南京市中医DRG分组付费改革的成效、经验与展望

在按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费方式改革大潮中,中医特色和价值优势没有得到充分体现。南京市自2022年起开创中医DRG分组付费方式,改革成效亟须系统性评估。从服务可及性、质效可靠性、费用可控性三个维度对南京市中医DRG分组付费改革效果进行评估,结果表明,政策实施后,纳入中医DRG分组付费的中医特色病种在服务可及性、质效可靠性、费用可控性上总体呈现出明显优势。机构覆盖率、病组覆盖率和病组病例数均明显增长,中医医疗服务质量和效率明显增强,医保基金对纳入中医DRG分组付费的中医特色病种的倾斜支持力度逐年上升。南京市中医DRG分组付费改革经验主要体现在病证结合、科学编码、就高倾斜和数据赋能等方面,但仍存在分组方案不均衡、证候分型管理有待加强和疗效价值体现不明显等不足。未来,建议进一步扩大DRG分组付费范围,提升服务可及性;协同加强医疗机构院内管理,提升质效可靠性;强化中医医保支付政策引导,提升费用可控性;探索中医疗效价值评价体系,提升支付效能度。

中医疗效价值付费的政策实施效果研究——以混合痔为例

选择混合痔为样本病种,利用统计学方法t检验,对按疾病诊断相关分组付费(DRG)/按病种分值付费(DIP)医保支付方式改革背景下柳州市中医疗效价值付费政策的实施效果进行评价。结果表明,与西医DRG付费对照组相比,中医疗效价值付费组的住院天数更短、医疗费用更低、医保基金支出更少,这激励了中医院科室和医生的工作积极性,使其能够在新型医保支付方式改革下促进中医医疗的守正、传承和创新。柳州市中医疗效价值付费改革的经验在于,运用中西医同城同病同质同效同价理念,建立了价值疗效与中医优势病种的对接机制;构建了中医疗效价值付费中的“定价-支付-管理-激励”制度;开发了支持中医临床决策与病种管理的信息系统。未来,还应扩大中医优势病种覆盖范围,优化临床路径管理;建立多维度、全过程、动态调整的医疗质量评价体系;施行医生及科室激励措施,在医疗机构间形成良性的竞争环境。

某三甲中医医院部分DRGs数据分析

目的分析某三级甲等中医院近4年来部分DRGs数据指标,为医院未来发展及制定DRGs付费后应对策略提供参考。方法从某地区住院医疗服务绩效评价平台调取某中医院2015年1月-2018年12月的住院病案首页资料,提取分析病例数、例均费用、费用消耗指数、平均住院日、时间消耗指数、权重等DRGs相关信息,对相关数据信息进行列表统计分析。结果近4年该院出院人数前10位诊断相关分组的费用消耗指数、时间消耗指数及权重整体水平较稳定。其中OD35时间消耗指数、费用消耗指数均处较低水平,两者的均值都在0.5左右,但整体权重不高,平均值为0.16;IB23的时间消耗指数、费用消耗指数、权重均处较高水平,时间消耗指数平均值1.99,费用消耗指数平均值1.33,权重平均值1.69;NE19的时间消耗指数、费用消耗指数近年有上升趋势,时间消耗指数平均增幅2.71%,费用消耗指数平均增幅5.60%。结论出院人数具有优势的DRGs组的住院服务效率与产出之间发展不平衡,个别DRGs组住院服务效率不高,个别DRGs组住院产出偏低,个别DRGs组住院服务效率有逐年下降趋势。