基于哈默“人的差错理论”的道路交通安全研究

以道路交通安全系统为背景,人的差错为研究方向,运用"哈默"人的差错分类理论,从机动车驾驶员和非机动车驾驶员、乘客及行人两种人群的差错角度,对2004—2006年3年间我国交通事故发生率和死亡人数进行较有针对性的分析归类和研究,进而分别提出基于主动性和被动性两方面的交通事故人因预防措施。通过"哈默"全新的分类方法,全面分析交通行为中人的差错类型,为道路交通事故预防体系的研究、建立以及进一步的发展,提供了有参考价值的基于人的行为机理的理论依据和合理化建议。

基于人的差错分析的人机界面设计方法

文章分析了人机系统中操作人员差错的不同分类,从避免人的差错的发生或者减小差错的危害性的角度,按照不同差错的特点,总结和提出了在人机交互界面设计阶段应遵循的原则和方法。

空管工作中人的差错管理

安全是民航工作永恒的主题。通过调查和研究表明,人的因素在航空事故中占有相当大的比重,而人的差错又是人的因素范畴中的一个重要组成部分。本文在查阅了大量国内资料的基础上对空管中人的差错进行了分析和讨论,首先分析了空管中人的差错的特性,通过对一系列事件的分析,论述了人的差错产生的原因,分析和讨论了人的差错与飞行安全的关系,用事故链的概念说明人的差错不是直接导致飞行事故的主要原因,并结合SHELL模型说明管理人的差错的重要意义。

基于ISM-AHP的民航维修人的差错影响因素研究

为查明影响民航维修人的差错的因素及其影响重要度,根据航空公司数据统计并通过现场调研与理论分析,分析了与人、技术设备、组织管理、环境有关的19个影响因素,建立了基于ISM模型的影响因素三级递阶结构模型,包括表层因素、中间因素和深层因素,并利用AHP方法对影响因素的重要度进行了计算。结果表明:与组织管理有关的因素权重值为0.4632,对民航维修人的差错影响最大;在所有深层因素中按重要度排在前四的是:信息沟通不足、记忆差错、教育培训不足、工作单可操作性差。

基于N-K模型的民航维修人的差错事件耦合风险研究

为了减少民航维修中人的差错事件的发生,基于风险管理理论,结合民航维修的实际生产特点,从人、机、环、管四个方面分析了影响民航维修人的差错事件的主要因素。基于《人的因素案例集》中333起人的差错事件,系统辨识了影响运输类飞机维修过程中造成一定后果和影响的主要因素,找出了主要因素之间的相互作用关系。应用N-K模型对民航维修人的差错事件进行耦合风险分析,分别计算出单因素耦合风险、双因素耦合风险、多因素耦合风险发生的概率和交互信息值,以交互信息值为评价指标,度量当前民航维修系统安全风险,为民航维修部门安全管理提供了理论依据和参考。

人的差错行为对矿山安全的模糊综合评判

人的差错行为对矿山安全有着极大的影响。对人的差错行为因素进行分析,利用模糊综合评判的方法,对某煤矿工人作业行为安全性的评判,确定该煤矿矿工行为的安全状态,从而及时了解矿工情绪、心理等状态,适时地进行安全培训教育,以保障人员安全作业。

人在回路作战仿真中操作人员的差错研究

如何获取人在回路作战仿真实验中比较理想的基础数据,这是研究敌我双方武器系统优劣对作战仿真结果的影响、探讨装备是否满足作战需求的前提。正确的数据将推动装备建设,为作战装备需求决策服务;不正确的数据可能导致重大的决策失误,造成不可估量的损失。只有保证了仿真数据的正确性,仿真结果才有实际应用的价值。以坦克模拟器的操作人员为研究对象,以装甲兵数字化部队作战仿真实验室的虚拟战场环境为平台,从操作人员的角度分析了人在回路作战仿真中影响操作差错的各方面因素,并组织实验验证了影响操作差错的主要因素。

从一起航空运输严重事故征候看航空领域的威胁与差错管理

不安全事件的发生通常经历了威胁-人的差错-意外状态-不安全事件这样一个发展演变的过程。2010年1月13日,上航B5260号机在虹桥机场进近过程中下降低于安全高度,触发近地告警,构成一起航空运输严重事故征候。威胁与差错管理模型揭示:临时变更进近方式构成了来自外部环境的威胁,而航空器驾驶员和管制员在对威胁、人的差错和意外状态管理方面存在的失误是造成这起严重事故征候的主要原因。通过加强对威胁的识别和对人的差错和意外状态的管理,可以提高系统的容错、防错和纠错能力,有效防止不安全事件的发生。

系统安全中人的可靠性研究的理论问题分析

人的可靠性分析最早可追溯到20世纪50年代,美国国家实验室开展的一项人的差错概率度量的工作标志着人的差错及其可靠性分析这一新领域的诞生。随后几十年里,一些研究成果得到了不同程度的应用。由于适用面窄、预测精度低等原因使得人的可靠性分析方法可信度不高。究其原因,笔者认为是数据来源、独立性的干扰、人的自我纠正能力以及人机系统的整合等问题,它们成了制约其应用和发展的关键因素。通过对上述几个问题的理论性探讨,指出其对人的可靠性预测与评估所产生的影响,并对该学科的发展提出了几点建议,希望能借此为人的可靠性研究提供参考点,从而理清思路使得人的可靠性研究取得突破。

空中交通管制员的情境意识与航空安全

大部分空管不安全事件与空中交通管制员情境意识下降有关,研究管制员情境意识,预防管制员工作中情境意识下降对于预防空管不安全事件具有十分重要的意义。笔者讨论了空中交通管制员情境意识的意义、常见的管制员情境意识问题、管制员情境意识下降的原因以及提高和维持管制员情境意识的方法四个重要的管制员情境意识问题。笔者特别提出,采取积极的措施预防注意力分散、提高专业技术水平、主动管理工作负荷、管理班组资源是空中交通管制员在工作中获得和维持良好情境意识的途径。

用新方法消除根本原因分析中的错误认识

多年来，我们在质量改进方面所接受的观念是，用一套基于因果关系的工具来查找问题的根本原因。这些工具包括“五问法”（5 Whys，又叫“5个为什么”，通过一系列提问来查找问题的因果关系）和鱼刺图。然而，许多使用这些方法的人发现这些方法并没有能够制止某些问题——特别是由人的差错造成的问题的再次发生。因此他们问道：

飞行中的“风险”管理

CRM的含义是机组资源管理。可为什么要管理机组资源呢？通过我多年的飞行实践觉得，最终就是对飞行中的各种“风险”进行管理，即TEM（Threat Error Management）。公共商业运输飞机的航空人员的首要目标是保证安全。Threat是破坏安全的外因，更多来自环境、飞机机械、天气等因素；Error是破坏安全的内因，来自于人本身，“人的差错不可避免”，人非圣贤孰能无过。