保险人恶意不当理赔的责任建构——以美国保险法为例

随着市场经济的发展,我国保险业发展迅速,保险人恶意不当理赔的行为屡见不鲜。由于保险合同的特殊性,双方当事人地位悬殊,保险人基于对利益的追求,常发生无正当理由拒绝赔付或者拖延赔付的行为。基于传统违约责任的局限性,并不能对保险人造成震慑力,不利于保险业的长远发展。美国制度中保险人恶意不当理赔的法律责任由传统的违约责任扩建至侵权责任,同时扩大损害赔偿范围,确立恶意标准等规定对于我国具有很强的参考价值。

保险人恶意不当理赔的规制研究

保险“理赔难”一直是保险业亟待解决的难题,而理赔纠纷也成为保险消费者主要的投诉事项。理赔纠纷的主因是理赔时效、赔付金额以及责任认定的争议。对此,文章梳理国内外保险人恶意不当理赔规制研究的相关成果,对保险人恶意不当理赔相关概念进行界定,并对比分析国内外对保险人恶意不当理赔的法律规制,提出完善保险理赔期限规定、引入侵权责任认定和增加惩罚性赔偿等规制建议。

论《消保法》惩罚性赔偿规则在保险人不当理赔中的适用

保险理赔难的问题亟待解决,惩罚性赔偿机制的引入可以有效缓解现有制度规制无力和救济不足的难题。本文从我国保险领域适用《消保法》惩罚性赔偿的司法适用现状出发,发现保险理赔环节直接适用《消保法》第五十五条之规定可能存在部分保险相对人难以获得消费者的主体资格、不当理赔行为难以被认定为欺诈和固定的赔偿模式无法发挥惩罚性赔偿功能等适用障碍,并提出了相应的完善建议,有助于解决保险理赔难的问题。

后民法典时代保险人不当理赔民事责任的重塑

重塑保险人民事责任是治理不当理赔乱象的至关重要一环。其原因不仅在于超额赔偿责任具有充分补偿、足够威慑的内在功效,还在于社会共治框架下的其他手段各自存在规训盲区,而超额赔偿责任是对保险合同两造失衡地位的实质矫正。为实现体系内容的融贯和法律资源的简约,后民法典时代下超额赔偿责任的引入应采用改良后的违约路径:一方面,对保险领域中可预见标准的主体、时点及范围予以调整,将精神损害、可得利益损失、律师费用支出等损失纳入《保险法》第23条的“损失”范围,但允许保险人就损害赔偿责任的成立及多少提出抗辩;另一方面,待《保险法》的新一轮修改,以“故意”和“情节严重”为要件新构惩罚性赔偿条文。其中,“故意”之主观状态可由特定客观情形直接推定,除非保险人能作出相反证明。而“情节严重”的判定需综合考虑实际损害程度、客观损害程度、非正当性程度、市场秩序的受破坏程度等四方面要素。

保险人恶意不当理赔的法律规制——从违约责任到侵权责任

保险人缺乏法律或事实依据的恶意不当理赔是近年来我国保险"理赔难"日益蔓延的重要成因。保险合同"关系型"与"顺序型"的特殊架构导致保险人的不当理赔具有显著的恶意违约的动因。由于一般性的合同规范无法涵盖保险消费者的经济保障以及内心安宁的特殊权益,对保险人的恶意不当理赔,违约责任既无法充分补偿被保险人或受益人由此所蒙受的间接损失,也难以形成有效的威慑效应。为了化解这一制度困境,应当从违约责任跨越到侵权责任,将保险消费者的经济保障与内心安宁上升到"固有利益"的范畴,解除由合同的"履行利益"所造成的束缚:将保险人理赔义务的关注点从给付结果扭转到给付过程,通过侵权责任的规制来达到充分补偿与有力威慑的双重功能,进而实现对保险人恶意不当理赔的有效规制。

保险人恶意不当理赔的责任建构

在理赔难这一保险行业顽疾日益凸显的背景下,针对保险人在理赔中的恶意违约行为设置相应的责任规制,应当成为首要之策。多数保险消费者购买保险的目的是经由保险赔付获得经济保障以及内心安宁,保险人所承担的不只是简单赔付的结果性义务,而是一个兼具主观善意和客观诚信之理赔的过程性义务。保险人恶意责任构成的核心——恶意不当理赔——也应分别从主观恶意与客观不当两个方面予以界定。在主观方面应将保险人的机会主义倾向及其归责性与我国现行的主观过错形态进行匹配;在客观方面需要结合我国保险人不当理赔的实际类型来对理赔的不当性予以界定。既有的违约责任难以达成充分补偿和有效惩罚的目标。为此,有必要将保险人的恶意不当理赔责任放置于违约责任与侵权责任交叉的中间地带,采取以规制效果为核心的责任统合进路,保证索赔人就其履行利益和固有利益获得全面赔偿,确保惩罚性赔偿发挥惩罚和威慑的功能。

保险人恶意不当理赔情境下惩罚性赔偿制度的适用——基于司法判决文书的实证研究

保险人恶意不当理赔的本质是保险人的机会主义行为,属于非效率违约,司法案例的Logit回归模型结果显示,现有的制度无法对此类行为实现有效的规制。对此,惩罚性赔偿能够将保险人非效率违约造成的全部社会成本内化至损失当中,促使其选择符合社会效率的诚信履约行为,因而是一个可行的制度选择。在制度构建上,为避免对保险人的过度威慑而导致的效率减损,适用惩罚性赔偿应当从主观过错和客观行为两方面予以限制,在主观过错方面,惩罚性赔偿应限于保险人的严重恶意,主要包括故意和极为严重的重大过失;在客观行为方面,惩罚性赔偿应当遏制的是能够体现保险人严重恶意的行为,即在Logit模型中对保险人严重恶意有显著提升作用的行为。