SPOT生命体征测量仪联合信息系统使用对提高书写护理文书效率的研究

目的:介绍某院在临床工作中SPOT生命体征测量仪联合信息系统使用对提高书写护理文书效率的经验体会。方法:比较SPOT生命体征测量仪联合信息系统使用与传统方法测量生命体征后再人工录入数据方法在护士书写护理文书的时间、效率、准确性、安全性等方面的研究。结果:通过比较得出,SPOT生命体征测量仪与信息系统联合使用强于传统测量方法,体现在:(1)运用信息化系统,优化护理工作流程,提高工作效率和服务质量;(2)确保数据的及时、准确,缩短护理文书书写时间,节省人力资源,值得临床推广应用。

不同层次护理人员书写护理文书的质量分析

护理文书是护理的客观记录，具有法律凭证效益，是手术室保留在病历档案中并准许患者及家属复印视为有法律意义的护理原始资料。卫生部和国家规定对手术护理记录单进行了明确界定，包括记录人、记录完成时间、内容要求和责任者0]，这说明护理记录单有重要的法律依据。如何提高手术护理记录单的书写质量，是目前护理管理者和护理人员面临的重要问题。护理文书书写体现了护理人员的责任心、临床经验及业务能力。我院分别抽查高年资和低年资护理人员的病历各119份，现对检查结果进行探讨。

规范化护理文书书写对高级别宫颈上皮内瘤变行宫颈椎切术患者的影响

目的:探讨规范化护理文书书写对高级别宫颈上皮内瘤变(CIN)行宫颈椎切术患者的影响。方法:选取2020年3月1日~2022年12月30日收治的80例高级别CIN行宫颈椎切术患者为研究对象,按时间顺序分为对照组和研究组各40例,两组患者均给予常规护理,对照组按常规方法书写护理记录文书,研究组采用规范化护理文书书写;两组患者的护理文书由同一组护理人员书写;比较两组文书质量检查合格率,护理满意度,临床指标,并发症发生率。结果:研究组文书质量检查合格率及护理满意度高于对照组(P<0.05,P<0.01),术中出血量少对照组(P<0.01),手术时间、切口愈合时间短于对照组(P<0.01),脱痂期出血率、并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论:规范化护理文书书写能有效提升护理文书质量,在行宫颈锥切术的高级别CIN行宫颈椎切术患者的护理中能帮助护理人员理清工作思路,制订并实施针对性的护理措施,从而改善患者临床指标,减少并发症,提高护理质量和患者满意度。

临床护理文书书写基本规范的执行和期望值的调查与分析

目的了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。方法对某军区部分军队医院500名护理人员采用自设问卷进行问卷调查。结果实际工作中存在护理文书书写种类繁多、书写重复、归档混乱等情况,临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。结论规范书写护理文书,加强护理文书书写培训和规范管理,促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。

微信平台在护理文书书写质量控制中的应用

目的:探讨微信平台在护理文书书写质量控制中的应用效果。方法:随机抽取2016年1~6月260例住院患者的病历作为对照组,采用传统检查护理文书书写的质量控制方法;随机抽取2016年7~12月260例住院患者的病历作为观察组,应用微信平台对护理文书书写进行质量控制;比较两组住院患者病历中的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单检查文书书写中发现的问题。结果:观察组住院患者病历的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单文书书写缺陷率明显低于对照组(P<0.05)。结论:应用微信平台对护理文书书写进行质量控制,能提高护理文书书写质量,加强了护理人员对住院患者病历的质控能力。

电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书及表格的书写是护理工作最详尽的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化医疗记录。其在临床的应用摆脱了过去几十年来手工操作的历史，但由于护理人员电脑水平的不同，难免会出现不足之处。我们积极寻找原因，提出各种对策以减少错误现象发生。现将部分病历书写规范与潜在的法律纠纷问题及相应策略介绍如下。

浅谈开展品管圈活动对降低护理文书书写差错率的效果观察

目的:探讨开展品管圈活动对降低护理文书书写差错率的临床效果。方法 :对2013年4月~9月期间在我科室工作的15名护理人员及其书写的5335份护理文书的相关资料进行回顾性研究。2013年7月~9月,我科开展以降低护理文书书写差错率为主题的品管圈活动。品管圈活动结束后,比较进行品管圈活动前后我科室护理文书书写的差错率及其质量的评分。结果 :进行品管圈活动后,我科室护理文书书写的差错率及其质量的评分均好于进行品管圈活动前的水平,差异具有显著性(P<0.05)。结论 :通过开展品管圈活动的方法对护理文书书写质量进行控制的效果显著,可显著降低护理文书书写的差错率。

新护士护理文书书写的培训与效果评价

目的探讨提高新护士护理文书书写质量的培训方法及效果。方法采用集体授课、护理查房、典型护理病历讨论、终末质控缺陷分析等方法,对我院工作3年以内的新护士116名进行为期2个月的护理文书书写规范培训,并在培训前后进行理论与实践考核比较。结果通过培训提高了新护士对护理文件在医疗举证责任倒置中重要作用的认识,培训前后考核比较,差异有显著性意义(P<0.01)。结论对新护士进行护理文书书写的规范培训提高了其观察病情的能力,增强了其法律意识,是减少护理文书书写缺陷的重要举措。

提高经桡动脉PCI术后护理文书书写合格率

目的提高经桡动脉PCI术后护理文书书写合格率。方法 QC小组活动。结果经桡动脉PCI术后护理文书书写合格率由活动前的7.8%提升到活动后的95.0%,达到了活动目标。

护理文书书写中潜在的法律问题分析及对策

护理文书是医疗工作的重要资料，是患者在医院诊疗、护理期间全方位、全过程的原始信息记载，是病历的一个重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期输液执行单、体温单、一般患者护理记录单、生命体征记录单、危重病人护理记录单等。

加强护理文书书写增强法律意识

规范化的护理文书．是病人获得救治的最真实的记录，是病人病情演变的反应，是评价治疗效果的科学说明，一旦发生医疗事故，是医疗纠纷处理中的法律依据。如在诉讼中要证实医嘱主要依靠护士的记录。如体温曲线记录、危重病人的病情记录、手术记录等，证词的准确性。主要依靠记录的正确性。如果护士不做好记录或对重要病情记录严重缺少，即使护士没有多大过错，有时也能败诉。就会给医院造成损失，所以护理文书的书写必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则进行书写。

浅谈ICU护理文书书写的管理

护理文书是病案资料的组成部分之一，是临床护理内容的客观反映，真实地记录着护士对患者病情变化的观察治疗及护理实施的过程，也是有效的法律依据。现对我科2004年1月至2005年12月200份护理文书存在的问题归纳如下。

浅议护理文书书写与医护安全隐患报告分析

随着社会的进步和文明的提高，在工作质量上的竞争意识已深入人心，作为临床护理工作者，号称白衣天使的美誉，做着最实际的工作，虽然平凡，但责任重大，工作中的每一个细小环节都是工作质量优劣的具体体现，现就护理文书书写规范与否所带来的影响浅析。

从举证责任倒置谈护理文书书写

医疗机构承担举证责任倒置是目前处理医疗纠纷的重要环节,最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>第四条第八款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任.这对保护医患双方的合法权益,保障医疗护理安全有着重要的意义.护理安全不仅直接影响医院的社会效益和经济效益,也是衡量医院护理管理水平的重要标志.由于护理人员在整体医疗行为中的辅助作用和从动角色,往往和实际担负的责任形成很大反差,许多护理人员法制观念滞后,自我保护意识不强,对护理文书的书写不够重视,极易构成潜在的法律纠纷.应引起护理工作者的高度重视.本文就护理人员如何严格执行护理规程,认真作好各项护理记录,学会收集证据和利用证据,以规避本不该承担的法律纠纷风险进行探讨.

浅谈如何规范我院护理文书的书写

护理文书的书写在每次护理管理检查中是不可缺少的一部分。尽管护理部检查管理体系严密，但都免不了出现这样或那样的问题，原因可能与我院护士的相关语言组织能力，对规定的理解能力及工作的责任心等有关，或者由于疗养院与治疗医院的性质不同，出现的相应病情较少，也就导致了护理文书书写单调、简单、重点不突出。

持续改进护理文书书写质量

护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,是保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录。护理文书的书写是临床护理工作中很重要的工作环节,提高护士护理文书的书写质量,规避因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。通过护理文书质量检查中发现护理文书书写中的缺陷和因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。提高护理人员的法律意识,维护自身的权益。