规范书写病历是减少医疗纠纷的重要一环

在发生医疗纠纷时 ,病历是判定双方责任的重要依据 ,所以 ,规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一 ,要防范医疗事故 ,减少医疗纠纷 ,维护合法权益 ,必须自觉地运用法律、法规来约束自身行为 ,对病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。规范的病历是公正判定医疗事故责任的保障 ,它使医患双方的权益都得到法律保护 ,也能促使我们的医疗服务水平提高 ,使卫生事业健康发展。

规范书写病历 方能保护医方权益

2010年8月7日，孙某的女儿因“严重头晕、眼花”到某医院就诊，患儿被安排入住保健科病区，次日下午转入重症监护室，后在急救室内死亡。孙某夫妇认为医院在诊疗、护理以及抢救过程中发生严重失误才导致女儿死亡，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等经济损失。医院持住院病历辩称其诊疗护理行为无过错。拒绝赔偿。孙某以该院所持病历为虚假病历为由，坚持要求该院承担全部赔偿责任。

对实习医生书写病历的几点要求

实习医生在进入临床实习之后．病历书写的好坏，在某种程度上代表着一个实习医生的水平。所以在实习期间尤其应掌握病历的书写．笔者在临床工作中发现实习医生在书写病历方面，或多或少存在一些问题，在此提出以下建议．

专项质控管理在提高护理病历书写质量中的作用效果分析——评《病历书写基本规范及解读2018新版》

《病历书写基本规范及解读2018新版》由辽宁科学技术出版社出版,卢娜、郑艳、赵可晓撰写。该书以国家卫计委、中医院管理局2010-2017年各项文件、规定为依据,结合等级医院评审标准及医疗工作实际,在原有图书基础上予以更新、补充、完善,更加注重规范执业行为、加强医患沟通、提高诊疗技术和病历书写质量。

过程管理方法和根本原因分析法对规范病历书写及加强医疗质量管理的影响研究

目的探究过程管理方法和根本原因分析法在规范病历书写及加强医疗质量管理中的应用效果。方法选取2022年10月—2023年10月平度市人民医院188名医务人员为研究对象,按照不同的病历书写管理方法将其分为对照组和研究组,每组94名,分别对应实施常规书写法管理、过程管理方法和根本原因分析法,于每组抽取94份病历。比较两组的病历书写合格率及总缺陷率、病历书写及医疗质量管理评分、管理满意度。结果研究组病历的合格率(97.87%)优于对照组,总缺陷率(4.26%)低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=4.799、6.505,P均<0.05)。研究组医务人员的病历书写评分、医疗质量管理评分、管理满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论过程管理方法和根本原因分析法的实施,可以优化病历书写情况,提高医务人员的病历书写和医疗质量管理水平,提高医务人员对管理模式的满意度。

互动反馈式教学在病历书写线上教学中的应用研究

目的:探索互动反馈式教学在医学生病历书写线上教学中的应用效果.方法:将学生分为试验组和对照组,对照组采用常规的病历纠正指导教学,试验组采用互动反馈式病历纠正指导教学.比较两组病历书写考核成绩的差异.结果:试验组病历书写得分显著高于对照组,差异具有统计学意义.结论:互动反馈式教学有助于提高病历书写教学成效.

病历书写教学模式的研究进展

病历书写教学模式包括理论和实践两个方面,学生通常更喜欢实践性教学,这就要求临床教学科室加强自身教学体系建设,加强相关科室的横向联合,利用教学课件和多媒体等多种形式,使教学工作更加生动。近年来,量化的病历书写评估,为教学质量的评价和方法的改进,提供了很好的工具。各种教学模式,如病案为基础的教学、病案为基础的教学、问题教学、标准化病人、微信平台的应用、基于导师制的教学等,均取得了很好的效果。病历书写教学模式及其研究呈现多样化。

病历导师制教学方式在病历书写教学中的应用

目的 探讨病历导师制教学方式在病历书写教学中的应用效果。方法 选取2022年4月至2022年9月在浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行内科学实习的本校2015级八年制临床医学专业共57名学生作为研究对象。将在浙江大学医学院附属第一医院进行内科学实习的19名学生设为试验组,采用病历导师制教学方式;将在浙江大学医学院附属第二医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行内科学实习的38名学生设为对照组,采用传统教学方式。18周内科学实习结束后,采用病历书写标准化考核方式,比较两组学生病历书写成绩的差异,并对试验组学生开展有关病历导师制教学满意度的问卷调查。结果 试验组学生的病历书写考核成绩为(87.34±5.38)分,对照组学生的病历书写考核成绩为(79.64±9.89)分,其差异具有统计学意义(P<0.001);试验组学生对病历导师制教学方式给予高度认可,其病历教学时间、教学内容、教学方式的认可度评分分别为(9.21±0.71)分、(8.53±0.77)分、(8.89±0.66)分。结论 病历导师制教学方式有助于提高医学生的病历书写能力,获得医学生的高度认可,未来值得进一步推广。

PDCA在住院医师病历书写督导中的应用

目的探讨PDCA循环在住院医师病历书写督导中的应用。方法抽取我院2022年1月—2023年3月期间住院医师书写大病历共1434份,采用每月一次基于计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(act)(简称PDCA)循环的病历书写督导,对上述手写大病历进行检查。结果经过PDCA循环,住院医师病历提交率、完成率及批改率持续升高,通报率不断下降。随着病历督导的进行,住院医师病历书写成绩呈现上升趋势,且差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于PDCA循环的病历督导对提高住院医师病历书写质量能起到较好的效果。

基于PDCA的质量控制理念对院前急救病历书写和管理质量的影响

目的 分析研究基于PDCA的质量控制理念对院前急救病历书写和管理质量的影响。方法 采用随机数字表法选取芜湖市中医医院急诊科院前急救病历260份,选取2020年3月1月-2021年10月31日的130份病历作为对照组,行传统病历质量干预;将2021年11月1日-2022年11月30日的130份病历作为研究组,行PDCA病历质量干预。观察2组的病历书写质量、病历管理质量。结果 研究组各维度的缺陷率、病历不合格率、病历返修率均低于对照组(P<0.05),2 h病历归档率、4 h病历归档率均高于对照组(P<0.05)。结论 基于PDCA的质量控制理念可以提高院前急救病历的书写和管理质量,值得临床进一步推广。

三级质控法在病历书写质量控制中的应用效果

目的探讨三级质控法在病历书写质量控制中的应用效果。方法选取阳信县中医医院病案室2022年1月—2023年12月病案室30名工作人员为研究对象,在2022年1—12月进行常规管理(对照组),2023年1—12月进行三级质控法管理(研究组),两组各随机抽取病案室的病历200份。对比两组病历书写的质量评分、不合格率、投诉率、医疗纠纷事件发生率。结果相较于对照组,研究组病历资料的书写质量评分均提高,差异有统计学意义(P均<0.05)。研究组病历书写不合格率低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。研究组因病历书写不合格导致的投诉率为1.50%(3/200)、医疗纠纷事件发生率为1.00%(2/200),低于对照组的7.00%(14/200)、6.50%(13/200),差异有统计学意义(χ^(2)=7.434、8.381,P均<0.05)。结论在医院病案室病历书写质量管理中,采用三级质控法进行加强质量控制,不仅能够有效提高病历书写质量,减少书写不合格情况,还能减少投诉、医疗纠纷事件。

影响住院病历书写质量的因素分析

目的 :了解病历书写缺陷 ,以便采取有效措施提高病历质量。方法 :回顾性调查 6 348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量。结果 :发现缺陷少于 5项的病历 3836份 ,占 6 0 4 3% ,其中仅 1项缺陷的 2 76份 ,占 7 19% ;5～ 10项缺陷的 2 5 12份 ,占 39 5 %。按轻、中及重度缺陷分类 ,轻度缺陷病历占97 6 7% ,中度缺陷占 2 33% ,无重度缺陷病历。入院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为 1 10 7%、0 84 2 %、0 2 16 % ,高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率 (0 0 0 4 %～ 0 183% )。结论 :病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关。提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养 ,提高诊疗水平 ,严格执行病历书写规范 ,主动查找缺陷 ,并及时纠正。

通过病历书写培养眼科实习医师的临床综合能力

眼科临床带教中,在病历书写不同步骤和环节中,我们采取不同措施,严格要求,培养实习生的沟通技巧和临床思维能力,强化眼科基本技能培训,培养学生立体思维方式,从而强化其临床综合能力。

贫困地区乡镇卫生院住院病历书写规范现状分析与对策

目的:改善乡镇卫生院卫生服务过程管理,提高卫生服务质量。方法:对卫Ⅷ项目地区重庆市和安徽省4个县(区)8所乡镇卫生院住院病历书写情况进行分析、评价。结果:两省(市)住院病历和护理文书写存在差异,各县(区)之间也存在差异。结论:卫生Ⅷ项目干预力度很大,但各地在执行时效果不一。建议:建立质量标准和监督网络,加强对业务人员和管理人员的培训;注重书写质量和内涵质量。

实习医师病历书写的现状与措施

病历书写可拓宽实习医师的临床视野,培养临床思维能力,提高医疗综合素质。但随着公众法律及维权意识的增强、《医疗事故处理条例》的出台和医疗纠纷的日益增多,病历质量越来越重要,实习医师病历书写标准也越来越高。本文对当前实习医师书写病历存在的问题进行分析探讨,并提出应对措施。

有关病历书写规范的综述

本文主要是针对三生(新毕业生、研究生、进修生)制定的一些病历书写规范,规范包括病历及病历书写的定义和重要性、《医疗事故的预防与处置》中有关病历书写的规定、医疗机构病历管理规定、病案书写的基本原则和要求。从而使三生能够尽快掌握病历书写的要求。

从证据法学角度看《病历书写基本规范》对入院记录要求的瑕疵及对策

从证据法学角度看,《病历书写基本规范》对入院记录的要求存在病历作为证据形式上不完整的瑕疵。实行患方确认病史签名,可以有效弥补这一瑕疵,维护医院、患者及其他第三方的正当权益。但由此引起的法律相关问题,需要进一步研究。