人因失误根原因分析方法与应用

人因失误是复杂人机系统失效和事故的最重要的根源之一。文章介绍了人因失误根原因分析方法的基本步骤 ,描述了人因事件的基本故障模式和屏障分析以及人因失误的根本原因分析的实施程序 ;并在此基础上提出了以安全管理与教育和实体屏障并重的多重防御体系来预防人因事件 。