体循环平均充盈压与中心静脉压差变化对脓毒性休克患者液体反应性的评价

目的探讨体循环平均充盈压(Pmsf)与中心静脉压(CVP)差(Pmsf-CVP)变化[△(Pmsf-CVP)]评价脓毒性休克患者液体反应性的临床价值。方法采用前瞻性观察性研究,选择2017年1至9月南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科收治的需要行机械通气的脓毒性休克患者。所有患者均实施容量负荷试验(VE)(20min内输注0.9%NaCl300ml)。根据VE后心指数的增加值(△CI),分为有液体反应性组(≥10%)和无液体反应性组(<10%)。监测VE前后各项血流动力学参数[心率(HR)、平均动脉压(MAP)、CVP、外周血管阻力指数(SVRI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、每搏量变异度(SVV)、Pmsf、Pmsf-CVP、Pmsf变化(△Pmsf)、△(Pmsf-CVP)]。比较2组血流动力学指标是否存在差异,将存在差异的指标进一步通过受试者工作特征曲线(ROC)评估在容量反应性中的应用价值。结果研究期间共纳入脓毒性休克患者20例,实施VE26例次,其中有液体反应性17例次,无液体反应性9例次。VE前有液体反应性组患者Pmsf和Pmsf-CVP均明显低于无液体反应性组患者[(19.06±3.03)mmHgvs(23.00±5.96)mmHg,(8.29±3.92)mmHgvs(14.78±6.12)mmHg,1mmHg=0.133kPa],差异均有统计学意义(t=-2.26、-3.30,均P<0.05)。有液体反应性组患者△Pmsf和△(Pmsf-CVP)均明显高于无液体反应性组患者[10.00(6.00,14.00)mmHgvs4.00(1.00,9.50)mmHg,7.00(3.50,11.50)mmHgvs-1.00(-2.00,3.00)mmHg],差异均有统计学意义(z=-2.57、-2.75,均P<0.05)。ROC曲线分析显示,VE前Pmsf、VE前(Pmsf-CVP)、△Pmsf和△(Pmsf-CVP)评估容量反应性的曲线下面积(AUC)分别为0.739、0.810、0.810、0.902,明显高于△CVP(AUC=0.654)。当VE前Pmsf的最佳临界值为21.98mmHg时,敏感度为88.2%,特异度为66.7%;当VE前(Pmsf-CVP)的最佳临界值为11.48mmHg时,敏感度为88.2%,特异度为77.8%;当△Pmsf的最佳临界值为5.5mmHg时,敏感度为82.4%,特异度为66.7%;当△(Pmsf-CVP)的最佳临界值为3.5mmHg时,敏感度为76.5%,特异度为100.0%。结论VE前Pmsf、VE前(Pmsf-CVP)、△Pmsf和△(Pmsf-CVP)均能较好地评估机械通气脓毒性休克患者的液体反应性,以△(Pmsf-CVP)准确性最高。

不同阻断血流时间对前臂平衡压的影响及与全身血流动力学指标的相关性

目的 探讨不同阻断血流时间对前臂平衡压（Parm）的影响及与全身血流动力学指标的相关性.方法 选2016年1-6月北京清华长庚医院全身麻醉腹部手术术后入ICU的机械通气且血流动力学稳定者,采用前臂血流阻断法,在阻断前臂血流后10、20、30、40、50、60 s时记录桡动脉内压力数值,待压力数值稳定后即为Parm,分析Parm与血流动力学指标的相关性.结果 共入选30例行择期全身麻醉下肝胆外科手术术后入ICU机械通气患者,前臂血流阻断10sParm为（52.4±9.1）mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）,阻断20 s为（41.6±7.7）mmHg,阻断30 s为（33.6±5.3） mmHg,阻断40 s为（30.4±4.5）mmHg,阻断50 s为（28.5±4.3）mmHg,阻断60 s为（27.0±4.3）mmHg（P＜0.001）,Parm随着阻断时间的延长压力呈先快后慢逐渐降低,但在60 s内未出现稳定值.前臂血流阻断30 s时Parm的95％参考范围是23 ～ 44 mmHg,阻断60 s时Parm的95％参考范围是19 ～ 35 mmHg.前臂血流阻断30 s、60 s时Parm与收缩压、舒张压、平均动脉压和中心静脉压呈正相关（30sr值分别为0.653、0.735、0.733、0.523、P值均＜0.001;60 s r值分别为0.654、0.764、0.750、0.564,P值均＜0.001）,与心率和脉压差不相关.线性回归分析显示,前臂血流阻断10 s、20 s、30 s时Parm与舒张压呈线性相关（10 s：β =0.504,P=0.001;20 s：β =0.297,P=0.005;30 s：β =0.231,P=0.015）,而阻断40 s、50 s、60 s时Parm与舒张压（40 s：β =0.220,P=0.004;50 s：β =0.210,P=0.004;60 s：β =0.213,P =0.004）、中心静脉压（40 s：β =0.516,P=0.018;50 s：β=0.513,P=0.01;60 s：β=0.472,P=0.023）呈线性相关.结论 Parm着阻断血流时间的延长逐渐降低.前臂血流阻断30 s时Parm的参考范围为23 ～44mmHg,阻断60 s时的参考范围为19～ 35 mmHg.Parm与动脉血压和中心静脉压相关.

前臂平衡压预测容量负荷试验对重症少尿患者增加尿量的研究初探

目的 观察前臂平衡压（Parm）是否有助于预测容量负荷试验对ICU少尿患者增加尿量的效果.方法 前瞻性观察研究.选血流动力学稳定[平均动脉压（MAP）＞65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）,心率＜120次/min,动脉血乳酸＜2 mmol/L]且连续3h尿量＜0.5 ml· kg-1·h-1的少尿患者,以30 min输注乳酸林格液500 ml进行容量负荷试验,记录容量负荷试验前后MAP、心率、动脉血乳酸、中心静脉压（CVP）、30s和60s Parm.容量负荷试验后1h较试验前1h的尿量增加量大于0.5 ml· kg-1·h-1定义为肾脏反应阳性,尿量增加量≤0.5 ml·kg-1·h-1定义为肾脏反应阴性.结果 共纳入30例少尿患者,男性17例,女性13例,年龄（54.2±16.3）岁.容量负荷试验后,患者心率下降[（84±13）次/min比（80±10）次/min,P＜0.01],CVP上升[（7.0±2.4）mmHg比（8.8±2.6）mmHg,P＜0.01],30s Parm[（33.4±5.3） mmHg比（35.4±5.8） mmHg,P＜0.01]和60s Parm[（26.9±4.5） mmHg比（28.7±5.0）mmHg,P＜0.01]增高,1h尿量增加[（18.5±8.8）ml/h比（64.1±38.3）ml/h,P＜0.01],而MAP和乳酸无明显改变（P＞0.05）.肾脏反应阳性者18例,肾脏反应阴性者12例.肾脏反应阳性者容量负荷试验前MAP[（78.1±10.7）mmHg比（91.2±11.7） mmHg,P＜0.01]、30s Parm[（30.4±3.8） mmHg比（38.0±3.7） mmHg,P＜0.01]和60s Parm[（24.3±2.5）mmHg比（30.8±4.0）mmHg,P＜0.01]均低于肾脏反应阴性者;而心率、CVP、乳酸、年龄、体重两者间差异无统计学意义（P＞0.05）.容量负荷试验后,肾脏反应阳性者MAP、30s和60s Parm仍低于肾脏反应阴性者（P＜0.05）;而心率、CVP、乳酸两者间差异无统计学意义（P＞0.05）.相关性分析显示,容量负荷试验前30s Parm、60s Parm、MAP与容量负荷试验后1h尿量呈负相关（r=-0.75,P＜0.01;r=-0.69,P＜0.01;r=-0.46,P＜0.05）,而心率、CVP与容量负荷试验后1h尿量不相关（P＞0.05）.接受者操作特征曲线显示,30s Parm具有最大曲线下面积为0.94（95％CI0.84～1.05,P＜0.01）,以35.5 mmHg为截止值,敏感度为94.4％,特异度为91.7％,阳性似然比为11.37.结论 对血流动力学稳定的少尿重症患者,若Parm低于正常参考值,扩容补液使尿量增加的可能性大.Parm可用于预测容量负荷试验对增加尿量的效果.