我国基层医疗诊断编码实施现况与优化策略

随着基层医药卫生体制改革的不断深化,基层卫生信息标准化建设愈发被重视。基层医疗诊断编码作为基层卫生信息化建设的重要环节,在提高基层医疗管理效率、促进基层医疗质量控制、有效收集基层医疗数据等方面都起着至关重要的作用。但我国长期以来沿用综合性医院使用的疾病分类作为基层医疗诊断编码使用,不仅导致基层医疗诊断不规范、无法统计的混乱状态,更可能造成基层医疗收集、记录、分析的数据出现缺失和误差。本文通过梳理国内外基层医疗诊断编码发展的历史沿革,指出当前我国基层医疗诊断编码所面临的5个主要问题:各方对基层医疗诊断编码的重视程度不足、缺乏统一的基层医疗诊断编码导致我国基层医疗功能与质量发展受限、我国基层医疗诊断编码与何种国际基层分类匹配存在分歧、基层医疗诊断编码本土化面临的诸多挑战及我国缺乏评价与优化基层医疗诊断编码的人才与工具。并在此基础上,结合国外基层医疗诊断编码的发展过程,提出我国各方应重视基层医疗诊断编码的发展,在进一步推动基层医疗信息建设与国际接轨的同时,基于目前试行的国际疾病分类编码(ICD)-11与基层医疗保健国际分类(ICPC)-3分类尽快制定全国统一的基层医疗诊断编码标准,并通过建立健全的基层医疗诊断编码人才培养体系,为我国基层医疗诊断编码的进一步实施和优化提供保障。

基于疾病诊断相关分组付费原理分析乳腺癌手术操作编码的错误案例

目的为分析基于病病诊断相关分组(DRGs)分组付费原理分析乳腺癌手术操作编码的错误案例以减少手术操作编码错误的情况。方法本研究在2019年7月至2023年7月期间于在我院接受乳腺癌手术治疗的患者为研究对象,基于DRGs分组原理收集了乳腺癌手术治疗的患者380例,并对这些患者的病案数据进行核查,收集核查结果包括不同手术方式以及不同分期患者中错误编码的发生率情况、错误编码的类别分布以及错误编码的责任人情况。结果通过对380例患者的病案数据核查,发现其中有错误编码案例44例,不同手术方式以及不同分期患者中错误编码的发生率情况差异无统计学意义(χ^(2)=2.504,P>0.05),编码不完整错误有5例,编码不准确有17例、编码不规范有18例、编码不一致有4例,分别占错误编码的比例11.4%、38.6%、40.9%以及9.1%;临床医师发生错误编码情况有39例占总错误的比例为88.6%、编码员发生错误情况有5例占总错误的比例为11.4%。结论我院编码错误类型主要是编码不准确以及编码不规范的问题,并且临床医师发生错误编码情况较多。

手外科常见疾病诊断和手术操作编码思路分析

目的对手外科常见疾病的诊断编码与手术操作编码进行分析,明确相关编码的具体要求。方法选择2018年1月至2023年6月在贵州省安顺市人民医院进行手外科诊断与手术治疗的患者共5000份病历,其中有1609份编码在S60-S69的病历开展深入分析。在实际研究中,调取1400例患者的住院信息以及疾病情况进行深入分析,并完成手术操作编码分析与总结工作。结果对调取的1400例病例进行总结性分析,确定其中2个部位及2个以上部位外伤类疾病1250例,占89.29%;单个部位损伤150例,占10.71%。进行手术治疗完成2种及2种以上手术治疗的患者共1168例,占83.43%,仅仅接受1种手术治疗的患者为54例,占比约为3.86%,并未开展手术治疗的有178例,占12.71%。结论手外科患者在诊断治疗过程中手部外伤所占比例大,而腕部与手部的损伤是其中的主要损伤部位。在编码操作过程中必须对手部解剖结构进行全面掌握,并且要根据详细完善的手术记录,提高编码的准确率。

临床诊断编码技术评测数据集及基线模型概述

介绍第八届中国健康信息处理会议(CHIP 2022)发布的临床诊断编码评测任务、临床诊断编码技术评测数据集,详细阐述评测所使用数据集来源和组成、基线模型构建思路以及实验结果,为相关研究提供参考。

从编码角度谈病案中有关主要诊断与手术操作的书写质控

目的从编码角度谈病案中有关主要诊断与手术操作的书写质控,提高编码的准确性。方法编码员根据病案首页中疾病诊断和手术操作名称书写的常见问题,分析疾病诊断与国际疾病分类(ICD-10)的关系,对医师如何规范书写病案给予培训指导。结果临床医师在填写病案首页时能够重视疾病诊断和手术操作名称的规范书写。结论编码员提高了疾病分类的准确性,能够充分发挥病案在各个领域中的使用价值。

皮肤移植术的编码分析

皮肤移植是治疗外伤、烧伤等因素引起的皮肤及皮下组织缺损的常用方法。其国际疾病分类法(ICD)编码相对复杂,会受到不同部位移植和手术操作的影响。本文根据皮肤移植编码特点介绍如何按照ICD-9-CM3原则进行编码。旨在提高植皮术手术编码的准确性。准确编码的重点在于读懂手术记录,明确植皮的部位和类型,根据不同的部位类型给予相应的编码。要求编码人员要有较高的专业素质,了解学习相关医学知识,仔细阅读病案,与临床医师保持良好的沟通,以提高病案编码质量。

病案信息管理专业疾病分类和手术操作编码实习带教工作研究

病案信息作为临床病案管理的重要组成部分,其管理质量决定医疗机构的发展前景。目前,随着医疗信息化的发展,病案信息管理工作的要求提高,相应的对病案管理专业人才的需求质量也提高。本文概述了病案信息管理专业内容,并分析了学生在带教中对病案信息管理工作所具备的能力与不足,通过发掘学生的潜能,改进实习带教方式,为病案实习生带教工作规范化及病案管理工作积累经验。

乳房重建手术编码的重要性及临床意义

目的:探讨乳房重建手术编码的重要性和临床意义。方法:利用病案查询系统调取华中科技大学同济医学院附属协和医院2016年1月至2019年12月,诊断中包含乳腺癌或乳腺恶性肿瘤个人史并进行乳房重建手术的患者病历。对纳入病历根据病程和手术记录内容重新核实修改病案首页的手术编码(ICD-9-CM-3)。根据纳入病历手术记录中的临床手术名称和核对后的手术编码分别统计患者重建方法和重建时机,采用χ^(2)检验对结果进行比较分析,P<0.05为差异具有统计学意义。结果:共108例患者的病历纳入本研究,在重建方法统计中,临床手术名称和手术编码信息的统计结果差异具有统计学意义(P<0.05),临床手术名称存在歧义(手术名称不能准确指明重建方法)51例,歧义率47.2%。在重建时机的统计中,临床手术名称和手术编码信息的统计结果差异具有统计学意义(P<0.05),临床手术名称存在错误(手术名称和实际重建时机不一致)29例,错误率26.9%。结论:病历中临床手术名称不能准确反映乳房重建手术的重建方法和重建时机,进而影响手术编码的准确性,容易造成按疾病诊断相关分组(DRGs)结果的不准确。临床医师应尽快熟悉编码相关专业知识,提高手术名称和编码的准确性,应对基于DRGs的医保支付方式改革。

病案信息管理专业疾病分类和手术操作编码实习带教工作探究

病案信息作为临床病案管理的重要组成部分,其管理质量水平影响着医疗机构的发展。目前,随着医疗信息化的发展,人们对病案信息管理工作提出了更高的要求,相应地对病案信息管理专业人才的质量也提出了更高的要求。以2020年到病案信息管理科实习的本科生为对象,详细分析学生在病案信息管理科实习过程中存在的不足,通过发掘学生的潜能,改进实习带教过程中的教学方式,规范病案信息管理专业的实习生带教工作,提高学生的病案信息管理工作能力。

脊神经编码与损伤分型的初步研究

目前,尚无统一的对主要脊神经主干及其重要分支进行编码的研究。笔者参考AO骨折分型和躯体动脉编码与损伤分型系统,根据脊神经解剖部位从上到下、从内向外、从前至后的基本原则,对脊神经进行部位编码。然后再根据其分支及走行特点划分节段,对脊神经进行分段编码。将全身脊神经及其主要分支的损伤用数字与字母的组合进行编码分型,数字的第一位表示区域;第二位表示损伤神经;第三位表示损伤神经的具体节段;字母的第一位表示损伤的类型,从轻到重,共分为五型;字母的第二位表示损伤神经的方位。评估患者脊神经支配区的运动、感觉功能,结合神经电生理检查结果,制备脊神经支配区功能评分量表,应用该评分量表对神经损伤进行分型、临床治疗指导及预后评估。本编码分型系统能较为明确和全面地表示脊神经损伤的部位及类型,方便神经系统损伤诊断,同时对临床治疗方案选择及预后评估均有重要参考价值。

医院仍不能提供就诊患者的准确医疗记录

临床编码工作持续出错，不仅会增加医院的开支，还有可能会导致依赖于精确数据的监测系统出错。一项新近发布的报告表明2013-2014年度CHKS或Capita审计的50家医院中，尽管大多数医院数据基本正确，竟然有一家医院近一半的编码是错误的。