基于HFACS方法的海上交通人为因素分析与应用

人为因素是导致海上交通事故的最主要原因,分析海上交通事故中人为因素的特征,从而采取相应的预防措施,对海上交通安全至关重要。结合人的因素分析与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)与海上事故调查中的人为因素尺度,提出用于海上交通事故调查的人为因素与分类系统(Human Factors Analysis and Classification System for Marine Traffic Accident and Incident Investigation,HFACS-MTAI)。运用专家主观评分法对导致事故产生的人为显、隐性因素进行打分,并结合灰色理论为各因素进行量化排序,并通过分析某海上交通事故验证所提构想的有效性。

HFACS理论对患者安全中人为因素研究启示

人为因素在航空领域和医疗领域中都是影响安全的重要因素。研究影响患者安全的人为因素也多参考航空安全研究的相关理论和方法。人的因素分析与分类系统源自航空事故中人为因素的分析。该理论在患者安全领域通过研究医护人员不安全行为、不安全行为的前提、不安全的监督和医疗机构的组织影响4方面将个人和组织协同分析,回溯原因,力求构建安全预防和风险管理体系。为减少人为因素对患者安全的影响提供新思路和新方法,使人为因素成为患者安全的重要保障。

影响我国民航飞行安全的个体与组织因素——基于HFACS框架的事件分析

主要通过民航事故征候(事件)的分析,对影响飞行安全的人的因素进行研究。数据分析主要采用编码分析的方法,结果发现:在个体层面,对事故征候影响顺序是技能差错、决策差错与知觉差错;机组内部的沟通与协调不畅在各个飞行阶段都存在;在组织层面,监督、资源管理、文化与氛围是比较有影响的组织因素;组织内部与外部的信息界面是飞行安全的隐患之一。与此同时,分析了该项目研究的不足之处,提出改善民航飞行安全的建并指出今后研究的方向。

基于人为因素分析及分类系统的放射治疗安全事件人为因素分析及事故链探究

目的分析放射治疗安全事件中的人为因素并确定这些人为因素之间的关系,寻找放疗安全事件的潜在事故链。方法基于放射肿瘤事件学习系统纳入60例放疗安全事件,利用人为因素分析及分类系统(HFACS)进行致因识别及频率统计分析,基于分析结果采用潜在类别分析(LCA)方法对事故致因的关联性进行研究。结果计划设计阶段的错误是最常见的事件类型,占比35%,组织氛围、监督不充分以及人员因素分别是HFACS各个层级中最主要的事件致因,其频率指数分别为4.66%、15.68%和16.20%。LCA分析确定了3条常见放疗事故链,其中两条事故链起源于组织氛围问题,一条事故链起源于组织过程问题,并通过不同的人为因素“漏洞”向下传递。结论HFACS可帮助溯源导致放射治疗安全事件的各层级人为因素,本研究发现了放疗安全事件的高频致因和3条事故链,可为建立针对性的安全防御措施提供指导。

建筑安全事故人为因素分类研究

为系统研究导致建筑安全事故的人为因素及对策,首先,在文献分析和专家访谈的基础上结合建筑行业特征提出人为因素分类分析系统(HFACS)框架中应增加社会环境层,在修正框架层次和人为因素的基础上构建建筑安全事故人为因素分类分析系统(C-HFACS)框架;其次,对150起建筑安全事故进行案例分析,探讨C-HFACS框架中对事故影响显著的人为因素及其内在关联性,验证了构建C-HFACS框架的合理性;最后,得出政府监管等九个人为因素对事故和下层人为因素影响显著,并从政府、企业、现场和个体四个维度提出独立第三方"飞行式"巡检等有针对性的对策,以期为建筑安全事故分析和管理提供新的方法和工具。

基于云模型的极地航行船舶驾驶员关键行为因素分析

为系统性考虑人为因素对极地航行安全的影响,采用人为因素分析及分类系统和行为影响因子,结合船舶极地航行的实际情景特征,利用调研数据和云模型正向云发生器算法,构建了极地航行船员人为因素分析及分类模型。该模型包含49种驾驶员行为子因素,以识别极地航行船舶驾驶员人因失误的关键行为因子。结果显示:导致极地航行船员人因失误的关键行为因素来自不安全监督、不安全行为的前提条件和不安全行为层级的28个子因素。关键行为因素的识别有助于研究人员和管理者有针对性地采取有效措施,防止人为失误的发生以提高船舶极地航行安全水平。

基于HFACS系统理论的签派人误分析

文章依据HFACS理论及签派工作中发生人误事件的分析结果,通过相关论证,确定了引发签派人误不安全事件的最主要原因,最后以目前民航签派工作为载体,分析签派的安全状况,详细提出了预防签派工作中人误事件发生的一些意见和建议。

基于HFACS模型的制造企业机械伤害事故致因分析

为探究我国制造企业机械伤害事故发生的部分原因,首先以206份机械伤害事故报告为样本,基于人因分析与分类系统(HFACS)模型,运用SPSS软件分析样本数据频率及相关性,其中,较常见的致因因素是组织氛围、监督不到位、不良的心理状态和偶然性违规;各致因因素间的关联强度值为1.994~5.407,组织氛围-监督不到位-不良的心理状态-偶然性违规是关联强度之和最大的关键事故致因路径;然后利用Super Decisions软件计算致因因素权重,其中,不安全行为的前提条件权重值为0.3301,是所占权重最高的关键层级,不安全的监督层级中的计划任务不恰当权重值为0.1501,是权重最高的关键因素;最后通过分析提出预防机械伤害事故发生的策略。研究结果表明:机械伤害事故的发生是各致因因素间相互作用的结果,减少制造企业机械伤害事故需要阻断事故致因路径、加强对关键层级和关键因素的管控。

基于HFACS的盐穴压气储能安全分析及风险管控对策研究

在“碳达峰、碳中和”目标下,新能源将呈现超常规、跨越式发展。盐穴压气储能可以长期存储大量的电能,具有效率高、布置灵活、投资和运行费用相对较少等优点,发展前景广阔。同时盐穴压气储能在缓解用电问题的同时也存在着安全风险,本文通过人因分析和分类系统(HFACS)模型进行事故建模,在此基础上运用模糊层次分析法对盐穴压气储能过程进行安全风险分析评估,最终得到盐穴压气储能项目的安全风险等级,并提出风险管控对策。

基于HFACS的建筑施工起重伤害事故致因分析

为提高建筑施工安全管理水平,预防建筑施工起重伤害事故,运用人因分析与分类系统(HFACS)分析2017-2021年50起建筑施工起重伤害事故的致因因素,对所得数据进行SPSS卡方检验和让步比分析,得出HFACS模型中相邻2个层级之间原因因素的相关性,据此得出事故预防的重点。研究结果表明:起重设备管理不当会导致特种作业人员无证上岗;未制止人员无证上岗、对现场检查结果未及时交流等行为会导致人员对现场认知不清晰,进一步导致人员在事故发生时采取错误的补救措施;起重机械安全管理相关的规章制度不完善会导致现场管理混乱,造成工人的作息时间安排不当、物理环境差等情况,无法保证现场人员做出正确决策,最终导致吊物超载、作业人员乘坐吊斗等情况发生。

基于HFACS的民机总装过程人为失误风险分析

为解决民用飞机制造过程中人为失误风险评估不确定性问题,提出一种基于人因分析与分类系统(HFACS)模型的风险分析方法。首先,采用故障模式与影响分析(FMEA)法评估民用飞机总装过程中人为失误的风险,结合国际民航组织(ICAO)的人为因素分类方法提出改进的HFACS模型,并将其作为人为失误发生度和难检度的评估依据;其次,采用粗糙集方法处理评估信息的不确定性问题;然后,应用偏好顺序结构评估法(PROMETHEE II)处理人为失误风险评估和排序问题,并评估其改进优先级;最后,分析某民用飞机制造企业总装过程中的人为失误风险,验证所提方法的有效性。结果表明:所提方法能为民用飞机制造企业人为失误风险评估提供合理的评估依据和有效的评估方法。

基于HFACS的煤矿安全事故人因分析

为了分析煤矿安全事故发生的原因,以国家安全网上获取的瓦斯安全事故报告和山西汾西煤矿集团的煤矿安全事故报告2组调查报告为样本,利用人因分析和分类系统(HFACS),开展煤矿安全事故的人因分析和调查。研究表明:管理过程漏洞和管理文化缺失是重大煤矿安全事故发生的主要原因;管理文化缺失是一般煤矿安全事故发生的主要原因;重大煤矿安全事故的调查主要集中在管理组织缺失和不安全的领导行为2方面,一般煤矿安全事故的调查主要集中在不安全行为的前提和不安全的行为2方面。

基于HFACS的空中相撞事故分析及建议

空中相撞事故往往是由诸多人为差错相互叠加、耦合和作用而导致的,要找出事故的真正诱因,防止类似事故再次发生,难度非常大。为了有效地分析和定位人为差错,以更好地服务于防相撞的管理与决策,提出一种基于人为因素分析分类系统(HFACS)的空中相撞事故分析方法,它按照从显性差错到隐性差错的思路来分析事故的诱因,最终找出组织因素对事故的影响。并利用HFACS对巴西卡欣布上空发生的一起空中相撞事故进行了系统分析。案例分析结果表明,该方法不仅能够找出导致空中相撞事故的人为差错,解释事故发生的原因和过程,而且能够据此提供防止相撞事故发生的安全建议。

基于HFACS和AHP的油气管道泄漏爆炸事故人因分析

为实现油气管道的安全运行,系统了解油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素,解决油气管道在人为因素方面存在的缺失,以油气管道泄漏爆炸事故为背景,运用改进的人因分析与分类系统(HFACS)模型从五个方面共找出21个油气管道泄漏爆炸的人因影响因素,并采用层次分析法(AHP)确定各影响因素的权重,以实现定性与定量分析的结合。最后以青岛油气管道泄漏爆炸事故为例,基于HFACS和AHP对该油气管道泄漏爆炸事故中的人因影响因素进行了分析,结果表明不安全行为是引起该油气管道泄漏爆炸事故的决定性要素,不安全行为的前提条件和不良的组织管理则是引起该油气管道泄漏爆炸事故的深层次要素。

HFACS与24Model不安全动作因素对应关系研究

不安全动作是导致事故发生的直接原因,为明确和统一不安全动作的定义及判定标准,采用对比分析的方法梳理人因分析与分类系统(HFACS)和24Model中不安全动作的定义和判定标准,建立HFACS与24Model不安全动作因素的对应关系,并以实际事故为例论述对应关系的应用过程。结果表明,HFACS定义的不安全动作可以通过对应关系与24Model定义的不安全动作相对应;所建立的对应关系统一了不安全动作的判定标准。

机场跑道入侵人为因素识别与预防研究

人为因素是造成机场跑道入侵(RI)的重要因素,本文结合人为因素分析与分类系统(HFACS)和空管人误分析技术(HERA-JANUS)两个模型针对跑道入侵这一类造成特定不安全事件的领域进行研究,同时结合机场道面运行的特点对两个模型进行了改进,对引起跑道入侵的关键人员,即飞行员和管制员的人为因素,提出了改进的分类和识别预防方法,最后结合了多个跑道入侵的真实案例进行了分析,结果表明,本方法用于造成跑道入侵人为因素的分类和预防识别是可行的。

基于HFACS的电梯事故人因分析

为找出电梯事故的主要人为因素,并分析其间的关系,首先以53起电梯事故案例为样本,采用人因分析与分类系统(HFACS)模型,进行电梯事故分类统计与分析;然后利用卡方检验和比值比分析HFACS上下层人因间的相关性,最后从组织层面和个人层面分别提出预防电梯事故的对策。结果表明:安全文化缺失、违规、技能差错、监督不充分和监督违规是导致电梯事故的高频人因;精神状态差、个人准备状态、身体/智力缺陷和技术环境是不安全行为的主要原因,安全文化缺失和资源管理漏洞是不安全行为的根本原因。

基于单一聚类方法的航空器相撞HFACS诱发模式分析

为了有效防控航空器相撞事故的发生,保证航空系统安全、有序和高效运行,提出一种基于单一聚类过程的人为因素分析分类系统(HFACS)诱发模式分析方法。在该方法中,首先,根据航空器相撞的具体特点建立了HFACS。然后,利用HFACS对发生的航空器相撞事故/事故征候进行量化,构建历史信息的数据表。最后,采用单一聚类方法对得到的数据表进行诱发模式分析,识别出重要的诱发模式及模式中包含的重要影响因素,并据此提出防相撞的管控措施。实例分析表明,所提出方法的实现过程简便,定性定量结合,形式易于理解,分析结果也更加贴近实际,对于提升防相撞的管理和决策水平,防范航空器相撞及减少造成的损失具有重要的实用价值。

组织视角下的核电厂班组决策失误致因分析

为了系统研究班组决策失误规律,识别核电厂班组决策失误的关键路径,从组织视角出发,结合核电厂所处环境与班组决策失误特征对人因分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System,HFACS)模型进行改进,建立了核电厂班组决策失误致因模型。利用改进后的模型对137份核电厂事件报告进行统计分析,并运用卡方检验与让步比分析班组决策失误的原因及各层次之间的内在关系。结果表明,组织文化缺失、规程不明晰、知识与能力不足、制定备选方案失误是导致班组决策失误的重要因素。改进HFACS模型中上下层级的因素之间存在显著的因果关系,且容易引发班组决策失误的路径有32条,其中发生概率最大的路径为组织设计不当→任务不明晰→压力过大→确定目标失误。由此可见,核电事故的发生是各致因因素相互作用的结果,降低班组决策失误概率需要阻断关键致因路径,加强对关键因素的管控。

基于HFACS的化工企业火灾爆炸事故人因分析

为研究化工企业火灾爆炸事故的主要人为因素,以63起火灾爆炸事故案例为样本,构建人为因素分析与分类系统(HFACS)模型,进行火灾爆炸事故人为因素分类统计与分析,并利用卡方检验和比值比分析HFACS模型上下层级间的因果关系。结果表明:HFACS模型中上下层级人为因素间存在显著的因果关系,层级1中的“不良的组织氛围”及“组织过程漏洞”和层级2中“监督不充分”在HFACS模型中可以显著增大事故发生的可能性,且“资源管理漏洞”、“不良的组织氛围”、“组织过程漏洞”→“监督不充分”→“人员因素”→“违规”是引发事故的关键路径,并根据HFACS模型中引发事故的关键路径及其人为因素的主要表现形式,提出针对性的化工企业火灾爆炸事故预防措施。