半月板非血供区损伤的修复方案

背景:半月板在膝关节的生物力学和软骨保护方面起着关键作用,它具有减震、维持膝关节力线稳定以及减少关节软骨磨损等多种功能,但迄今为止对于半月板红-白区及白-白区损伤的手术修复一直效果不佳,若只行单纯的半月板切除术,膝关节整体力学结构的改变易导致膝关节骨关节炎进展加快,因此,近年来国内外学者均在尝试采用不同的方式辅助半月板损伤修复,以期改善半月板非血供区损伤的修复效果,减缓患者膝关节骨关节炎的进展。目的:总结近年来基础与临床上半月板的非血供区损伤的辅助修复方法,并对该领域未来发展前景及所面临的挑战进行了展望。方法:采用中国知网、万方数据、PubMed和FMRS数据库进行文献检索,检索2005-2021年发表的相关文献,纳入与半月板损伤修复有关的包含临床研究及组织工程研究在内的所有文献,最终对60篇文献进行综述。结果与结论:①由于半月板特殊的解剖结构,其内侧2/3的区域存在血供较差、出现损伤后难以愈合的问题,目前辅助半月板损伤修复的方法包括:微骨折术、髌下脂肪垫粉碎术、间充质干细胞、富血小板血浆以及纤维蛋白凝块。②不同的修复方式存在其各自的优劣势,微骨折术和髌下脂肪垫粉碎术作为临床应用方法,操作简便,但其操作过程中存在造成医源性损伤、引发术后疼痛及骨关节炎的可能,进一步精细化操作避免损伤的发生是临床不可避免的话题。而间充质干细胞、富血小板血浆虽然在基础研究中表现出了良好的效果,但由于其制备方法多样,运用方法不固定,且富血小板血浆在临床运用时甚至出现了完全相反的临床效果,因此,进一步研究间充质干细胞与富血小板血浆提高半月板修复潜力的机制,规范化其制备流程与运用方法仍是下一步的研究方向。③纤维蛋白凝块则在临床运用上表现出了良好的结果,但目前仍缺乏更多的相关研究。④总之,目前纤维蛋白凝块技术与髌下脂肪垫粉碎术研究内容仍较少,而富血小板血浆在临床上表现出现了两极分化现象,微骨折术与滑膜间充质干细胞的临床运用稳定,是目前较好的辅助修复方法。

应用分叶股前外侧穿支皮瓣避免大创面修复中第二供区的损伤

目的探讨使用分叶股前外侧穿支皮瓣修复大创面时避免第二供区损伤的可行性及临床效果。方法回顾性分析2016年2月—2020年5月桂林市人民医院创伤骨科/显微外科收治的20例四肢大创面患者,其中男性12例,女性8例;年龄24~61岁,平均43.7岁;致伤原因碾压伤9例,机器绞伤6例,高处坠落伤5例。创面缺损面积为11.3cm×8.5cm~22.5cm×17cm,入院后手术清创,根据旋股外侧动脉降支多穿支特点,利用穿支血管蒂较长优势,将皮瓣长度进行有效分割,重新拼接组合,即“化长度为宽度”,后期切取分叶股前外侧穿支皮瓣修复缺损创面,皮瓣供区直接缝合。追踪随访皮瓣存活、质地以及供区外观、肢体功能情况。结果1例术后37h出现静脉危象,急诊进行血管危象探查,安全度过危象期。患者术后随访6~12个月,平均10.0个月,所有患者皮瓣存活良好、质地柔软,供区外观良好、肢体功能无影响。结论在宽大创面修复过程中,可以利用分叶股前外侧穿支皮瓣增加软组织利用率,使得皮瓣供区直接缝合,无需二次修复,避免第二供区损伤,效果良好,值得临床推广。

手部三种近位带蒂皮瓣接力修复手指指端脱套伤及供区软组织缺损的效果

目的探讨指动脉背侧支带蒂皮瓣与V-Y推进皮瓣瓦合修复手指指端脱套伤及掌背动脉返支逆行带蒂岛状皮瓣接力修复近节背侧供区软组织缺损的效果。方法2016年6月—2019年1月,唐山市第二医院手外科收治21例第2~5指指端脱套伤患者,其中男14例、女7例,年龄24~60岁,进行回顾性临床随访研究。清创后创面面积为2.0 cm×1.5 cm~3.5 cm×2.2 cm。于患指近节背侧设计带指固有神经背侧支和指背神经的指动脉背侧支带蒂皮瓣修复患指末节背侧创面,皮瓣面积为1.6 cm×1.5 cm~2.6 cm×2.4 cm;于患指掌侧设计V-Y推进皮瓣修复患指末节掌侧创面,皮瓣面积为0.8 cm×0.6 cm~2.0 cm×1.5 cm。采用掌背动脉返支逆行带蒂岛状皮瓣修复近节背侧供区软组织缺损,皮瓣面积为1.8 cm×1.7 cm~2.8 cm×2.6 cm,手背皮瓣供区直接缝合。观察术后3种皮瓣成活情况及随访时皮瓣的血运、外观。末次随访,测量3种皮瓣静态两点辨别觉距离,采用Michigan手部功能问卷评估患者对手部外观的满意度,参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评估患指关节总活动度。结果术后所有皮瓣完全成活,其中1个指动脉背侧支带蒂皮瓣表面出现张力性水疱,经拆除蒂部缝线、换药处理后创面愈合。随访6~20个月,平均12个月,3种皮瓣外形美观、质地柔软、色泽与周围组织相近,手背供区仅残留线性瘢痕。末次随访时,V-Y推进皮瓣静态两点辨别觉距离为4~7 mm,指动脉背侧支带蒂皮瓣静态两点辨别觉距离为5~10 mm,掌背动脉返支逆行带蒂岛状皮瓣静态两点辨别觉距离为8~15 mm。16例患者对手部外观非常满意,5例患者对手部外观满意;患指关节总活动度评定为优17例、良4例。结论指动脉背侧支带蒂皮瓣与V-Y推进皮瓣瓦合修复手指指端脱套伤及掌背动脉返支逆行带蒂岛状皮瓣接力修复近节背侧供区软组织缺损,手术方式简单可靠,患指外观、功能恢复良好,供区损伤小。

旋股外侧动脉降支穿支皮瓣供区直接闭合的可靠切取宽度及其影响因素分析

目的探讨旋股外侧动脉降支穿支皮瓣供区直接闭合的可靠切取宽度及其影响因素。方法收集2013年8月至2015年12月我科完成的旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植患者149例，分为供区直接闭合组135例与不能直接闭合组14例。采用ROC曲线分析皮瓣供区的可靠切取宽度。在149例患者中,随机收集其中79例患者的相关基本参数，包括年龄、性别、体重指数、卧床时间、髂前上棘至髌骨外上缘连线的中点平面的大腿周径、皮下脂肪厚度以及采用＂皮肤提捏法＂评估供区的皮瓣可靠切取宽度。采用线性回归法评估影响供区的最大皮瓣可供切取宽度的相关基本因素，Pearson检验分析其相关性。结果纳入的病例中供区直接闭合135例，需要局部带蒂皮瓣、植皮或皮肤延展器闭合创面14例。采用ROC曲线分析提示皮瓣切取宽度小于8.75 cm是供区能够直接缝合的合适界限。＂皮肤提捏法＂估计的皮瓣可靠切取宽度为（8.37±1.67）cm，其中男性的皮瓣可靠切取宽度为（8.55±1.65）cm,女性为（7.42±1.5）cm，二者间差异有统计学意义（P 〈 0.05）。＂皮肤提捏法＂估计的皮瓣可靠切取宽度与大腿周径的比率（W/C%）为（17.23±3.84）%。W/C%与皮下脂肪的厚度（R=-0.299, P 〈 0.05）、体重指数（R=-0.21, P 〈 0.05）呈负相关。结论旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的切取宽度小于8.75 cm是供区能够直接缝合的合适界限。患者的体重指数与供区皮下脂肪的厚度是影响皮瓣最大可靠切取宽度的重要因素。

双叶背阔肌肌皮瓣修复大面积深部组织缺损

目的介绍一种新的背阔肌设计切取方法,修复大面积深部组织缺损。方法 6例大面积深部组织缺损患者,其中头顶部创面缺损4例,下肢创面缺损2例,创面宽度均>8 cm。采用双叶背阔肌肌皮瓣设计,在患者一侧背部远近端切取两个依靠深部肌肉相连的较小的背阔肌肌皮瓣,两叶皮瓣在受区进行拼接修复较大的缺损,而供区直接拉拢缝合。结果术后6例患者的移植皮瓣全部成活,最大皮瓣切取面积为18 cm×16 cm。所有皮瓣供区直接拉拢缝合,仅遗留线性瘢痕。随访3～6个月后,移植皮瓣成活良好、柔软、色泽佳,供区的外形和功能满意。结论应用双叶背阔肌肌皮瓣设计可以最大限度减少供区的数目和损伤,并能获得最佳的供区术后外观。

第二趾胫侧趾底动脉岛状皮瓣修复腓侧皮瓣供区

目的探讨第2趾胫侧趾底动脉岛状皮瓣修复趾腓侧皮瓣供区的治疗方法。方法对18例趾腓侧皮瓣切取后无法直接缝合的供区创面，使用顺行第2趾胫侧趾底动脉岛状皮瓣转移修复，第2趾皮瓣供区直接缝合。结果本组18例第2趾胫侧岛状皮瓣全部成活，平均随访13个月，切口一期愈合，第2趾胫侧趾底动脉皮瓣质地柔软，色泽红润，外观无臃肿；皮瓣感觉恢复良好（S3＋ 14例，S4 4例）；第1趾蹼未见明显挛缩和医源性蹼状畸形。第2趾皮瓣胫侧皮瓣供区未见挛缩，第2趾趾间关节屈伸活动正常。结论利用第2趾胫侧趾底动脉岛状皮瓣修复趾腓侧皮瓣供区，能获得良好的临床疗效，符合供区关爱的要求。

以筋膜蒂相连的单穿支双叶型股前外侧皮瓣修复四肢创面的临床研究

目的探讨以筋膜蒂相连的单穿支双叶游离型股前外侧皮瓣修复肢体创面的临床效果。方法自2013年8月至2019年9月,使用以筋膜蒂相连的单穿支双叶型股前外侧皮瓣修复四肢创面24例,其中18例为单个创面,面积14 cm×7 cm~24 cm×14 cm;5例为手或足的两处创面,面积4 cm×4 cm~30 cm×17 cm;1例为左2~5指背侧远端创面,作为两个创面来处理。所有病例设计以筋膜蒂相连的单穿支双叶型皮瓣修复,供区直接缝合。结果本组双叶皮瓣均顺利成活,大腿供区均Ⅰ期愈合。随访4~70个月,皮瓣色泽质地良好,皮瓣温、痛、触觉部分恢复。供区均存留线性瘢痕,1例瘢痕面积较大,但未出现瘢痕挛缩及疼痛等不适,2例患者术后早期出现切口区感觉异常,3月后恢复,无其他严重并发症发生。结论应用以筋膜蒂相连的单穿支双叶型股前外侧皮瓣修复四肢创面,可以解决穿支数量不足致双叶皮瓣无法切取的问题,同时减小供区切取宽度,有效地降低损伤。

自体骨软骨移植治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤的中长期疗效分析

目的:分析自体骨软骨移植治疗Hepple Ⅴ型距骨骨软骨损伤(OLT)的中长期疗效。方法:回顾性分析2016年3月至2017年11月于北京大学第三医院接受自体骨软骨移植治疗的20例Hepple Ⅴ型OLT患者的临床资料。其中男13例,女7例,年龄为18~53岁,平均(37.7±8.8)岁。比较患者术前及末次随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国足踝关节协会(AOFAS)踝-后足评分和踝关节活动评分(AAS)。记录患者术后行二次关节镜检查国际软骨修复协会(ICRS)评分及末次磁共振成像(MRI)检查软骨修复组织磁共振观察(MOCART)评分。随访过程中观察患者供区损伤症状,末次随访时采用Lysholm评分评估患者取骨侧膝关节功能。结果:本组20例患者随访60.9~81.9个月,平均(71.3±6.8)个月。末次随访时患者VAS评分、AOFAS踝-后足评分、AAS评分均较术前明显改善(P均<0.001)。末次随访时AOFAS踝-后足评分优16例,良3例,可1例,优良率95.0%(19/20)。20例患者术后均行踝关节MRI检查,末次MRI检查MOCAT评分为(72.5±7.5)分;11例(55.0%)患者术后行二次关节镜检查,ICRS评分为(9.7±0.9)分。6例(30.0%)患者膝关节取骨区有轻微不适感。末次随访时患者取骨侧膝关节VAS评分为0.0(0.0,0.0)分,Lysholm评分为96.5(92.0,99.5)分。结论:自体骨软骨移植治疗Hepple Ⅴ型OLT的中长期疗效良好,且关节镜和影像学结果满意,是一种安全有效的治疗方式。