、糖化血清白蛋白（GA）评估患者血糖控制情况。结果社区B的2型糖尿病患者经干预后空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白明显低于社区A,差异有统计学意义（P〈0.05）;社区B的2型糖尿病患者自我管理KAB水平高于社区A,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论 ＂三师共管＂能有效控制血糖,提高2型糖尿病患者自我管理KAB水平。

家庭医生签约服务的激励机制内涵分析——基于厦门市“三师共管”模式

福建省厦门市以慢性病(高血压、糖尿病)为突破口,以构建整合型卫生健康服务体系为目标,基于基层医疗卫生机构全科医师、健康管理师和三级医院专科医师,创设了具有厦门特色的“三师共管”家庭医生签约服务模式。厦门市“三师共管”模式在打造“多快好省”品牌服务的同时,进一步完善了家庭医生签约服务的激励机制,通过建立合理的签约服务费用筹资与分配机制、绩效考核与评价机制及非经济激励机制,提高了基层医务人员的收入,极大地调动了基层医务人员的工作积极性,促进了家庭医生签约服务质量与水平的提升及签约率的大幅提高,产生了良好的医患联动,从而形成并完善了一整套柔性引导“患者愿意去、基层接得住、医院舍得放”的制度创新成果。

基于“互联网+三师共管”的高血压慢病管理研究与应用

目的:借助“互联网+”优势提升传统医疗服务行业的品质和服务水平,为广大慢病患者提供安全、可靠、持续的健康管理服务。方法:提出了“互联网+三师共管”的高血压数字诊疗系统架构,并提出一种协同过滤推荐算法。结果:在远程诊疗服务推荐应用中,基于用户兴趣聚类协同过滤推荐算法的用户预测评分误差较小,推荐准确率最高。结论:所提出的基于“互联网+三师共管”的高血压慢病管理系统,能够更大程度地提高慢病管理服务水平和远程医疗效率。

基于四层三阶梯培训教育体系构建“三师共管”模式对COPD患者呼吸肌功能锻炼依从性及自我管理能力的成效分析

目的本研究通过探索基于四层三阶梯培训教育体系构建医师、主管护师、肺康复治疗师“三师共管”模式在COPD患者呼吸肌功能锻炼中的应用,解决COPD患者呼吸肌功能锻炼依从性差的现状,从而改善COPD患者肺功能,提高自我管理能力,为COPD慢病管理实践提供方法和思路。方法选取2017年1-12月入住呼吸内科的120例COPD稳定期患者作为研究对象,其中1-6月52例患者作为对照组,7-12月68例患者作为试验组,对照组行常规入院健康教育,试验组采用“四层三阶梯培训教育体系”,以“三师共管”为服务模式进行全程管理,两组均以便携式运动心肺功能仪实时监测数据作为效果评价指标。结果试验组呼吸肌功能锻炼依从性显著高于对照组;肺功能指标优于对照组;自我管理能力优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论基于四层三阶梯培训教育体系构建“三师共管”模式能有效提高COPD患者呼吸肌功能锻炼的依从性,显著改善肺功能,从而提高COPD患者自我管理能力。

基于两层三阶梯培训教育体系构建“三师共管”模式对COPD患者肺功能及自我管理能力的成效分析

目的:分析基于两层三阶梯培训教育体系构建医师、护师、肺康复治疗师“三师共管”模式在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺康复推进中的应用成效,旨在改善患者肺功能,提高患者疾病自我管理能力,为COPD肺康复实践提供新视角。方法:纳入120例稳定期COPD患者作为研究对象,按入院时间分组;对照组(2018年1月1日~6月30日)52例行常规肺康复指导;观察组(2018年7月1日~12月31日)68例基于受教育程度、疾病严重程度分级两层面差异,对入院、在院、出院三阶段进行个体化培训,以“三师共管”管理新模式进行全程跟踪;比较两组肺功能及自我管理能力。结果:观察组出院时、复诊时肺功能各指标均优于对照组(P<0.05),干预后自我管理能力各维度评分均高于对照组(P<0.05)。结论:基于两层三阶梯培训教育体系构建“三师共管”模式,能改善患者肺功能,提高COPD患者自我管理能力。

慢病先行 三师共管 分级诊疗改革让群众得实惠——厦门市推进分级诊疗改革探索之路

为解决大型公立医院人满为患的问题,优化配置与合理利用现有医疗卫生资源,厦门市自2012年起开展分级诊疗改革,从医院"放得下"、基层"愿意接、接得住",群众"乐意去、留得住"三大瓶颈问题入手,坚持"慢病先行、两病起步"的策略,以"三师共管"工作模式加强上下联动、双向转诊,促进"医防融合",通过柔性引导、差别化配套机制,从糖尿病、高血压病做起,带动多种慢性病、常见病、多发病在基层就诊,改革取得阶段性成效。笔者从厦门市开展分级诊疗试点改革的具体做法和主要特点入手,在改革策略选择、改革方法路径和效果评价等方面重点分析;围绕以慢性病为突破口、团队整合式服务等方面,研究与阐述改革的制度设计原理。期望通过分析研究,初步证明:厦门市的改革探索经验,对于中国同类城市开展分级诊疗改革,具有一定推广与借鉴价值,为下一步全国全面推进此项改革提供决策参考。

三师共管下的三级康复治疗对脑卒中偏瘫患者运动功能康复的影响

目的:探讨三师共管下的三级康复治疗对脑卒中偏瘫患者运动功能康复的影响。方法:选取2017年1月-2019年6月本院收治的60例脑卒中患者,随机分为康复组(32例)与对照组(28例)。两组均予内科常规治疗并实施三师共管,康复组在全周期内进行三级康复治疗,对照组在早期进行康复治疗。在入组时及治疗后1、2、3个月,采用简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)进行运动功能评定。结果:治疗后1个月,两组FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后2、3个月,康复组FMA评分均高于对照组(P<0.05)。治疗后3个月,康复组运动功能分级明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:三师共管下的三级康复治疗能够有效改善脑卒中偏瘫患者的运动功能,实现康复效益最大化。该模式可行、有效,社会意义重大,应当在临床推广。

为老年糖尿病患者采用“三师共管”的模式进行社区健康管理的效果分析

目的 :探讨为老年糖尿病患者采用"三师共管"的模式进行社区健康管理的效果。方法 :将近年来本中心收治的52例老年糖尿病患者随机分为A组与B组,对A组患者进行常规的社区慢性病管理,在此基础上为B组患者采用"三师共管"的模式进行社区健康管理,然后对比分析两组患者的遵医嘱行为及血糖指标的变化情况。结果 :与A组患者相比,B组患者平均的遵医嘱率较高,差异显著,有统计学意义(P<0.05)。与A组患者相比,B组患者血糖指标的平均达标率较高,差异显著,有统计学意义(P<0.05)。结论 :为老年糖尿病患者采用"三师共管"的模式进行社区健康管理可显著改善其遵医嘱行为,提高其血糖的达标率,此法值得在临床上推广应用。

“三师共管”模式在助理全科住院医师规范化培训中的应用效果研究

目的分析“三师共管”模式在助理全科住院医师规范化培训(简称住培)中的应用效果与价值。方法选取61名参加助理全科住培的住院医师作为研究对象。2018年、2019年招收的31名住院医师设为观察组,采用“三师共管”模式;2015年、2016年、2017年招收的30名住院医师设为对照组,采用常规培训模式。对比两组培训前后的全科接诊能力、家庭病床管理能力、实践操作能力、公共卫生实践知识评分,以及住院医师对培训导师的满意程度与结业考核通过情况。结果培训后观察组全科接诊能力、家庭病床管理能力、实践操作能力、公共卫生实践知识评分均高出对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组对培训内容、态度、方法和效果的满意度分别是93.55%、100%、100%、93.55%,均高于对照组的53.33%、56.67%、60%、53.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论“三师共管”模式可以提高住院医师的接诊与实践操作能力,提高住院医师的满意度,对于促进住院医师综合能力、助理全科医师规范培训中具有积极意义,能够为临床工作培养更多的优质综合型人才。

糖尿病“三师共管”诊疗模式的探索与实践

糖尿病防治工作的重点与难点在于多学科参与,多重指标综合调整,个性化方案及持续有效的管理。如何探索和实践具有中国特点的糖尿病诊疗模式,是我们必须直面并加以解决的重大问题。糖尿病“三师共管”诊疗模式立足中国糖尿病防治现状,发挥中医药整体观、个性化及重视生活质量等方面的优势,组建以内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师为核心的多学科协作团队,利用智能化信息工具持续管理,提倡血糖等代谢指标与生活质量指标“两标并重”理念。开展“三师共管”管理期间初步实现了血糖控制效果、自我管理效果、生活质量与就医体验、基层糖尿病防治能力四个方面的提高,为实现糖尿病防治的两个重要目标(即防治并发症、优化生活质量)进行了“中国式解决方案”的探索与实践。

“三师共管”模式对社区高血压性心脏病的管理效果

目的探讨“三师共管”模式对社区高血压性心脏病的管理效果。方法选择2020年10月~2020年12月在潍坊市奎文区大虞社区确诊的高血压性心脏病患者为研究对象,随机分为实验组和对照组。实验组采用“三师共管”模式,对照组采用常规管理。每月随访1次,共12个月。评估两组患者1年后治疗依从性、血压控制率及心血管相关危险指标的变化。结果1年后,实验组治疗依从性和血压控制率显著高于对照组(P<0.01);吸烟率、BMI下降,运动人数增加,降压药联合使用率增加(P<0.05);总胆固醇、低密度脂蛋白降低(P<0.05);心电图和心脏超声结果好转(P<0.05)。结论“三师共管”模式能提高高血压性心脏病患者治疗依从性和血压控制率,降低心血管病发生危险,改善心脏功能。

FMEA联合“三师共管”护理模式在预防老年股骨骨折患者术后关节僵硬中的应用效果

探讨基于FMEA构建由医师、主管护师、骨科康复治疗师组成的“三师共管”模式在预防老年股骨骨折患者术后关节僵硬的应用效果。方法:以104例在我院接受治疗的老年股骨术后患者为例,以时间节点为依据进行分组管理,对照组50进行常规临床护理服务,观察组54例开展FMEA管理模式联合“三师共管”护理模式,评价不同护理模式下两组病患的预后差异。结果 观察组出院1个月后Barthel指数保持较高水平,且无一例发生髋关节僵硬,与对照组比差异显著。结论 对老年股骨骨折患者实施FMEA管理模式联合“三师共管”的护理管理模式具有积极意义,可降低术后关节僵硬等不良情况的发生,并有助于关节功能的快速康复,保障患者良好的预后,建议推广。