保留主动脉瓣的主动脉根部重建术:158例患者的连续性研究

主动脉根部扩张是瓣膜关闭不全最常见的原因,保留主动脉瓣的主动脉根部重建术在90年代初即有报道。该文对实施这种手术的158例患者进行研究。 方法

急性Stanford A型主动脉夹层术中应用三明治技术行主动脉根部重建近期疗效观察

目的观察急性Stanford A型主动脉夹层术中应用三明治技术行主动脉根部重建的效果,探讨其安全性。方法急性Stanford A型主动脉夹层患者246例,均行急诊开胸手术治疗,术中应用三明治技术行主动脉根部重建。术后即刻行主动脉CT血管造影观察主动脉根部人工血管形态及有无假腔等,行心脏超声检查记录主动脉窦部直径、主动脉瓣返流量。记录手术时间、体外循环时间、阻断时间、深低温停循环时间、住院时间;比较手术前后主动脉窦部直径、主动脉瓣返流量;记录住院期间二次开胸止血、气管切开、神经系统并发症等发生和死亡情况。结果246例中行单纯升主动脉置换术2例,升主动脉置换+右半弓置换术31例,升主动脉置换+全弓置换+象鼻支架术213例,均顺利完成手术,术中无大出血、急性心力衰竭等发生。手术时间(398.22±99.87)min,体外循环时间(203.30±52.36)min,阻断时间(108.06±27.54)min,深低温停循环时间(20.37±7.48)min,住院时间(20.92±9.22)d。术后主动脉根部CT血管造影未发现残留假腔、主动脉根部形态良好、支架无内漏;术后主动脉窦部直径[(36.06±4.41)mm]、主动脉瓣返流量[(0.62±1.12)cm^(2)]均小于术前[(38.83±4.33)mm、[(3.21±3.03)cm^(2)](t=11.729,P<0.001;t=14.266,P<0.001)。术后院内死亡18例(7.3%),二次开胸止血8例(3.3%),行血液透析22例(8.9%),气管切开6例(2.4%),发生神经系统并发症12例(4.8%)。结论急性Stanford A型主动脉夹层患者应用三明治技术行主动脉根部重建近期疗效确切,安全性高,未增加术后并发症的发生。

部分主动脉根部重建术在急性Stanford A型主动脉夹层的应用

目的分析部分主动脉根部重建术在急性Stanford A型主动脉夹层的临床效果。方法 2010年1月至2015年12月,南京医科大学附属南京医院共30例急性A型主动脉夹层累及根部患者行手术治疗,其中男25例、女5例,年龄27~72(51.2±8.0)岁。夹层近心端施行了部分主动脉根部重建术:部分根部成形+升主动脉置换术9例,部分根部成形+升主动脉置换+半弓置换术6例,部分根部成形+升主动脉置换+孙氏手术15例。术后随访10~60(37.9±3.2)个月。比较术前、术后主动脉瓣反流程度等指标。结果全组中无手术死亡发生,1例患者术后15 d死于肺炎,生存率96.7%(29/30)。1例患者随访期间死亡,2例患者因主动脉瓣严重反流分别于术后1年和15个月再次入院行主动脉瓣置换术。截至最后一次随访,24例无主动脉瓣膜反流,2例少量反流。结论 Stanford A型主动脉夹层导致主动脉根部病变,部分主动脉根部重建术能够保留主动脉瓣瓣膜的持久性和功能性,可获得较满意的早、中期疗效。

“新内膜”技术在急性Stanford A型主动脉夹层根部修复中的应用及效果

目的:探讨“新内膜”技术在Stanford A型主动脉夹层根部修复重建中的应用及近中期临床效果。方法:2020年6月—2022年12月,采用“新内膜”技术结合人工血管翻转缝合技术处理主动脉根部患者共18例。根据患者主动脉窦部形状及尺寸,利用牛心包补片裁剪成适配形状,嵌插并固定在主动脉窦部内膜血管腔内侧,以重建一个新的内膜,将受夹层累及的窦部隔绝在新的内膜外侧并予以固定。重建好的窦部与人工血管套筒样翻转缝合,重建主动脉窦管交界,完成根部修复重建与升主动脉替换。观察术中、术后后早中期临床转归。结果:全组无术中死亡,术中无严重出血并发症。1例术后出现脑梗死,无院内死亡。17例痊愈出院。随访时间6~25个月,超声心动图及主动脉CT造影提示:窦部未见残余夹层表现,术后6个月窦部直径与术前相比,未见明显扩张。所有患者未发现中度以上主动脉瓣反流。结论:“新内膜”技术与人工血管翻转缝合技术相结合,处理主动脉夹层根部,实施方便、窦壁牢固、断端缝合结实可靠,近中期结果满意。

保留主动脉瓣的主动脉根部重建手术

对于累及主动脉根部的病变如A型主动脉夹层、主动脉根部瘤和马方综合征等，比较传统的手术方式是Bentall手术。尽管Bentall手术的近远期效果尚好，但仍有与人工瓣膜相关的并发症发生。部分主动脉根部病变的患者，其主动脉瓣是正常或基本正常的，对于这类患者保存其自身主动脉瓣可提高术后远期疗效。现将保留主动脉瓣的主动脉根部重建术的手术方式及其演变、手术指征、术后疗效比较和评价等综述如下。

三种不同手术方式行同种异体血管主动脉根部置换的临床效果

目的 比较 3种应用低温保存的同种异体带瓣管道行主动脉根部重建术式的近期和远期效果。 方法 85例主动脉瓣膜疾病患者采用同种异体带瓣管道行主动脉根部重建 ,其中 Freehand手术 16例 ,Miniroot手术 4 4例 ,Total aortic root手术 2 5例。 结果 3种术式患者灌注时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助时间和住 ICU时间差别均无统计学意义 (P>0 .0 5 ) ;随访 38.9± 13.2个月 ,Miniroot手术患者主动脉瓣膜中度反流发生率低于其他 2种术式 (P<0 .0 5 )。 结论 用同种异体带瓣管道行主动脉根部重建术治疗主动脉瓣膜疾病 ,3种手术方式均有效 ,其中Miniroot手术术后瓣膜反流的发生率低于其它 2种术式。

同种异体带瓣主动脉行主动脉根部置换的临床效果

目的 :探讨应用低温保存的同种异体带瓣主动脉行主动脉根部重建手术的临床效果。方法 :85例主动脉瓣膜病变患者行同种主动脉根部置换手术 ,术后随访观察临床结果。结果 :随访 39± 13(1.5～ 91)个月。早期手术死亡率 1% (1/ 85 ) ,远期手术死亡率 6 % (5 / 85 ) ;与术前比较心功能明显改善 (P<0 .0 5 ) ;术后随访心内膜炎发生率占2 % (2 / 85 ) ;生存者中瓣膜无或有轻度返流 84 % (6 6 / 79) ,中度返流 16 % (13/ 79)。结论 :同种异体带瓣主动脉根部重建手术效果可靠 ,且并发症少。

一种简单易复制的A型主动脉夹层根部处理方式

目的总结使用主动脉根部全间断褥式缝合联合内引流技术治疗A型主动脉夹层的早中期结果。方法回顾2018年6月至2020年12月我科行A型主动脉夹层手术患者46例。根据主动脉根部处理方式分为三组:根部间断缝合组18例,根部置换组(Bentall和Cabrol术组)17例,根部连续缝合组11例。对比三组间术前资料、围术期及随访结果。结果全组男性32例(69.6%),年龄(57.2±11.9)岁,发病24 h内急诊手术29例(63%)。三组之间性别、年龄无明显差异,手术时机、术前心功能无差异,主动脉根部替换组术前窦部直径显著高于其他两组[置换组(44.2±8.3)mm,间断组(35.9±3.2)mm,连续组(35.9±4.0)mm,P<0.01],主动脉瓣反流程度也更严重。35例患者全弓置换,8例行半弓置换,3例未行弓部手术。主动脉阻断时间(121.5±23.7)min,体外循环时间(262.2±78.8)min,根部置换组时间较长。存活39例(84.8%),三组之间死亡率、术后ICU停留天数、输血量、术后住院时间无显著差异。随访3月~3年,无轻度以上主动脉瓣反流,心功能良好;随访CTA结果良好。结论主动脉根部间断缝合联合内引流的方法操作简单、可复制性强,近期手术效果与其他方法相当,可作为现有手术方法的一种补充。

83例主动脉根部疾病经典和非经典新术式外科治疗的临床经验和体会

目的:探讨主动脉根部病变外科治疗的经典和非经典术式的适应证和前景,总结经验教训。方法:2003年至2006年在8例新术式的基础上,我们对2000年至2004年北京安贞医院75例连续经典Bentall手术临床资料进行回顾性分析,根据保留瓣膜的主动脉根部成形术或重建术的适应证原则,即瓣环直径<28mm且瓣叶无明显病变,计算其潜在的应用百分率。结果:75例Bentall术死亡3例,死亡率为4.0%。4例改良Bentall术和4例保留瓣膜的主动脉根部成形术无手术和住院死亡,1例Yacoub术后第8个月因继发主动脉瓣返流而行2次瓣膜置换术。75例Bentall术中理论上适合进行瓣膜保留的主动脉根部成形术者有18例(24.0%)。结论:经典Bentall术依然是治疗主动脉根部病变和升主动脉扩张的标准术式,改良Bentall术理论上可能延长机械或生物瓣膜的使用寿命,更适合儿童马方综合征患者;尽管Yacoub术和David术存在主动脉瓣关闭不全(AI)复发的缺点,但是对主动脉瓣正常的根部病变是一种理想术式,并具有良好的应用前景。

个体化根部重建策略在急性Stanford A型主动脉夹层中的应用

总结洛阳市中心医院心脏中心55例实施主动脉根部重建的急性Stanford A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)患者的外科治疗经验,探讨急性期根部重建的个体化策略及重要性。 方法 从我院自2021年6月至2022年10月102例ATAAD病例中选取根部重建的病例,共55例入组,男37例,女18例;年龄33~77岁;全组患者均在急性期行孙氏手术治疗,均重建了根部,施以个体化治疗策略。根据主动脉根部病变的不同程度施以不同手术方案:传统“三明治”,应用人工血管片内衬和夹入、外垫毛毡条的改良“三明治”,以及“D”形血管片修复无冠窦,冠脉开口撕裂行“铜钱样”牛心包片修复冠脉开口及窦等。结果 全组55例患者,死亡2例;术后出血二次开胸1例,延迟关胸1例;胸骨愈合不良再次胸骨固定1例;53例顺利出院,出院前全部复查主动脉CTA及心脏超声,无主动脉瓣中量以上返流病例,无近端吻合口瘘及残余夹层。随访53例,中位随访8个月,于术后3个月、6个月及1年复查主动脉CTA和心脏彩超,随访中无死亡病例,随访1年的患者中,无主动脉瓣重度返流,无根部再次手术干预病例。结论 个体化根部重建策略在ATAAD中的应用,让ATAAD的外科治疗策略更明晰、外科手术过程更简化。

“改良三明治”法联合交界悬吊技术在A型主动脉夹层合并主动脉瓣反流中的应用

目的:观察"改良三明治"法联合交界悬吊技术在A型主动脉夹层合并主动脉瓣返流中的临床应用效果。方法:对23例A型主动脉夹层并主动脉瓣反流患者采用"改良三明治"法联合交界悬吊技术治疗,保留自体主动脉瓣,采用心脏彩超检查比较手术前后及随访期左室射血分数(LVEF)、左室舒张期末内径(LVEDD)、主动脉窦部内径和主动脉瓣反流程度。结果:围术期死亡1例。术后随访时间11～18月,平均13.26±1.76月。术后1周主动脉瓣少量反流2例,无反流或微量反流20例,成形效果良好,随访期主动脉瓣少量反流3例,无反流或微量反流19例,成形效果良好。结论:"改良三明治"法联合交界悬吊保留主动脉瓣膜的根部重建术在A型主动脉夹层合并主动脉瓣返流中的应用效果良好,且安全性较高,可以取得满意的近中期临床疗效。

DavidⅠ与Bentall手术行急性StanfordA型主动脉夹层根部重建的近期疗效比较

目的比较应用保留主动脉瓣的主动脉根部再植术（DavidⅠ手术）与主动脉根部复合替换术（Bentall术）两种不同手术方法行急性StanfordA型主动脉夹层根部重建的近期疗效。方法回顾性分析2012年10月至2014年3月，65例因主动脉夹层破口累及Valsalva窦部和／或病因为遗传综合征而接受急诊手术治疗的急性StanfordA型主动脉夹层患者临床资料，男42例，女23例；34例采用DavidⅠ手术、31例行Bentall手术进行主动脉根部重建。比较两组围手术期相关指标、术后近期心功能恢复情况以及术后近期生存情况。结果全部患者无手术死亡，两组住院死亡分别占8．8％和9．7％（P〉0．05），术后并发症发生率分别为25．4％和27．9％（P〉0．05），组间差异均无统计学意义。全部患者均同期行主动脉弓替换及降主动脉支架象鼻手术。DavidⅠ组主动脉阻断时间较Bentall组长[（149±23）min对（124±21）min，P〈0．05]，但两组体外循环时间[（186±77）min对（193±89）min，P〉0．05]和手术时间[（341±137）min对（378±174）min，P〉0．05]差异无统计学意义。与Bentall组相比，DavidⅠ组输血量显著减少[（1180±490）ml对（1790±560）ml，P〈0．05]。所有患者随访（17．6±5．4）个月，DavidⅠ组术后6个月主动脉瓣反流程度为0．6±0．4，1例遗传综合征患者因腹主动脉瘤破裂于术后18个月死亡；Bentall组1例术后9个月因颅内出血死亡，1例术后13个月因感染导致主动脉假性动脉瘤破裂死亡。随访至今，两组生存患者CTA复查均未见吻合口假性动脉瘤形成。Bentall组2例心功能（NYHA）Ⅱ级，其余患者心功能均恢复到Ⅰ级。结论与Bentall手术相比，DavidⅠ手术是一种安全、有效的急性A型主动脉夹层根部重建方式，围术期及早期疗效良好，中远期疗效尚待进一步随访。

主动脉根部瘤外科治疗危险因素和疗效评估

目的评估主动脉根部瘤外科治疗危险因素和疗效。方法1996年8月至2009年11月，连续92例主动脉根部瘤手术中男56例，女36例；年龄14—77岁，平均（44．8±1．4）岁。合并主动脉夹层动脉瘤45例，中度以上主动脉瓣关闭不全72例，马方综合征47例。行经典Bentall术59例，纽扣法Bentall术13例，主动脉瓣悬吊术14例，用带主动脉窦人工血管作David Ⅰ术6例。结果住院死亡8．7％，并发症率31．7％。随访期死亡18例，远期并发症12例。单变量分析术后并发症危险因素为男性、非马方综合征、同期手术、深低温停循环、主动脉阻断≥120min和术后第1天输血〉1500ml；住院死亡危险因素为紧急手术、同期手术、主动脉阻断≥120min、主动脉夹层和术后第1天输血〉1500ml。Logistic多因素回归分析认为同期手术和术后第1天输血〉1500ml是并发症和住院死亡危险因素。所有病人1年、5年和10年生存率分别为（97．1±2．0）％、（88．1±4．7）％和（54．0±9．2）％，平均生存（9．9±0．6）年，95％可信区间8．7—11．0。结论各种主动脉根部瘤手术安全、有效，早、中、长期结果较满意，提倡用纽扣法Bentall术，谨慎选择合适病人作主动脉根部重建术。

DavidⅠ与Bentall术治疗主动脉根部病变

目的比较主动脉根部病变治疗中DavidⅠ术(保留主动脉瓣的主动脉根部再植)与Bentall术(主动脉根部复合替换)的近期疗效。方法回顾分析2017年4月至2018年4月本中心采用DavidⅠ术与Bentall术治疗主动脉根部病变患者临床资料,20例行David Ⅰ术,男15例,女5例;年龄(39.6±15.8)岁;主动脉根部直径(58.3±4.4)mm。26例行Bentall术,男22例,女4例,年龄(50.8±12.6)岁,主动脉根部直径(59.5±5.0)mm。比较两组患者围手术期相关指标,术后近期心功能恢复情况。结果全部患者无死亡,术后并发症发生率组间无显著性差异。主动脉阻断时间分别为(129.5±28.6)min与(94.3±35.3)min(P<0.05),输血量(342.0±476.4)ml与(330.8±651.3)ml(P>0.05),ICU治疗时间(1.0±0.2)天与(1.1±0.3)天(P> 0.05)。至今随访(10.5±6.8)个月,David Ⅰ患者主动脉瓣反流程度未见加重(0.75±0.44对1.0±1.3,P>0.05)。结论David Ⅰ术中主动脉阻断时间较Bentall术延长,但围手术期及早期疗效良好,中远期疗效有待进一步随访。

主动脉根部病变外科治疗技术的演变

过去40年,Bentall手术是治疗主动脉根部病变的经典术式,业已成为一种标准治疗方法.近20年,一系列保留主动脉瓣主动脉根部重建外科技术用来治疗主动脉根部病变,所有技术演变都是基于对主动脉根部解剖和功能的不断理解.

保留瓣膜的主动脉根部置换术治疗主动脉根部瘤合并中度以上主动脉瓣反流的中期随访结果

目的评价保留瓣膜的主动脉根部置换术(valve-sparing aortic root replacement,VSRR)治疗主动脉根部瘤合并中度以上主动脉瓣反流患者的中期随访结果。方法纳入2013年10月—2020年5月期间在上海市胸科医院接受VSRR手术且顺利出院的主动脉根部瘤合并中度以上主动脉瓣反流患者40例,其中男31例、女9例,平均年龄(47.1±13.4)岁。主动脉根部真性动脉瘤30例,夹层动脉瘤10例。3例患者为主动脉瓣二叶畸形,12例患者为马方综合征。心脏彩色超声提示:主动脉瓣中度反流18例,重度反流22例。主动脉瓣环内径(27.0±3.9)mm,窦部最大径(52.3±6.1)mm。结果32例患者行David手术,8例患者行Yacoub手术,其中10例患者同期行主动脉瓣叶修复术。40例患者平均随访12~86(45.7±18.9)个月。随访期内,1例患者因心力衰竭死亡,2例因新发Stanford B型主动脉夹层再次手术,无主动脉瓣再次手术。手术后患者纽约心脏协会心功能分级(1.6±0.5 vs.2.8±0.8)、左心室舒张末期内径[(52.2±7.8)mm vs.(61.4±10.6)mm]和左心室舒张末期容积[(136.0±58.8)mL vs.(193.3±83.9)mL]较术前明显改善(P<0.05)。心脏彩色超声提示:主动脉瓣无反流19例,轻度反流18例,轻中度反流3例,无中度及以上反流。结论VSRR技术治疗主动脉根部瘤合并中度以上主动脉瓣反流患者,避免了人工瓣膜及抗凝相关并发症,且瓣膜反流复发率和再次手术率低,改善了患者生活质量,中期效果满意。

治疗升主动脉瘤的一种新技术

法国巴黎的Rama等研究人员最近在Ann Thorac Surg上发表了一篇文献，介绍了一种治疗升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全的新技术，可同时保留主动脉瓣。这种技术主要是在进行升主动脉根部重建时同时完成主动脉瓣膜成形术，这样可预防晚期出现的动脉瓣膜环部扩张和再次手术治疗。之前的研究结果已证实了这种新操作技术的可行性和安全性。