价值支付视角下门诊按人头付费的理论内涵和改革建议

按人头付费是医保门诊统筹改革的核心任务之一。价值支付视角下按人头付费应具有控制医疗成本、提升服务质量、改善患者健康结果的价值目标,其核心要素包括:以整合型医疗卫生服务组织和基层家庭医生签约团队为供方主体,为特定疾病人群或签约人群提供连续性医疗服务;支付标的为固定时间范围内发生的医疗费用总额,通过合理设定人头基础费率和风险调整因子,建立以质量和健康结果为核心的绩效支付和结余分享、风险分担机制等,建立起支付方、供方、患者三方价值均衡且相容的激励约束机制。

天津市腹膜透析按人头付费改革实施效果评价

目的:分析腹膜透析按人头付费改革对腹膜透析使用率、患者健康产出及医疗费用的影响,为优化医疗机构管理、深化医保支付方式改革提供参考。方法:基于天津市2018—2020年肾透析门特就诊数据,进行描述性分析和双重差分模型分析,评价改革对腹膜透析人数、健康监测检查频次、门特就诊次数及门特医疗费用的效果。结果:腹膜透析按人头付费实施后,腹膜透析人数与健康监测检查频次提高,就诊次数和医疗费用无显著改变。结论:医保支付方式改革激励了医疗机构开展腹膜透析的积极性,有利于进行患者健康监测,对医疗费用的影响还需长期随访评估。

门诊按人头付费方式改革的实践探索

归纳总结了我国部分地区门诊按人头付费实践的特点,在此基础上提出了优化路径:渐进式建立居民自由就医机制,探索与家庭医生签约服务联动的门诊按人头付费方式,实施基于风险调整的人头费总额设定机制,采用按人头付费为主的复合支付方式,实现医保支付和医疗服务向以“健康”为中心转变。

基于系统动力学理念的基本医疗保险门诊按人头付费政策对医疗费用的影响机制:以浙江省嵊州市门诊支付方式改革为例

背景浙江省嵊州市自2022年8月起开展医疗保险门诊支付方式改革,通过实施总额预算、更新人头费测算标准、改进激励约束机制等政策逐步开展按人头付费改革,激励基层医疗卫生机构提供适宜的基本医疗服务,降低基层医疗费用支出,促进医疗保险基金的可持续发展。目的分析浙江省嵊州市基本医疗保险门诊按人头付费政策对基层医疗卫生机构费用的影响机制,为完善相关支付制度提供参考。方法于2022年4—7月,以“capitation”“medical costs”等为英文检索词,以“按人头付费”“医疗费用”等为中文检索词,检索2000-01-01—2022-07-31 PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库中与按人头付费相关的文献,同时梳理嵊州市实行按人头付费相关的政策文件、政府报告及新闻报道等;于2022年9—12月,对嵊州市按人头付费政策制定与实施者代表进行个人访谈(n=13)。采用系统动力学方法对浙江省嵊州市门诊总额预算下按人头付费改革政策对费用的影响机制进行定性分析。结果将嵊州市本轮医疗保险支付方式改革的政策绘制成因果关系图,得到5条反馈回路。结果显示:按人头总额预算政策的实行能激励基层医疗卫生机构为居民提供规范的医疗服务,促进提高基层签约率,从而控制医疗费用支出;科学的人头费用标准能够激励基层医疗卫生机构自主控制医疗费用;提高医疗保险报销比例,可以切实减轻患者就医负担;完善绩效考核制度,有利于持续提升基层医疗卫生机构服务能力;加强信息共享机制的建设,实现数据共享互通,能整体性地提高居民的健康水平。结论实施按人头付费改革配合多项政策措施,能够提高基层签约率和就诊率,拓宽医疗保险基金来源,保证医疗保险基金的可持续性,提高基层医疗卫生机构的医疗水平和服务能力,改善居民健康状况,最终有利于改善慢性病的防治效果。

我国基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的政策分析

目的深入分析我国基层门诊按人头付费与家庭医生签约服务结合的相关政策发布与实施进展,为完善家庭医生签约服务提供策略支持。方法系统检索和筛选我国门诊按人头付费相关政策文本,采用内容分析法对政策条目进行系统量化分析。结果纳入政策文件159份,全国共27个市(县)明确出台门诊按人头付费专项政策,6个市(县)明确“与家庭医生签约服务结合”相关细则。浙江、天津等地较早推进门诊按人头付费试点工作并完善有关技术规范,通过区分参保人员和家庭医生“签约”与“非签约”分配门诊基金打包额度,将人头定额标准、总额预算、年终决算、考核等要素与家庭医生签约指标挂钩,加强卫健、医保等相关部门协作等方式结合家庭医生签约制度进行探索,尝试建立以健康管理结果为导向的激励约束机制。结论我国基层门诊按人头付费处于试点探索阶段,与签约服务尚未形成有机结合,政策设计有待规范和完善。建议加强部门协作,建立健全按人头付费与签约服务结合机制,强化对按人头付费和签约服务相关指标的联动考核,完善结余留用分配机制等。

国外门诊按人头付费比较及启示

如何有效地约束医疗机构费用增长,合理利用医疗卫生资源,是全世界面临的挑战之一。在全球医疗卫生体制改革中,支付作为“控制柄”之一被寄予厚望。文章以门诊按人头付费支付方式改革为视角,通过对部分国家门诊按人头付费的实践与改革趋势进行分类和梳理,并基于我国国情提出建议,以期为我国门诊医保支付方式改革提供借鉴。

医保按人头付费对医共体慢病管理的治理机制研究——基于整体性治理视角

目的:探索医保按人头付费对典型地区医共体慢病管理的治理机制,为提升治理效果提出相关建议。方法:收集三个医共体2017—2019年慢病管理数据进行描述性分析。并进行χ^(2)检验;基于整体性治理理论,采用主题分析法分析按人头付费对不同地区医共体慢病管理的治理实践。结果:医共体医保支付方式改革后,A地高血压和糖尿病两病控制率和规范管理率均得到显著提升;B地两病规范管理率小幅下降,两病控制率均先上升后下降;C地高血压规范管理率总体呈下降趋势,糖尿病规范管理率先下降后上升,两病控制率有上升趋势,以上结果均有统计学意义(P<0.05)。结论:在整体性治理下医保按人头付费能有效提升医共体慢病管理治理效果,但也会因为医共体治理理念和行为的差异,形成不同程度的激励机制和整合机制,导致按人头付费在不同治理机制下对医共体慢病管理产生不同治理效果。

按人头付费在社区医疗卫生机构门诊的应用探讨

伴随着我国医疗费用的逐年上涨以及医改的逐渐深入,对医保付费方式的探索越来越受到重视。本文主要探讨在社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费制度,通过对其必要性、可行性、可能存在的问题、国内外经验及相关配套政策进行分析,旨为在我国社区医疗卫生机构门诊开展按人头付费提供依据。

天津市基本医疗保险丙肝按人头付费政策评估

目的:评估天津市医保丙肝(HCV)按人头付费政策对患者临床效果和医保基金支出的影响,为完善医保支付方式改革提供证据。方法:基于天津市医保试点医院调研数据,构建政策效果预测模型,模拟在实施和不实施按人头付费政策两种情境下,患者2017-2030年的临床效果和医疗费用差异,并进行敏感性分析。结果:政策实施后,HCV未诊断患者、诊断但未治疗患者、累计疾病进展新发患者和累计肝病相关死亡患者的数量显著降低。随着治疗和治愈人数增多,虽然诊断和治疗费用增加,但疾病进展(肝硬化、肝癌)治疗费用大幅降低,使得总医疗费用降低8.3%(敏感性分析显示最多可降低16%)。结论:天津市丙肝按人头付费政策可以优化患者临床效果,同时节省医保基金支出。

我国门诊统筹“按人头付费”实施现状及改革路径

通过对目前各地普通门诊统筹"按人头结算"的补偿方式进行分类和梳理,发现各地实施情况与真正意义的"按人头预付"有较大差别。结合国外经验,医药分开结算、分别管理是实行"按人头付费"的重要前提条件;基层首诊是实行"按人头付费"的基础;同时还需制定合理的医疗服务包、精确测算人头费用以及其它配套措施。

新农合门诊服务按人头付费效果分析

通过对支付制度改革后新农合运行情况做一分析,对按人头付费方式实施效果进行评估,得出以下结论:该支付方式较为有效地遏制了医疗机构的过度服务,以及降低了医疗服务成本,激励医疗定点机构自觉开展预防保健工作,有利于覆盖对象的健康保障。同时提出要进一步统一思想,认真做好组织机构设置、付费标准测算、医疗质量管理、服务行为转变和医疗机构监管等工作,不断将村卫生室按人头付费试点工作引向深入。

社区首诊制按人头付费方式的探讨——以无锡市为例

在社区首诊制下,配套实施按人头付费,促使首诊社区加强预防保健服务,更大程度上发挥健康守门人作用。人头费跟随参保人自由签约在社区卫生服务机构,首诊机构主动提升医疗服务质量,并严格控制转诊,引导患者合理分流。人头费标准的制定除考虑平均医疗费用、医保基金总量外,还应纳入参保人年龄、性别等因素;针对当前转诊尚无明确标准的现象,建议相关部门制定转诊目录表以规范社区转诊行为;对可能出现的服务量不足问题,应加强监管,以更好发挥社区首诊制作用。

慢性丙型肝炎按人头付费方式与项目付费方式的对比

天津市第二人民医院分析慢性丙型肝炎按人头付费和按项目付费两种不同付费方式的优劣。探析实行丙肝人头付费方式后的效果及问题,为其他病种的付费方式改革提供实证参考。利用历史回溯法和比较法,分别对按丙肝人头付费方式和按项目付费方式的住院患者费用中,各类费用构成比例进行研究。丙肝人头付费的方式比项目付费更具有优势,能明显降低患者医疗费用、减少患者自负金额、自负比例,从而减轻患者的个人负担。

糖尿病按人头付费支付方式改革项目中的护理管理与配合

总结了按人头付费的支付方式改革在糖尿病护理管理中的应用价值及配合要点,包括测算阶段和运行阶段2个阶段的护理管理。认为按人头付费项目纳入护理管理是必要的,值得推广应用。

基于风险调整的基本医疗保险门诊统筹按人头付费标准测算研究——以深圳市为例

目的:建立基于风险调整的门诊统筹按人头付费支付标准。方法:利用深圳市社会医疗保险信息系统2014—2015年的数据,采用描述性统计对参保人员参保情况和就诊情况进行描述,采用两部模型进行风险调整模型建模估计。结果:参保人群月门诊人均总费用预测值为6.17元,同时筛选出年龄、性别、医保参保档次、是否慢病或大病患者4个因素作为风险调整因素,据此确立了52个不同人群组别的人头费用标准。结论:根据参保者的患病风险和预期卫生服务利用对按人头付费进行风险调整,建立相对可操作的人头费用调整方法,为各地开展按人头付费改革和后续进一步研究提供参考。

对我国现有七种按人头付费方式的分类比较

按人头付费方式是一种新型的医保付费方式,受到大家的关注和重视。该文对我国已有的按人头付费方式进行分类,并对其利弊进行分析比较和总结,以期能更科学地运用按人头付费方式。

风险调整的高血压、糖尿病按人头付费标准设计:基于聚类分析法

目的设计某市高血压、糖尿病(以下简称“两病”)签约患者按人头付费标准测算方案,为我国门诊慢性病按人头付费标准测算提供参考。方法梳理典型地区按人头付费标准测算经验,结合某市实际情况设计按人头付费标准测算方案。基于某市医疗保险结算明细数据,采用聚类分析法进行模拟测算,判断方案可行性。结果根据患者健康状况、年龄及对应医疗保险报销费用,宜将某市两病签约参保人划分至4个费用组,各费用组年度按人头付费标准分别为457元、1743元、1982元和2955元。结论建议未实行按人头付费地区可从慢性病入手实行按人头付费,在条件允许的情况下应根据医疗保险基金变化情况制定按人头付费标准并对其进行风险调整。

肾透析按人头付费医保门诊特殊病支付标准的研究

目的针对慢性肾病患者门诊特殊病肾透析医疗费用进行调研,提出按人头付费的支付标准。方法调取天津市医保数据库2016—2017年肾透析门特病数据,通过文献研究、内容研究、专家咨询及数据分析方法,对患者数据进行分析处理,得出按人头付费的标准。结果对血液透析和腹膜透析的建议支付标准分别为90 000元/年和80 400元/年。结论根据肾透析门诊特殊病按人头付费的支付标准,建议对慢性肾病患者应积极开展社会宣教、合理诊疗,完善医疗部门的透析管理,鼓励和支持腹膜透析患者回归社会。

东莞门诊费用按人头付费方式的探索与实践

按人头付费通过调节医疗保险基金流向,促进基层医疗机构从注重疾病治疗向健康保障、疾病预防转变,改变参保人就医行为,引导卫生资源合理配置。本文简要介绍东莞现行的社区门诊结算方式和按人头付费方式上的改革历程,从首诊制、总额确定方法、付费管理办法、年终清算激励机制四方面进行回顾,了解东莞在这些关键点上的做法、遇到的问题,以及解决问题的思考和探索。

天津市糖尿病门诊特定病种患者按人头付费的效果评价

目的从需方角度分析天津市糖尿病按人头付费的试点效果,为进一步完善"按人头付费"改革提供依据。方法自行设计问卷,在6家二级试点医疗机构抽样调查910名糖尿病患者,包括按人头付费组和按项目付费组。结果按人头付费组患者的血糖控制情况不差于按项目付费组,且医疗费用更低,总体满意度更高。结论天津市糖尿病门诊特定病种患者按人头付费取得了一定成效,但仍需加强有效的健康教育及其与患者自我管理的结合,完善人头费标准的制定并建立动态调整机制,持续追踪和评价针对特定病种的按人头付费方式。