体循环平均充盈压与中心静脉压差变化对脓毒性休克患者液体反应性的评价

目的探讨体循环平均充盈压(Pmsf)与中心静脉压(CVP)差(Pmsf-CVP)变化[△(Pmsf-CVP)]评价脓毒性休克患者液体反应性的临床价值。方法采用前瞻性观察性研究,选择2017年1至9月南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科收治的需要行机械通气的脓毒性休克患者。所有患者均实施容量负荷试验(VE)(20min内输注0.9%NaCl300ml)。根据VE后心指数的增加值(△CI),分为有液体反应性组(≥10%)和无液体反应性组(<10%)。监测VE前后各项血流动力学参数[心率(HR)、平均动脉压(MAP)、CVP、外周血管阻力指数(SVRI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、每搏量变异度(SVV)、Pmsf、Pmsf-CVP、Pmsf变化(△Pmsf)、△(Pmsf-CVP)]。比较2组血流动力学指标是否存在差异,将存在差异的指标进一步通过受试者工作特征曲线(ROC)评估在容量反应性中的应用价值。结果研究期间共纳入脓毒性休克患者20例,实施VE26例次,其中有液体反应性17例次,无液体反应性9例次。VE前有液体反应性组患者Pmsf和Pmsf-CVP均明显低于无液体反应性组患者[(19.06±3.03)mmHgvs(23.00±5.96)mmHg,(8.29±3.92)mmHgvs(14.78±6.12)mmHg,1mmHg=0.133kPa],差异均有统计学意义(t=-2.26、-3.30,均P<0.05)。有液体反应性组患者△Pmsf和△(Pmsf-CVP)均明显高于无液体反应性组患者[10.00(6.00,14.00)mmHgvs4.00(1.00,9.50)mmHg,7.00(3.50,11.50)mmHgvs-1.00(-2.00,3.00)mmHg],差异均有统计学意义(z=-2.57、-2.75,均P<0.05)。ROC曲线分析显示,VE前Pmsf、VE前(Pmsf-CVP)、△Pmsf和△(Pmsf-CVP)评估容量反应性的曲线下面积(AUC)分别为0.739、0.810、0.810、0.902,明显高于△CVP(AUC=0.654)。当VE前Pmsf的最佳临界值为21.98mmHg时,敏感度为88.2%,特异度为66.7%;当VE前(Pmsf-CVP)的最佳临界值为11.48mmHg时,敏感度为88.2%,特异度为77.8%;当△Pmsf的最佳临界值为5.5mmHg时,敏感度为82.4%,特异度为66.7%;当△(Pmsf-CVP)的最佳临界值为3.5mmHg时,敏感度为76.5%,特异度为100.0%。结论VE前Pmsf、VE前(Pmsf-CVP)、△Pmsf和△(Pmsf-CVP)均能较好地评估机械通气脓毒性休克患者的液体反应性,以△(Pmsf-CVP)准确性最高。