HL7结合临床文档结构研究现状

自2011年HL7组织制定并发布HL7结合临床文档结构(C-CDA)标准以来,在美国电子健康记录中得到了广泛的利用并在数据共享和互操作上取得较好效果,但目前在国内尚无相关的研究应用介绍。本文就卫生信息交换标准——HL7 C-CDA进行综述,介绍其发展背景、内容及应用现状。

电子病历系统临床文档的语义表示的建构研究

本文论述了电子病历系统的目标和边界范围，从分析临床文档语叉框架的层次结构入手，引入临床文档体系结构（CDA）来描述电子病历的临床信息．为设计、实施标准化、结构化的电子病历系统奠定了语义建构的基础。

基于本体和临床文档结构的影像报告结构化设计方法

基于本体思想并结合国际标准,通过对原发性肝癌1093份影像报告样本的分析与整理,形成了原发性肝癌影像报告术语集,并将术语集与临床文档结构标准进行映射,制定了原发性肝癌影像报告临床文档结构的规范,实现了文字报告的结构化。

临床报告文档统一管理平台建设的探索与实践

为有效推进病案无纸化的建设,助力医院的数字化改革,实现精细化管理,我院积极探索临床报告文档统一管理的新模式。通过建设临床报告文档统一管理平台,消除不同系统间的数据壁垒,有效促进数据共享和互联互通。建立统一标准,实现多元化数据采集、集成共享、集中存储、统一管理、统一视窗展示,满足不同人群的浏览调阅和统计分析。应用临床报告文档统一管理平台,有效降低了医院运营成本,提高了共享数据的利用率,实现了检查检验报告的全周期闭环管理,从而提高了医务人员的工作效率和患者满意度。

临床医疗文档的数字化

本文针对临床医疗文档数字化工作中的若干问题，从效率、速度、质量、交流和存储几个方面分析数字医疗文档的需求，阐述了实现数字医疗文档的设备条件、人员素质、软件实现和管理观念等问题，还对电子病历、数字签名、多媒体技术、医院管理信息系统、远程医疗和知识库系统作了简单介绍和作者的看法。

临床信息模型与数据结构化的研究探讨

临床信息模型是实现临床数据在异构信息系统中传递而保持语义准确性和完整性的基础,是计算机准确识别和处理临床信息的前提。目前国际上已有的临床信息模型主要有openEHR原型和原型模型、临床元素模型以及ISO 13972详细临床模型等。基于临床信息模型构建结构化临床文档,不仅保证了信息传输中临床数据在语义上的唯一性、一致性和完整性,而且极大地方便了临床信息在医疗服务过程中的首次利用以及在医学科学和政策研究中的二次利用。

基于CDA标准的临床数据中心研究和应用

临床数据共享是整合医院内部异构系统、构建以电子病历(Electronic Medical Record,EMR)为核心的统一临床数据中心的重要手段。基于CDA标准的信息采集、传输和存储是实现临床医疗文档跨系统交互、提高临床质量的技术保障。结合CDA文档架构,对临床文档的结构和语义进行了标准化和本地化定义,实现了数据的结构化存储、异构系统间的通信和数据交换。

结构化电子病历数据录入方法

以HL7 CDA R2标准作为临床信息的结构化表达方式,提出了一种兼容标准术语的结构化录入(SDE)方法,用来解决由于标准术语的概念划分较粗,不足以通过标准术语编码的结构化内容重建自然语言满足临床日常信息交换需求的问题.该方法抛弃传统的通过标准化结构化结果重建叙述性内容的模式,采用同步生成叙述性内容和标准化结构化内容的模式,因而叙述性内容的生成不受限于结构化内容标准术语的概念划分,从而实现了在结构化数据录入中应用标准术语满足计算机可处理的同时满足临床日常工作对于自然语言信息的人工阅读需要.该方法为标准化结构化电子病历信息模型的数据获取兼容叙述性病历提供了一种新的解决思路.

基于HL7 CDA门诊电子病历的设计与实现

探讨基于HL7 CDA门诊电子病历的设计与实现方法,参考HL7 CDA标准,对门诊病历信息的结构与语义进行定义,包括:建立门诊电子病历的CDA文档,用于门诊病历内容的表达;建立基于此CDA的样式表文件,便于其信息浏览。实践证明,以HL7 CDA标准为基础,规范了门诊电子病历信息的结构与语义,为门诊病历信息的共享与交换提供了一个可行的方法。

结构化描述语言电子病历模型及其关键技术实现

目的:开发新一代电子病历模型,实现临床医生结构化描述语言信息快速采集,方便临床信息集成与数据复用。方法:建立电子病历结构化描述语言模型,将临床规范化数据与描述性文本信息融为一体,实现重要医疗事件表达和标识,达到临床信息有效利用和医生快速数据录入。讨论:实现了电子病历的模板表达和医生自由文本数据录入,通过自然语言实时处理技术,保障了电子病历的质量控制。结论:结构化描述语言电子病历模型允许医生自由文本数据录入,支持临床信息复用以及结构化数据处理,能实现临床数据快速采集,具有临床文档质量控制功能,是新一代电子病历发展的重要方向。

基于XML的电子病历系统的设计与实现

针对电子病历的发展现状,提出了基于XML的电子病历系统的设计思想和方法,以及相应的数据结构和体系结构模型,研究并实现了对XML文档的加密方法。在算法设计上采用pure XML技术实现了通过关系型与层次型两种引擎同时进行检索。为电子病历的管理及进一步的研究和利用创造了条件。

结构化描述语言电子病历模型及其关键技术实现

目的 开发新一代电子病历系统,实现临床医生结构化描述语言信息快速采集,方便临床信息集成与数据复用。方法 建立电子病历结构化描述语言模型,将临床规范化数据与描述性文本信息融为一体,实现重要医疗事件的表达和标识,达到临床信息的有效利用和医生快速数据录入。讨论 该模型实现了电子病历的模板表达和医生自由文本数据录入,通过自然语言实时处理技术,保障了电子病历的质量控制。结论 结构化描述语言电子病历模型允许医生自由文本数据录入,支持临床信息复用以及结构化数据处理,能实现临床数据快速采集,具有临床文档质量控制功能,是新一代电子病历发展的重要方向。

基于HL7 RIM设计CDA的规范方法研究

本文通过对HL7 RIM参考模型、其扩展模型及临床文档架构(CDA)的基础介绍,阐述了CDA规范和HL7信息模型的继承关系。在此基础上探索了如何从基于HL7 RIM参考模型到CDA XML规范生成的路径,并对HL7 RIM重要开发工具作出简单介绍。

基于XML-CDA规范快速构建弹性结构健康档案

目的:根据新医改政策及卫生部关于电子健康档案的建设方案和相关标准,提出支持标准和可扩展标记语言(Extensible Markup Language,XML)标准、符合临床文档结构(Clinical Document Archltecture,CDA)规范原则、能快捷建档的技术方案。方法.1.遵照现行中国标准GB、GB/T、卫生部和国家中医药管理局近期发布政策标准规范,采用XML和CDA规范,针对健康档案涉及栏目及其填写内容,建立具有自解释能力和符合XM L标准的CDA元数据,并集储于CDA资源库;2.通过弹性结构式电子健康档案(Flexible Structued ElectroicHealthl Records,FS-EHRs)系统,从CDA资源库导入相关结构的CDA,系统的文体为多个CDA构成的XML文档:3.采用DES算法和X.509协议处理CDA数据加密和抗抵赖的信息安全。结果:执行标准和规范的同时能快速组合构建包括电子病历在内的健康档案信息采集模板:FS-HERs为"即见所得"式自由文本录入界面,可供现场实时导入或直接编辑CDA文档,能快捷地在CDA规范下弹性扩展个性化结构,统一了模板规范化与个性化和实时性的矛盾;FS-HER生成的由CDA集仍属于XML,并自含加密或签名属性。结论:本技术方案有助于区域卫生跨平台互联互通的信息交换和安全保障。

基于医院集成平台的区域医疗交换CDA设计与实现

为实现标准化的区域医疗信息数据交换,以医院集成平台为核心,在现有医院各类信息系统基础上,按照标准的医疗CDA文档格式,将医院各类信息资源集成起来,构建符合区域卫生信息平台技术规范的CDA文档,实现与常熟市区域卫生信息平台数据交换。

基于健康档案的医患互助信息系统建设研究

目的:设计一种以健康档案为基础、以医生和患者为使用主体,提供家庭、乡村、社区远程网上医学咨询和医疗会诊,运用互联网和移动梦网进行医疗综合服务与管理的信息系统。方法:建立一个能够容纳管理个人健康档案的可扩充的、开放的、可持续发展的构架,项目的技术模型采用国际上最先进的CDA医学文档模型进行设计。结果:医患互助信息系统的广泛应用转变百姓就医观念,养成网上就医习惯,使百姓在就医前就能全面了解医疗机构医学专家诊治水平、医疗设备技术水平、医疗护理服务综合能力。结论:该系统研究能够缓解百姓看病难,看病贵,医疗资源分配不均,资源共享困难等问题。

医疗数据交换规格MML(Medical Markup Language)3.0汉化版的制作

MML(Medical Markup Language)是一套不同医疗设施间的数据交换规格。于1995年在日本被开发。MML从版本2.21开始使用XML(eXtensible Markup Language)作为标记语言。而最新版本3.0又遵循HL7Clincal Document Architecture(CDA),包含14模块和36个数据定义表格。目前在中国,还没有一个使用XML来结构整个病历内容的规格。鉴于MML的柔韧性,我们制作了一个基于3.0版本的汉化版。日本与中国虽然诊疗流程、病历记录的内容等都很相似,但是也有一些,比如民族的表现、中医诊断分类,医师资格分类等都是日本不存在的或者分类不同的信息。另外,因为国情不同,医疗保险制度也完全不同。为了使MML能在中国的医院适用,我们追加和更改了12个数据定义表格,并重新制作了医疗保险信息模块。MML汉化版不止是一个对原规格的翻译和说明,它还考虑了本地的需要。因此,使用MML汉化版在中国的医疗设施间进行医疗数据交换已经成为可能。

基于HL7 CDA的异构医疗信息系统集成技术研究

医疗卫生信息系统的应用和多系统共存已成为我国医疗服务发展的必然趋势。然而,院内各医疗信息系统很多都是相互独立的,传统的系统集成方案大都基于关系型数据库的对接,可扩展性、互操作性、安全性都较差。为实现各系统的整合和信息数据的实时共享与充分利用,提出一种基于HL7 CDA(Health Level Seven,Clinical DocumentArchitecture)标准的医疗信息系统集成方案。以CDA文档为基础,设计基于卫生部数据集标准的CDA模板,采用WebService方式实现异构信息系统之间的信息共享和业务联动。

医疗质量电子化测量指标的结构化方法

目的构建医疗质量指标的结构模型,为医疗质量指标的电子化测量提供数据格式标准。方法分别以院内感染率和死亡率为例,针对自定义XML结构化消息传输的不足,参照HL7 CDA及HQMF等相关国际标准,采用UML和XML语言,定义医疗质量指标的模型架构。结果医疗质量指标的文档包含文档、作者、管理者等8方面信息;文档信息包含数据标准、人群标准等4个文档段;人群标准包含初始患者人群、分母、分子等4个条目。常用的住院患者死亡率可采用上述结构进行规范化描述。结论 HL7结构化模型的医疗质量指标具有统一的结构和语义,有利于质量数据的提取、传输及共享,可作为数据标准或规范应用于医疗质量自动化测量,但必须建立和完善与文档结构化相关的信息标准体系。

基于风险的药物临床试验机构文档规范化管理探讨

探讨基于风险的药物临床试验机构文档的规范化管理。通过对药物临床试验机构文档管理工作21项风险因素进行识别、评估和分析,提出对药物临床试验机构文档管理工作风险进行控制的措施。药物临床试验机构文档管理的风险整体评估为中低风险,含低风险项14项(66. 7%),中等风险项7项(33. 3%),文档管理人员类低风险项4项(100%),制度及SOP类低风险项2项(50%)、中等风险项2项(50%),文档设施类低风险项2项(100%),文档记录类低风险项1项(50%)、中等风险项1项(50%),文档归档类低风险项3项(60%)、中等风险项2项(40%),质量保证类低风险项2项(50%)、中等风险项2项(50%)。药物临床试验机构文档管理工作的风险大小取决于在一定危害程度下对风险因素的日常控制强弱,需经多方考虑并分配重要资源来减少风险对工作开展的影响,可通过完善制度和标准操作规程、加大执行层面监管力度、减少人为因素干预、建立健全的临床试验文档信息系统管理体系进行风险控制。