临床护理记录的现状调查与分析

为了解目前临床护理记录的情况 ,对本院 2 60名护士进行问卷调查 ,结果显示 ,实际工作中存在护理记录不及时、漏记、不记或错记现象。因此 ,应规范书写护理记录 ,加强护理文书管理 ,使护理记录能为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。

临床护理记录中存在的问题与对策

2002年《医疗事故处理条例》中明确规定护理记录为客观资料,是护士在医疗护理活动中举证的唯一资料。及时、准确、客观、完整地书写护理记录,是处理护患关系、医护患关系的重要证据。

临床护理记录存在的问题及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录,护士对其护理所进行护理观察活动的真实记录,是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用,在发生医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据。

对临床护理记录书写进行质量控制的探讨

护理记录是病历的重要组成部分,它记载了患者在住院期间接受医疗护理的全过程,不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据。如果护理记录内容不认真,出现漏记、错记等,均可导致误诊、误治及医疗纠纷。为了使护理记录书写规范,体现客观、真实、准确、完整的特点,对我科护理记录书写质量进行了书写环节质量控制。具体做法如下。

临床护理记录中潜在的法律问题

临床护理记录是病案中不可缺少的部分，它包括体温单、执行医嘱的记录、一般护理记录单、特殊护理记录单、护理病例、护理计划等。准确及时的做好各项记录足护理工作的重要组成部分，在护理记录中潜在的各种各样的法律问题应给予足够重视。

神经内科护理记录模板的应用

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志。随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的颁布，对护理记录也提出了更高的要求。制定“神经内科一般护理记录模板”（以下称“模板”），规范了一般护理记录的内容，更规范了护理人员的行为，对提高护理记录水平，保证护理质量及预防护理纠纷起到了积极的作用。我科自2004年实施至今，收到了较好的效果。

基层医院护理记录书写缺陷及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对病人住院期间治疗护理过程进行客观、真实、及时、完整的记录。《医疗事故处理条例》明确规定：病员有权复印病历资料，这就要求护理人员必须高度重视临床护理记录。基层医院由于地理位置偏僻，医疗信息流量小，加之对护理记录的重视程度不够，普遍缺乏护理记录的法律意识，护理记录存在诸多缺陷，为避免因护理记录造成不必要的医疗纠纷，现将护理记录书写缺陷进行分析，并提出管理对策。

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录,是病历中不可缺少的主要组成部分。完整、准确、及时、规范的护理记录在举证责任倒置中起着十分重要的作用,因此,要求护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。