低钠性低渗血症补钠有关计算方法及治疗要点

低钠性低渗血症为临床水、电解质失衡中较常见的类型,临床各科均不少见,通过化验血清电解质等,诊断是比较容易的.但目前仍有部分医生对晶体渗透压等计算方法和治疗要点不甚熟悉,因而难以收到预期的治疗效果.笔者复习文献,联系临床实践简介如下.

治疗低钠血症，补钠讲究先快后慢

高渗性低钠血症和等渗性低钠血症实际上并不存在钠本身的异常，无须针对血钠本身进行治疗。而针对低渗性低钠血症的治疗，应如何掌握进度为好，目前的意见仍未一致。

处理低钠血症，分型诊断是基础

低钠血症的处理取决于诊断，基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。综合病史采集与临床检查常可以确定低钠血症的原因；如果实验室检查结果显示血钠水平低于正常值下限，则须首先测定血渗透压。根据血渗透压水平，低钠血症可分为高渗性低钠血症、等渗性低钠血症和低渗性低钠血症。

体质指数对心力衰竭合并低钠血症患者预后的影响

目的分析体质指数(BMI)对心力衰竭(心衰)合并低钠血症患者预后的影响。方法连续入选2014年1月~2016年12月于北京市康复医院和门头沟区医院住院的心衰合并低钠血症患者79例,其中男性20例,女性59例。分为BMI<18.5 kg/m^2组(38例)和BMI≥18.5 kg/m^2组(41例)。收集和分析患者病历资料,出院后随访1年,记录生存情况。结果与BMI≥18.5 kg/m^2组比较,BMI<18.5 kg/m^2组入院时病情较重,血压和左室射血分数(LVEF)偏低,纽约心脏学会心功能分级、脑钠肽(BNP)较高,差异有统计学意义(P均<0.05)。住院期间共7例患者死亡,住院病死率为8.9%(7/79)。随访1年的全因死亡率为21.5%(17/79),心衰加重死亡率为16.5%(13/79)。Kaplan-Meier生存分析结果显示,BMI<18.5 kg/m^2组患者的累积住院死亡率、随访1年的累积全因死亡率及随访1年的累积心衰死亡率均明显高于BMI≥18.5 kg/m^2组(P均<0.01)。在校正BNP、LVEF、左室舒张末内径、收缩压和舒张压水平后,低BMI是心衰合并低钠血症患者死亡的重要影响因素(HR=4.221,95%CI:1.011~17.626)。结论低体质指数是心力衰竭合并低钠血症患者预后的影响因素。

欧洲新低钠血症指南要点

《欧洲内分泌学杂志》在线公布了最新的“低渗性低钠血症的诊断，分类和治疗指南”。该指南强调低钠血症患者的管理，而非绝对纠正患者的血钠水平。

肝细胞肝癌引起抗利尿激素分泌不当综合征一例

患者男，73岁，以“乏力、纳差2个月”为主诉于2014年7月入北京医院。患者2014年5月出现乏力、纳差症状，进行性加重，2014年6月外院血液学检查提示严重低钠115 mmol／L，血氯79 mmol／L，给予静脉补充氯化钠后，低钠血症仍难以纠正，入院前外院查血钠为123 mmol／L，为进一步诊治收入我院。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊，入院查体：T 36．3℃，P 80次／min，R 18次／min，Bp 120／70 mmHg，神志清楚，精神差，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率80次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。实验室检查：钠110 mmol／L，氯77 mmol／L，总胆红素24．5μmol／L，直接胆红素13．7μmol／L，总蛋白56 g／L，白蛋白42 g／L，肌酐46μmmol／L，尿素氮2．05 mmol／L，血渗透压257 mmol／kg，尿渗透压586 mmol／kg，24 h 尿钠35 mmol／L，血常规、尿常规、便常规、凝血相正常，癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标志物正常，甲状腺功能正常，血 ACTH、24 h 皮质醇节律、醛固酮正常，垂体 MRI、肾上腺 MRI 未发现异常，腹部 MRI 提示肝Ⅶ、Ⅷ段之间不规则结节，3 cm ×3 cm ×2 cm，胸部、盆强增强 CT 未发现占位性病变。诊断考虑等容量低渗性低钠血症、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）可能性大，给予限水800 mL／d 持续2 d 后复查血钠为116 mmol／L；给予托伐普坦治疗，起始剂量3．75 mg 口服每天1次，并逐渐加量至7．5 mg 口服每天1次，3 d 后复查血钠为120 mmol／L，6天后血钠复查血钠为125 mmol／L，之后血钠再无明显上升。行 CT 引导下肝脏占位穿刺病理提示为肝细胞肝癌，经过最佳支持治疗2周后患者一般情况明显改善，后于我院普外科行肝癌根治术后，术后病理为中分化肝细胞肝癌，肿块大小3．5 cm ×3 cm ×2 cm，Ki-67（10％＋），HCC（＋），Syn（－），CgA（－），无淋巴结转移；术后3周复查血钠、血氯均恢复正常范围，复查腹部 CT 未见肿瘤复发，患者一般情况良好。