住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码持续性质控的效果分析

目的探讨对住院病案首页主要诊断和主要手术操作编码开展持续性质控的价值。方法选取2021年1月—2022年12月涟水县中医院25名医师与5名编码员,2021年1—12月为质控前进行常规病案管理,纳入600份病历首页;2022年1—12月为质控后采用持续性质控方案,纳入600份病历首页。比较质控前后编码错误率。结果在主要诊断编码错误情况上,质控后总错误率(9.00%)、医师错误率(5.17%)以及编码员错误率(3.83%)均低于质控前;在主要手术操作编码上,质控后总错误率(11.25%)、医师错误率(5.31%)以及编码员错误率(5.94%)均低于质控前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过持续性质控能有效降低住院病案首页主要诊断以及手术操作编码错误率,基于质控后编码错误原因,应当重点针对医师填写错误以及编码员错编问题进行干预。

住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码持续性质控的效果分析

目的通过对某三级甲等综合医院病案首页主要诊断及主要手术操作编码进行汇总分析,逐步提高主要诊断及主要手术操作编码正确性。方法分层抽取某三级甲等综合医院病案管理系统中2021年4月至2022年4月10个专业,手术占比在30%以上的出院病案首页,由同一临床医师和编码员进行主要诊断及手术编码质控,采用线性趋势性卡方检验分析质控前后病案首页主要诊断及主要手术操作编码错误率的变化趋势。结果共抽取1400份病案进行分析,其中含手术的病案885份。对主要诊断、主要手术操作持续性1年质控后,主要诊断编码错误率由39.5%降低到5.0%,其中临床医生主要诊断书写错误率从23.5%降低到3.0%;编码员主要诊断编码错误率从16.0%降低到2.0%。主要手术操作编码错误率从40.5%降低到10.4%,其中临床医生主要手术操作错误率降低了19.0%,编码员主要手术操作编码错误率降低了11.1%。结论住院病案首页主要诊断及主要手术操作填写及编码错误率较高,临床医生和编码员是主要责任人。应加强对临床医生、编码员的培训考核,在信息系统增加主要诊断和手术操作的校验,形成日常化的质控方案和流程,持续推进首页质控工作,并把主要诊断和主要手术操作作为重点质控内容。

提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的实践探讨

目的探究提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的方法。方法成立质控(QC)小组,选择2018年10月1日至12月31日含有主要手术操作的出院病案首页4533例,对主要手术操作编码和名称匹配符合率进行Fisherχ2检验,通过根因分析和关联图分析找出主要症结,制订并落实相关对策,评估改进效果。结果确认填写不规范、手术操作名称存在多种表述、数据导出机制缺陷、审核机制不健全是导致主要手术操作编码和名称匹配符合率低的主要原因。通过制订包括加强培训与考核、实时更新医嘱和手术操作关联表、实时更新数据校验库、完善手术操作审核功能等有效改进措施,使病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率从72.5%提高至100.00%。结论加强培训与考核、实时更新医嘱和手术操作关联表、实时更新数据校验库、完善手术操作审核功能是提高病案首页主要手术操作编码和名称匹配符合率的有效手段。

主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量。方法提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5%;主要手术操作填写的缺陷率为21.6%。主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等。结论加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法。

主要手术操作填写与编码准确性分析

目的调查病案首页主要手术操作填写与编码的准确性与错误的原因,提高主要手术操作的填写与编码质量。方法采用随机抽样的方法,抽取2016年某三甲医院出院病案中有手术操作病例的2%作为样本,共757份,逐份对照电子病历进行核查。结果主要手术操作填写错误率为4.4%(3.0%~5.8%),主要手术操作编码错误率为8.2%(6.2%~10.1%)。医师的主要错误在于不熟悉ICD-9-CM-3的规则,编码错误的主要原因则在于编码员疏忽和概念不清。结论医师应当加强ICD-9-CM-3知识的学习,编码员要认真查阅手术记录,并加强手术操作编码专业知识和医学知识的学习,以提高主要手术操作填写和编码的准确性。

某市60家医院主要诊断及主要手术填报正确率调查

目的 通过了解某市二级、三级医院主要诊断及主要手术操作填报正确率现状,规范主要诊断及主要手术操作选择,为提高住院病案首页质量提供参考。方法 采用回顾性调查分析,由某市病历质控中心专家组团队现场检查全市二级及以上医院(60家)的2022年住院病案首页主要诊断及主要手术操作,每家医疗机构抽取10月15日按出院时间顺序排列前50份住院病案共3000份,调查数据利用卡方检验进行统计分析。结果 主要诊断上报正确率为93.8%,主要手术操作上报正确率为94.8%,无论是主要诊断还是主要手术操作三级医院的填写正确率与编码正确率均高于二级医院,差异具有统计学意义(P<0.05)。问题病案以医师责任为主,错误类型以选择错误居多,损伤中毒疾病及消化系统手术分类章节错误率最高。结论 该市整体住院病案首页诊断与手术信息填写较好,但不同等级医院之间存在差异,各机构需构建住院病案首页质控闭环管理模式、针对性开展个性化培训,加强病案科室建设,强化病案信息化管理促进主要诊断及主要手术操作编码准确率的提升。

DRG分组中歧义病例分析及解决方案

目的:通过分析某三级综合医院歧义病例常见原因,提出改进措施,提高病组入组率。方法:将某三级综合医院2023年1-6月医保结算清单上传至当地医保信息平台,并经过国家医疗保障疾病诊断相关分组(GHS-DRG)分组方案(1.1版)分组后,筛选出歧义病例840份。进行自查自纠和回顾性分析,将840份歧义病例进行归类、统计和分析。结果:840份歧义病例中,首页填写错误导致歧义的病例233份(其中主要诊断错误124份、主要手术/操作错误109份);同次住院治疗多种疾病导致歧义的有309份;医保数据平台分组规则欠妥298份。结论:针对临床医生主要诊断和主要手术/操作填写错误、编码员能力不足或责任心不强、医保数据平台分组器规则欠妥等情况,应加强临床医生DRG规范培训,提高编码员综合能力,优化科室管理,减少歧义病例的发生。

新疆某三甲综合医院住院病案首页主要诊断和手术与操作填写质量分析

目的通过分析住院病案首页主要诊断和主要手术与操作填写质量,评价系统培训、信息化建设、制度约束等综合干预措施的效果。方法根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,在2020年度开展系统培训、信息化建设、制度约束等综合干预。在2019年1月1日至2019年12月31日出院的病案中,每月取前200份,共2400份住院病案首页作为对照组。在2021年1月1日至2021年12月31日出院的病案中,每月取前200份,共计2400份作为干预组。由两位编码员对两组住院病案首页的主要诊断、主要手术与操作填写质量复核,采用卡方χ^(2)检验对比分析干预前后各项目的缺陷率。结果住院病案首页主要诊断、主要手术与操作的缺陷主要分为编码员编目错误和医师填写错误两种,通过综合干预后两种缺陷率均明显改善。主要诊断填写缺陷中的主要诊断笼统、恶性肿瘤诊断选择错误、错误选择后遗症作主要诊断改善明显,缺陷率分别从4.75%、3.29%、2.67%降低至2.17%、1.42%、0.83%,手术选择错误和手术漏填缺陷率分别由12.58%、4.66%降低至8.04%、1.17%。结论通过系统化培训、信息化逻辑校验等综合质量改进后,医师对住院病案首页的主要诊断、主要手术与操作的填写缺陷率明显降低,住院病案首页数据填写质量得到明显提高。

某院恶性肿瘤病例CHS-DRGs入组异常情况分析

目的根据某院关于国家医疗保障疾病诊断相关分组CHS-DRGs(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRGs)分组异常病案中,分析主要诊断为恶性肿瘤的病例中存在的问题,提出改进措施,持续提升编码数据质量,提高入组准确率。方法从某院实施CHS-DRGs分组半年来(2022年1—6月)反馈的情况,回顾性分析入组异常病例,抽取主要诊断国际疾病与相关健康问题统计分类第10版(the international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision,ICD10)为C00-C97、Z51的患者51份进行分析。结果经过分析发现51份入组异常病案,临床医师主要诊断选择错误22例,主要手术选择错误7例,主要诊断编码错误的有1例,主要手术编码错误的8例,疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)分组方案缺陷的有13份。结论DRGs入组异常病案是由临床医师病案首页填写及编码员能力问题造成。应开展病案首页的专项质控,督促临床医师规范填写病案首页出院诊断名称,编码员正确编码,确保病案首页数据和DRGs分组数据的准确性。

CHS-DRG细分组方案(1.1版)歧义病案产生的影响因素分析

目的通过对南平市某二甲医院歧义病案产生的原因分析,提高疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)的正确入组率。方法回顾性调查2023年1—4月南平市某二甲医院7675份病案,依据国际疾病分类(international classification of diseases,ICD-10)和手术操作分类(international classification of diseases clinical modificationof9threvisionoperationsandprocedures,ICD-9-CM-3)的编码规则以及国家医疗保障疾病诊断相关分组(China healthcare security diagnosis related groups,CHS-DRG)细分组方案(1.1版),分析歧义病案产生的影响因素。结果7675份住院病案首页参与分组病案6923份,共有异常分组病案205份,其中空白病组病案3份;歧义病案202份,占分组病案的2.92%。产生歧义病案的主要因素有:主要诊断选择错误、主要手术选择有误、主要手术与主要诊断不在同一主要诊断大类(major diagnostic category,MDC)、同次住院多疾病共治等。结论针对歧义病案产生的主要原因应加强临床医师和编码员住院病案首页填报和DRG相关知识的培训,做好病案首页质量事前控制工作,提高病案正确入组率。

脊柱科住院病案异常入组相关因素分析

目的 揭示脊柱科歧义病案产生的主要原因,提出相应的修正措施和改进建议,以期提高DRG入组的成功率。方法 调取武汉某医院脊柱科2023年1月1日至2023年6月30日期间,上传至DRG付费管理系统并经分组器分组后的4318份病案,筛选出其中的歧义病案197份,组织高年资临床质控医师和高年资编码员,复核和分析歧义病案的发生原因。结果 脊柱科的歧义病案发生率占总病例数的4.56%。此外,这197例歧义病案中,主要诊断选择错误占5.07%、主要手术操作选择错误占2.03%、主要手术编码错误占7.11%、CHS-DRG分组方案缺陷占85.79%。结论 通过对歧义病案分析,产生歧义病案的原因主要是分组方案缺陷、编码员临床医学知识欠缺、临床医师未能正确掌握主要诊断和主要手术操作选择的原则。因此,临床医师应加强对DRG相关知识的学习和研究,编码员要不断提高自身的业务能力,加强信息化建设,助力DRG的高质量开展。

急性心肌梗死常见编码问题分析

目的分析急性心肌梗死的主要诊断及其手术操作常见的编码问题,并制定解决对策。方法利用医院信息检索系统检索2021年4月1日-2021年11月30日主要诊断编码为I21.-且包含主要手术编码为36.06或36.07的病案473份,逐份核查主要诊断和主要手术的选择及编码情况,并通过病历缺陷分析系统对其缺陷率进行统计分析。结果473份病案中,涉及主要诊断的缺陷病案36份,其中医师主要诊断选择错误病案8份,医师主要诊断填写笼统病案27份,编码员错编病案5份。涉及手术操作的缺陷病案14份,其中医师主要手术操作选择错误病案3份,编码员错编、漏编病案11份。结论住院病案首页急性心肌梗死主要诊断及主要手术的选择及编码仍存在质量问题,编码质量仍需进一步提高。

基于CHS-DRG某三甲医院QY病案相关因素分析

目的分析某三甲医院QY住院病案首页中主要诊断与主要手术操作存在的问题,为提高DRGs分组准确性提供参考依据;方法调取某三甲医院医保DRG付费管理系统中2021年10月1日至2021年12月31日出院的住院病案首页中DRG预分组为QY病案的456份,组织高年资临床质控师和高年资编码员,对QY住院病案首页围绕主要诊断、主要手术操作及其相关病案资料进行逐一分析,统计科室分布、导致QY病案的因素;结果QY病案占总病案2.13%,主要分布在口腔科等12个科室,其中外科QY病案342份,占QY病案75%。导致QY病案的因素分别是主要诊断选择错误(占17.32%)、主要手术选择错误(占32.02%)、主要诊断与主要手术同时选择错误(占5.92%)、主要诊断编码错误(占10.75%)、主要手术编码错误(占23.90%)、主要诊断与主要手术同时编码错误(占10.09%);结论通过对QY病案分析,产生QY病案的主要原因是临床医师未能正确掌握主要诊断和主要手术操作选择的原则以及编码人员由于编码技能、临床医学知识欠缺。应通过提高认识明确责任、培训考核常态和加强质量控制管理等措施来加强临床医师住院病案首页规范填写、提升编码人员的编码水平。

某三级综合医院215份歧义病案分析

目的分析某三级综合医院215份歧义病案产生原因,提出降低歧义病案发生率的改进措施。方法从病案信息系统导出2019年1月1日-2019年12月31日出院患者的住院病案首页数据,并导入智能编码质控平台进行处理后,得到未入组的215份歧义病案,依据主要诊断选择原则及国际疾病和手术操作编码规则,查看病案分析不入组的原因,利用Excel2010进行汇总统计。结果 215份歧义病案涉及全院每个科室,消化内科例数最高,占比20.46%;仅主要诊断错误、主要手术操作错误、同次住院治疗多种疾病、主要诊断和主要手术操作均错误等四种情况,占比分别为47.91%、34.42%、13.02%、4.65%;错误责任人分为编码员、临床医师、两者均有错误,其中主要诊断错误113份,占比分别是51.33%、48.67%、0%,主要手术操作错误84份,占比分别是85.72%、9.52%、4.76%;编码知识欠缺、临床知识不足和粗心大意是编码员编码出错的三大原因。结论加强临床医师规范化培训、提升编码员综合临床思维、优化科室管理、注重对同次住院治疗多种疾病的管理,是降低歧义病案发生率的有效措施。

DRG应用中疼痛科歧义病案的探讨

目的 分析广西某三级综合医院疼痛科按DRG付费的出院病案,总结歧义病案发生的原因,提出改进建议。方法 选择该医院疼痛科2020年12月1日-2021年6月30日期间,上传至DRG结算系统并经分组器分组后的201份病案,其中歧义病案21份,通过人工复核的方式进行回顾性分析。结果 该科室入组病案180份,入组率为89.55%,具有手术/操作病案156份,歧义病案21份,歧义病案发生率为13.46%。歧义病案发生的原因可归纳为:主要诊断选择错误1份、主要手术选择错误1份、编码错误1份、分组规则因素18份。结论 临床医师和医院管理人员均应深入DRG相关知识的学习和研究,加强对编码员专业知识的培训,通过分析歧义病案发现的问题,规范自身填报的同时,及时反馈上级部门,助力医保支付方式改革。

CHS-DRG细分组方案的编码数据分析

目的分析医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案,以期为规范病案编码及学习DRG分组提供参考。方法比较CHS-DRG细分组中疾病诊断、手术及操作、严重并发症或合并症(MCC)、并发症或合并症(CC)中编码与国家医保版疾病、手术及操作编码库中编码异同,查找影响DRG分组的主要编码。结果CHS-DRG细分组中包含主要诊断编码28378条、主要手术及操作编码9102条、MCC和CC编码9765条;同一个诊断编码或手术及操作编码可进入多个ADRG中。医保疾病编码库中有3834条、手术及操作编码库中有3895条编码未纳入DRG分组中。MCC和CC中有9500条编码包含在主要诊断编码中,CC排除列表中所有编码均包含在主要诊断编码中。结论对编码数据分析,可加深对病案编码及DRG分组的学习和理解,提高病案首页填写的规范性和准确性。