腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的二期肝切除术治疗伴有轻-中度肝硬化的原发性肝细胞癌(附7例报告)

目的分析腹腔镜辅助联合肝脏离断和门静脉结扎的二期肝切除术(ALPPS)治疗伴有轻-中度肝硬化的较晚期巨大肝癌的安全性、有效性和微创性。方法回顾性分析2013年8月至2014年10月中山大学孙逸仙纪念医院行腹腔镜辅助下ALPPS治疗伴有轻-中度肝硬化巨大原发性右肝肝癌7例的临床资料。第1期行腹腔镜下门静脉右支结扎+肝实质离断术,待未来剩余肝脏体积(FLR)增生后行第2期开腹肝脏右三叶切除术,并对围手术期结果和近期肿瘤学疗效进行分析。结果 7例均行全腹腔镜下的第1期肝脏离断和门静脉结扎术,其中4例FLR扩增达标,行第2期开腹肝脏右三叶切除术。第1期平均手术时间(192.9±35.9)min,第2期平均手术时间(210.0±73.9)min,平均FLR增生率35.6%,围手术期无严重并发症及死亡发生。术后随访1年,平均至肿瘤复发时间为178.7 d。结论在有经验的肝胆外科中心对选择性病人实施腹腔镜辅助ALPPS是可行的,对轻度肝硬化以下的原发性肝细胞癌病人实施腹腔镜下门静脉右支结扎和肝脏离断能有效刺激FLR明显扩增,并具有相对较低的并发症发生率和病死率,围手术期相对安全,为FLR不足的较晚期巨大肝癌病人提供了一个治疗选择。

同时性结直肠癌肝转移行一期和二期肝切除术安全性及疗效荟萃分析

目的评估同时性结直肠癌肝转移(SCLM)病人行一期和二期肝切除术的安全性及疗效。方法通过检索Medline数据库,Cochrane图书馆和Google学术搜索,搜集自1999年12月至2012年5月间关于SCLM病人行一期和二期肝切除术的对照研究,对手术资料和预后等进行荟萃分析。结果共纳入14篇文献,2588例SCLM病人,其中一期同步肝切除手术者931例,二期分阶段肝切除手术者1657例。一期手术术后并发症发生率(41.1%)低于二期手术(44.8%),且差异有统计学意义[OR0.79,95%CI,0.65～0.95,P=0.01];同时一期手术术中出血量较少(P=0.02)、住院时间较短(P=0.00);而在围手术期病死率、3年无瘤存活率、5年存活率、手术时间方面一期与二期手术相比差异无统计学意义(P值分别为0.26,0.19,0.86,0.05);其中对于切除3个或以上肝段的大块肝切除,一期与二期手术的手术并发症发生率(P=0.26)、围手术期病死率(P=0.26)差异亦无统计学意义。结论对于可行二期手术的SCLM病人,行一期手术治疗可取得与二期手术相似的治疗效果及并发症发生率;在适当选择的SCLM病人中,同时切除肝转移灶和原发肿瘤的一期手术可被作为首选治疗方案。

肝脏离段联合门静脉结扎二期肝切除术的研究进展

术后肝功能衰竭一直是肝脏外科医生面临的一大难题,而术后肝功能衰竭往往与(FLR)不足直接相关。肝脏离段联合门静脉结扎二期肝切除术(ALPPS)作为能在短期内使FLR快速增长的一项革新技术,为因FLR不足而无法施行根治性手术的患者带来了希望。但在许多大型中心先后报道ALPPS的高病死率后,如何正确把握ALPPS手术适应证及对传统ALPPS术式的改进显得尤为重要。笔者对ALPPS促进FLR增生机制、ALPPS的病例选择、ALPPS术式的争议及目前基于经典ALPPS衍生术式的最新进展进行综述。

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术:突破了肝可切除与不可切除的界线（英文）

肝功能衰竭仍是导致患者肝切除术后死亡的主要因素。残余肝脏体积(future liver remnant,FLR)不足是肝切除术的一个主要阻碍。肝切除术的安全标志是术后肝功能临界状态和足够的残余肝脏体积。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associated liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是一种创新性的手术方式,可用于残余肝脏体积不足本不能耐受扩大肝切除术的患者,待FLR增生足以耐受扩大肝切除术的水平。本文综述ALPPS的建立及其与传统方法在提高残余肝脏体积方面的对比。本文对ALPPS及其它方法促使肝脏增生的病理生理学机制进行了详细讨论,并通过相关文献对其结果和预后进行综述。

26例肝癌行ALPPS围手术期并发症的观察分析

目的分析肝脏离断和门静脉结扎的二步(二期)肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)围手术期肝功能及并发症的特点。方法对26例因中晚期肝癌行ALPPS术的患者,在围手术期观察肝功能各项指标值及其变化趋势;密切观察并发症的发生、发展、处理及转归情况。结果肝功能的变化趋势显示,一期及二期手术后,谷丙转氨酶均在术后第1~2天达到高峰,随后迅速下降;总胆红素在一期手术后第3~4天达到峰值,二期手术后第1~5天均维持在较高水平,随后逐渐降至正常。一例患者在术后6天开始出现转氨酶逐步降低、胆红素进行性升高的"酶胆分离"现象,后发展为肝功能衰竭。并发症方面,发生率最高的为胸腔积液,一期手术后9例(34.6%)并发胸腔积液,8例发生在术后第3~7天,其中1例行胸腔穿刺置管引流;二期手术后,12例(46.2%)发生胸腔积液,10例发生在术后第8~12天,其中11例行胸腔穿刺抽液或引流;感染性并发症的发生率在一期和二期手术后分别为15.4%、26.9%,其中肺部感染居第一位。结论ALPPS术后,转氨酶和胆红素在术后一周内呈现出先升后降的变化趋势;胸腔积液是术后最常见的并发症,一期手术后第1周易发,二期手术后第2周易发;积极预防肺部感染有利于降低围手术期感染并发症率。

优化结直肠癌肝转移两步肝切除的患者选择

目的结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases,CRLM）常见,半数患者在病程不同阶段会合并肝脏转移。外科手术切除仍然是让患者可能获得长期生存的唯一手段（5年生存率可达40%~67%）,但仅有20%~30%的患者获得切除机会。对于那些肝内多发转移并且联合化疗、门静脉栓塞（portal vein embolization,PVE）和局部消融等治疗方案仍难以单次手术切除的患者,可考虑两步肝切除（2-stage hepatectomy,TSH）。本研究组2000年首先提出了TSH的手术方式。经过10余年的发展,该手术联合围手术期化疗和PVE,患者5年生存率可达32%~64%。然而,仍有1/3准备行TSH治疗的患者最终未能完成二期手术。其主要原因是两次手术期间出现肿瘤进展。这类患者的5年生存率显著低于完成二期手术的患者。本研究目的在于确认导致两步肝切除失败的预测因素,以更好地筛选两叶存在广泛CRLM进行TSH干预的适应证。方法自2000年至2012年,接受手术的845例CRLM患者中,125例（14.8%）准备接受TSH治疗。分析所有可能导致TSH失败的危险因素,并建立预测模型。多数患者都先行化疗,每隔4个化疗周期以CT评估病情。术中常规超声检查以确定切缘,并评估肿瘤和肝脏血管关系。消融治疗仅在肿瘤较深无法切除时才联合使用。常规进行PVE以保证可安全进行二期肝切除术。一期手术后3周恢复化疗。若肿瘤无进展且预期残存的肝再生体积达到安全性肝切除范围,可二期切除PVE栓塞的肝叶。二期手术结束后继续接受化疗。结果 44例（35.2%）患者未能接受二期手术,5年总体生存率显著低于完成TSH的患者（0%比44.2%;P〈0.0001）。通过多变量回归分析发现,癌胚抗原（arcinoembryonic antigen,CEA）〉30ng/m L（RR：2.73,P=0.03）;肿瘤大小〉40 mm（RR：2.89,P=0.04）;化疗周期〉12次（RR：3.46,P=0.01）以及一线化疗进展（RR：6.56,P=0.01）是TSH失败的独立危险因素。无任何危险因素的患者TSH治疗失败的比例为10.5%,5年生存率可达41.9%。具备以上1~4个危险因素且每增加1种危险因素,TSH失败可能性分别为43.5%、72.7%、88.5%及95.5%。对应的5年生存率则分别递减至38.8%、29.2%、0%和0%。结论患者血清CEA水平、肿瘤大小、化疗次数和一期化疗反应等4个危险因素有助于筛选合适的两部肝切除患者。当患者存在超过2个危险因素时,应视为TSH的禁忌证。由于联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy,ALPPS）可避免二期肝切除失败,当患者存在2个以上危险因素时,是否应进行ALPPS需要进一步验证。

术前序贯肝动脉化疗栓塞联合门静脉栓塞在临界肝切除肝癌治疗中的应用

目的探讨序贯肝动脉化疗栓塞（TACE）联合选择性门静脉栓塞（PVE）在提高临界肝切除肝癌手术根治性中的应用价值。方法纳入2009年3月至2016年11月仅能行临界肝切除的肝癌患者29例，通过术前TACE联合PVE处理，使其能按计划完成二期根治性肝切除术。记录治疗期间患者的实验室检查指标、并发症、各肝叶体积变化、根治性手术切除率及预后。结果29例肝癌患者均顺利完成TACE联合PVE治疗。19例患者完成二期手术，手术切除率为65．5％。TACE联合PVE治疗后，手术患者切除侧肝体积均有不同程度的萎缩，而残余肝体积（RLV）则明显增大。治疗前后预计RLV分别为（395．4±58．7）cm^3和（599．2±75．2）cm^3（P〈0．05）。手术方式为根治性半肝切除或肝三叶切除，均获有效手术切缘。患者术后1、3、5年生存率分别为58．8％、35．5％、17．6％。结论对于仅能行临界肝切除的肝癌患者，通过术前TACE联合PVE治疗，能有效控制肿瘤生长，缩小切除侧肝体积，增加RLV，从而使其能够接受二期根治性规则性肝切除手术，并改善术后生存状况。