护理临界差错事件158例原因分析与对策

目的:探讨158例护理临界差错事件的原因,发现护理系统隐藏的缺陷,为优化护理工作流程提供依据。方法:回顾分析2015年1~12月发生的158例通过非惩罚性自愿上报系统上报的临界差错事件,针对事件类型、发生原因、特点进行分析,寻找发生规律,制定改进及预防对策。结果:护理临界差错事件占所有护理异常事件的12.20%,前两位分别是药物相关事件、基础护理事件,药物相关事件中以药品交接所占比例最大,对护理临界差错事件进行分析,发生原因分别是查对制度落实不到位、沟通无效、健康教育效果差、评估不全面等,主要发生在8∶00~17∶00之间,24 h内上报比例占77.22%,以内科系统发生率较高,白班发生率居多。结论:对护理临界差错事件进行分析有利于发现系统内部潜藏的隐患,利于在源头做好患者安全管理。

我院用药差错与临界差错事件分析与整改措施

目的:探讨用药差错与临界差错事件发生的原因及对策,为减少医院的用药错误提供依据。方法:基于我院2017年1月至2018年9月不良事件信息平台上报的277例用药差错与临界差错事件的数据汇总,从差错环节、差错类别及差错人三个方面进行数据分析,提出改进措施、减少用药差错。结果:针对导致差错的原因优化系统管理、加强培训、进行PDCA质量改进,持续改进固化流程,修改制度与流程。结论:通过用药差错与临界差错的原因分析及质量改进,有效防范用药差错事件的发生,最大限度减少用药差错,促进临床合理用药,确保患者安全用药。

厦门市儿童医院门诊临界差错处方的帕累托分析

目的 分析厦门市儿童医院门诊临界差错处方的类型及其原因,为规范临床合理用药及质量不断改进项目提供参考依据。方法 采用回顾性分析方法,分析2020年10月—2021年5月厦门市儿童医院门诊临界差错处方的类型及其原因,通过帕累托分析法对处方差错类型因素进行分析。结果 门诊处方344 693张中,门诊临界差错处方779张,处方不合理率为0.23%。其中,临界差错处方类型前三位依次为用药剂量不当、诊断与用药不符、诊断不规范,占门诊临界差错处方的构成比分别为68.42%、10.27%和8.86%。帕累托分析法分析结果显示,用药剂量不当、诊断与用药不符为主要因素,累计构成比分别为68.42%和78.69%;诊断不规范为次要因素,累计构成比为87.55%,其余均为一般因素。结论 医院门诊临界差错处方不合理率较低,用药基本合理,但仍存在问题,临床药师应根据门诊临界差错处方的主要因素进行干预,从而进一步规范门诊用药,确保用药安全。

航空维修中的临界差错及其管理策略思考

本文对航空维修中的临界差错进行介绍,提出航空维修中的临界差错的管理策略,包括:建立组织多级检查制度、做好突发事件预案准备和抓好现场组织管理。

2016年我院门急诊医师用药临界差错处方分析

目的收集我院门急诊医师用药临界差错处方,分析差错类型及产生原因,及时寻找干预措施,促进临床安全合理用药,保证患儿用药安全。方法收集2016年由我院门急诊药师干预登记的医师用药临界差错处方,并进行统计分析。结果 2016年门急诊药师共登记医师用药临界差错处方718张,其中由高级职称、中级职称、初级职称医师开具产生的临界差错处方占比分别为57.38%、31.20%、11.42%。临界差错处方类型中,给药剂量差错占比最高,达62.26%,其次为给药途径差错,占26.18%。结论医院应及时从各方面加强用药临界差错处方监管,保证患儿用药安全。

2017年我院门急诊医师用药临界差错处方分析

目的:分析2017年医院门急诊医师用药临界差错处方。方法:随机抽选2017年医院门急诊医师开具2200份用药处方作为调查对象,统计其中用药临界差错处方数量,计算差错率。分析门急诊医师用药临界差错处方类型、差错原因及后续改进措施。结果:2017年门急诊2200份用药处方中,有用药临界差错处方169份(7.68%);差错处方以剂量差错(1.45%)、给药途径差错(1.32%)、给药频次差错(1.23%)、诊断与用药不符(1.14%)和重复用药(0.95%)为主。结论:门急诊医师用药临界差错处方发生率较高,差错类型多样,管理人员应高度重视,积极调查分析,实施相应管理对策,保障用药安全。

JCI标准下医院用药错误管理体系的构建

目的介绍本院在JCI标准下探索建立用药错误管理体系的实践情况。方法按照JCI标准确定医院用药安全管理组织,制定非惩罚性的用药错误自愿上报制度,采用规定的电子上报程序和适当的奖励方式,指定专人负责审核、整理和分析用药错误,并对其改进结果进行跟踪与反馈。结果用药错误管理体系的建立实现了医生、护士和药师群体的用药安全信息共享,促使用药错误的收集面扩大、上报例数增多;医院能更及时地发现问题,更迅速地解决问题,并通过持续质量改进促进安全合理用药。结论该体系的建立有助于本院用药错误防范、报告、监测、预警和反馈,从而保障患者用药安全和降低医务人员执业风险。

根因分析法在药库管理中的应用与实践

目的:应用根因分析法(root cause analysis, RCA)对药库管理中出现的1例临界差错进行分析,以提高药库药品管理水平。方法:成立RCA小组,对事件进行梳理和复盘,并利用头脑风暴会议、鱼骨图分析法、“5why”分析法等分析近端原因和根本原因,并制定改进方案。结果:根据根本原因分析结果针对性地制定了改善,从工作制度、信息流程、业务培训、有效沟通等4个方面进行改进。结论:通过积极、有效地分析药品价格错误发生的根本原因,发现了日常管理中许多不足之处并实施有效的干预措施,提高了药库管理水平。