关于针刺临床研究中假针刺若干问题的思考

针灸医学是一种安全和有效治疗疾病成熟的临床学科,被很多大型权威临床观察所证实。但国外近几年也出现了一些大样本假针刺对照试验,但大多数试验仍显示针刺效应与假针刺效应没有显著性差异。针灸临床研究有其自身的规律的学科,方法论的特点,我们应该在针刺研究过程中根据不同实际情况采用临床上已有明确疗效的药物作为针刺的对照,或者选择不同假针刺或不使用假针刺作为对照,加上合理、严谨的设计使安慰针的治疗效果最小化,才能使针灸的治疗效应被国际认可。

针灸临床研究中假针刺的运用及研究概况

针灸是中医学体系重要组成部分，因其简、便、效、廉的优势，目前已经在100多个国家广泛运用。但是有学者认为，针刺只是一种安慰疗法，尤其是一些国外针刺研究者，认为它与心理疗法的安慰治疗没有差别。随着针刺研究方法学的提高，针刺临床研究面临着如何排除针刺安慰作用、明确针刺真实疗效这一重要问题，设计和选择合理的对照措施是针刺临床研究中的关键。为明确针刺疗效是否等同于安慰疗效及其疗效大小，国内外研究者开始重视将假针刺作为临床治疗的对照措施。通过检索近年的文献，目前国内外针刺临床研究中使用的假针刺对照措施大致分为以下几种，综述如下。

关于假针刺的文献分析

目的:对文献中假针刺进行分析。方法:采用计算机检索,从中国知网以"假针刺"为关键词检索文献结果,全面检索建国以来国内外公开发表的资料。结果:文献中的假针刺方法基本上从非穴位正常针刺,非穴位浅刺,穴位浅刺,穴位不透皮针刺,假电针,假针灸针几个方面进行阐述并分析。结论:按照《针灸临床研究指南》中要求对照方法必须满足的两个前提条件,很难找到一种适用于所有针灸临床和实验研究的假针刺或者安慰针刺方法。

针刺临床试验中假针刺的设计方法

现阶段假针刺对照是RCT研究的必要组成部分,但如何设计合理的假针刺方案是针刺临床试验所面临的一个难点。本文通过总结近年来国内外针刺临床试验常用的几种假针刺设计现状,从选穴、浅刺法和辅助针具角度分析不同假针刺的优缺点,以探索不同试验设计中更加合理的假针刺设计方法。非经非穴对照多用于穴位特异性研究,浅刺法对照应选择不引起靶器官效应反应研究,辅助针具对照更适用于研究对象为皮肤疾患或感觉障碍类疾病研究。

基于PubMed数据库的近10年高影响因子期刊假针刺对照研究文献计量学分析

目的分析PubMed数据库高影响因子期刊中假针刺对照研究相关文献的现状及问题,为优化针刺研究设计提供参考。方法检索PubMed数据库2010年1月1日-2020年1月1日收录的采用假针刺对照的临床试验和动物实验类型文献,选取影响因子>5的期刊刊载文献,分析文献的数量、来源期刊、影响因子、涉及病种、引用情况、假针刺对照设计等。结果共纳入文献37篇,来源于10种期刊。人体8个系统的疾病均有涉及,其中消化系统、运动系统、生殖系统、神经系统疾病相关文献居多。假针刺对照研究相关文献被引次数总体偏低。常用的假针刺对照为非穴浅刺对照及非穴可伸缩针假刺对照,常用的假电针对照为穴位直刺无电流对照及非穴直刺无电流对照,常用的非经非穴选取方法为远端非经非穴选取。结论当前高质量的假针刺对照研究文献的数量、影响力均有待进一步提升。建议研究者应根据针刺的病种、部位及实际情况选择合理的对照方式,规范化的假针刺对照设置方式是针刺研究领域亟待解决的问题。

电针与假针刺对抑郁症大鼠模型行为学及学习记忆能力的影响

目的观察电针与假针刺对抑郁症大鼠模型行为学及学习记忆能力的影响。方法 SD大鼠48只,雌雄各半,随机分为空白组、模型组、电针组、假针刺组,每组12只。应用21天不可预见的中等强度刺激结合孤养应激造成抑郁症大鼠模型。同时开始干预治疗。电针组电针"百会"和"印堂"穴,每天1次,每次15min,共21天。假针刺组假针刺"百会"和"印堂",每天1次,每次15min,共21天。空白组不作任何处理,模型组只造模,不做任何干预。通过Open-Field和糖水消耗实验进行大鼠行为学检测,Morris水迷宫测试大鼠的学习记忆能力。结果模型组与空白组相比,模型组大鼠行为学测试其直立及水平活动得分均减少、糖水摄入百分比减少及学习记忆能力下降;电针组与模型组相比,电针组的行为学得分升高,糖水消耗量显著性增加(P<0.05);假针刺组与模型组相比,假针刺组的行为学得分及糖水消耗量无显著性增加(P>0.05)。结论电针治疗可以改变21天不可预见的中等强度刺激结合孤养应激造成抑郁症大鼠模型的行为学异常,假针刺则不能改变。

认识针灸--兼谈非穴针刺及假针、干针的谬误

从针灸临床和学术角度探讨了4个方面的问题:(1)针灸现代传播中关于针灸的起源和现代新针刺方法与传统针刺关系的问题;(2)干针在认识上的误区问题;(3)近年国际针灸科研中出现的"假针刺"对照研究的方法学错误问题;(4)指出针灸是有效治疗疾病的临床学科,并比较现代科研对于现代医药和针灸的意义。提出:与现代医药学不同,作为一种有着数千年临床有效应用历史的自然生态医学,针灸并不产生于现代科学,也不依赖现代科研而存在;因而反对以部分片面的、研究方法存在明显错误与瑕疵的针灸科研结论作为否定和取消针灸临床应用的借口。

“假针对照针刺研究”当休也——针灸临床研究应该充分考虑针灸医学自身的临床特点

质疑JAMA发表的《针刺与假针刺对体外受精妇女<成功>生产的影响——一项临床随机观察》一文,认为该研究没有充分遵循针灸医学的学术与临床规律,针刺不同于化学药物,其方法、技术、刺激量都是因人而异,不可能做到完全可控,从而呼吁"假针对照针刺研究"当休也。

针灸辅助生殖随机对照试验中假针刺对照设置刍议

目的:通过对针灸辅助体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer,IVF-ET)的随机对照试验中假针刺对照方案的分析,为优化试验提出建议。方法:查阅近年高质量针灸辅助IVF-ET的随机对照试验,筛选其中假针刺对照的研究进行总结分析。结果:针灸辅助IVF-ET的随机对照试验中假针刺对照方案各有利弊。结论:在针刺辅助IVF-ET临床试验中,不能最优化假针刺方案时,应该选用基础促排方案对照的方式,或者采用多对照模式。

针刺临床试验中假针刺对照报告指南与清单(SHARE)

目的假针刺对照是针刺临床试验中常用的评价针刺特异性效应的对照方式。然而由于缺乏相应的报告规范,目前针刺临床试验中假针刺对照的报告质量较差。为规范假针刺对照的报告,提高其报告质量,项目组制订了针刺临床试验中假针刺对照报告指南与清单(sham acupuncture reporting guidelines and a checklist in clinical trials,SHARE)。方法研制过程包括四个部分:通过文献研究形成假针刺对照报告初始条目;开展两轮德尔菲调查评价假针刺对照报告初始条目的报告必要性;召开两次专家共识会议进一步讨论、共识德尔菲调查的结果,确定假针刺对照报告清单;最后,进行清单预测试以评价假针刺对照报告清单的可操作性与实用性,形成假针刺对照报告清单。结果SHARE清单包括10个方面,19个报告条目,主要从假针刺对照细节要素和相关背景因素等方面对假针刺对照提出了规范化报告要求。结论SHARE指南是专门针对假针刺对照的报告指南,为全面、清晰地报告假针刺对照提供了明确的指导。

针刺临床试验中假针刺对照报告指南与清单(SHARE)解读

为规范针刺临床试验中假针刺对照的报告,提高假针刺对照的报告质量,北京中医药大学牵头制订了《针刺临床试验中假针刺对照报告指南与清单》(SHARE)。该指南专门针对假针刺对照的报告,包含10个方面,19个报告条目。本文对该指南的制订方法和主要内容进行解读,以期为研究者正确理解和合理应用该指南提供参考。

对Arthritis & Rheumatology“强化针刺对比假针治疗膝骨关节炎随机对照试验”一文的讨论

北京中医药大学刘存志教授团队于2021年11月10日在Arthritis&Rheumatology杂志发表Efficacy of intensive acupuncture versus sham acupuncture in knee osteoarthritis:a randomized controlled trial(强化针刺对比假针治疗膝骨关节炎随机对照试验)一文,对每周3次针刺治疗膝骨关节炎有效性、安全性给予了肯定。海内外专家对这一试验报告的研究设计、针刺方案、结果解读等方面进行了深入讨论,强调了预试验实施、针刺剂量、合理设置对照组及判断针刺疗效的重要性,并指出针刺治疗膝骨关节炎的潜在机制仍需进一步研究,如何在确保针刺疗效的前提下根据国外临床实际推广针刺治疗膝骨关节炎是值得探索的问题。

三阴交穴真假针刺对原发性痛经镇痛作用临床观察

目的:观察月经来潮疼痛时针刺与假针刺三阴交穴对原发性痛经镇痛作用的疗效差异,评价心理效应对针刺镇痛的影响。方法:将60例受试者随机分为针刺组和假针刺组,每组30例。均取双侧三阴交穴分别予以常规针刺及假针刺,于月经来潮疼痛发作时进行针刺干预,每次留针30min,共观察3个月经周期。采用视觉模拟评分法(VAS)对每个月经周期疼痛发生时针刺前和针刺后0.5h、1h、3h、6h、12h各时点进行VAS疼痛程度评分评定。结果:针刺组每个月经周期疼痛发生时针刺后任一时点VAS评分均较前任一时点下降,差异均有统计学意义(均P<0.05);假针刺组在针刺后6h、12h较前一时点下降,差异有统计学意义(均P<0.05);针刺后针刺组各时点VAS评分均低于假针刺组(均P<0.05)。结论:针刺三阴交穴对原发性痛经镇痛效果显著,假针刺的心理安慰剂效应对针刺镇痛没有明显影响。

国外假针刺对照的针灸临床试验研究现状分析

对国外开展的假针刺对照的针灸临床试验研究进行总结梳理,包括:1假针刺的概念背景,2假针刺对照的针灸临床试验在各国的发展现状,3德国假针刺对照的针灸临床试验研究概况,4国外大样本针灸临床试验中关于假针刺对照试验的研究概况。对假针刺对照试验的未来发展趋势进行总结分析,提出目前针灸研究存在的问题。

新型假针针具的设计与开发

为针刺临床试验提供便捷而切实有效的对照针具,使针刺的双盲试验成为可能,通过对毫针基本结构的改造,将针柄设计为空心,针身上1/3改为空心,针身下2/3为实心,上下两段由弹性件连接,同时附加以针垫,设计并开发出新型假针针具。新型假针针具能模拟进针、行针及针刺补泻手法的操作而不刺入人体,为完善针灸临床的随机对照盲法试验设计奠定基础。

针刺动物实验中假针刺对照设置的现状分析

目的分析国内外针刺动物实验研究中假针刺对照设置的现状及问题,为优化针刺基础研究实验设计提供参考。方法检索2013年1月1日至2018年12月31日期间PubMed、中国生物医学文献数据库(SinoMed)中收录的针刺相关基础动物实验研究文献,对文献中假针刺对照的方式进行归纳总结和分析。结果共纳入文献235篇,涉及假针刺对照的设置方式主要为非经非穴对照(125篇)、假电针真穴常规刺对照(69篇)、假电针真穴浅刺对照(30篇)和真穴透皮浅刺对照(11篇)。其中,真穴附近、胁下髂嵴上、尾部为非经非穴对照的主要选取部位。结论当前针刺动物实验中假针刺对照的设置方式尚无统一、规范的标准。规范化的非经非穴选取方法及其针刺操作标准是针刺实验研究领域亟待解决的问题。

外科安慰手术应用指南及其对针刺临床研究中假针刺应用的借鉴

合理、规范地应用假针刺对照是决定针刺临床研究质量的关键,亦是针刺临床研究面临的主要难题。英国国家健康研究所和医学研究委员会联合发表了随机化评价中外科安慰手术应用指南——ASPIRE指南,包括合理性与伦理、设计、实施、转化4个部分,为外科安慰手术的应用提供了全面的指导。同为操作性干预措施,针刺干预与外科手术有相似之处,故ASPIRE指南也可为假针刺对照的应用提供一定的指导。本文对ASPIRE指南进行了介绍,并结合假针刺对照研究的现状提出了其对假针刺对照应用的启示与借鉴。未来的研究应加强对假针刺对照合理性与伦理问题的考虑,规范地设计假针刺对照,并以合适的描述向患者传递假针刺相关的信息。

手针与假针刺和常规护理在预防发作性无先兆偏头痛方面的比较:多中心随机临床试验

目的:评估手针对无针刺经历的发作性无先兆偏头痛患者的预防效果。研究设计:多中心、随机、对照临床试验,受试者、结局评估者和统计人员盲态。研究地点:2016年6月5日至2018年11月15日在中国的7家医院。研究对象:150例无针刺经历的发作性无先兆偏头痛患者。干预措施:8周内20次真穴位处手针加常规护理,20次异节段非穴位非穿透性假针刺加常规护理,或只给予常规护理。主要结局指标:随机化后第1~20周每4周偏头痛天数和偏头痛发作次数较基线(随机化前4周)的变化。结果:在150例随机患者中[平均年龄36.5 (标准差:11.4)岁;女性123名(82%)],147例纳入全分析集。与假针刺组相比,手针组在第13~20周时偏头痛天数显著下降,在第17~20周时偏头痛发作次数显著下降。第13~16周时,手针组平均偏头痛天数较基线减少3.5(标准差:2.5)天,假针刺组平均减少了2.4(3.4)天(校正后两组差值为-1.4天,95%可信区间:-2.4^-0.3天;P=0.005);第17~20周时,手针组和假针刺组平均偏头痛天数较基线分别减少了3.9(3.0)天和2.2(3.2)天(校正后两组差值为-2.1天,-2.9^-1.2天;P<0.001)。第17~20周,手针组偏头痛平均发作次数减少2.3(1.7)次,假针刺组患者减少1.6 (2.5)次(校正后两组差值为-1.0次,-1.5^-0.5次;P<0.001)。无严重不良事件发生。手针组和假针刺组患者对针具是否穿透皮肤的感知比例未见显著差异(79%比75%;P=0.891)。 结论:在预防发作性无先兆偏头痛方面,20次手针的疗效优于假针刺和常规护理。这些结果有助于支持在患者不愿意使用预防性药物或当预防性药物无效时使用手针,并且应考虑将其纳入未来的指南。试验注册:Clinicaltrials.gov NCT02765581。

针刺临床研究中的假针刺与安慰针刺

对针刺临床研究中常用术语假针刺和安慰针刺进行对比分析。在设置特点上,假针刺涵盖范围更广,包括各种穴位、非穴位刺入或非刺入的针刺对照方式,而安慰针刺则以穴位非刺入为主;假针刺主要强调与真针刺在外观上的相似性,安慰针刺则既强调外观相似性,又强调无治疗效应。正确区分与合理应用假针刺与安慰针刺有助于规范术语使用,考虑到较难设置合格的安慰针刺,建议研究者在临床研究中采用假针刺来描述所设置的针刺对照方式。

基于文献的假针刺在针刺干预抑郁障碍临床研究中的应用分析

目的分析针刺干预抑郁障碍临床研究中假针刺的应用现状,为今后假针刺对照的设计与应用提供参考。方法计算机检索中国知网和PubMed数据库,检索时间为两建库至2022年4月15日,并手工检索针刺治疗抑郁障碍系统评价中纳入的临床研究文献。收集针刺治疗抑郁障碍的临床随机对照试验中对照组运用假针刺的文献,对研究中盲法实施情况、假针刺针刺位点的选择和干预方式、针刺留针时间、疗效指标及研究结果进行总结分析,并对文献质量进行评价。结果共纳入文献15篇,其中中文7篇,英文8篇;针刺方式包括毫针针刺(7篇,46.7%)和电针(8篇,53.3%)。假针刺对照的针刺位点选择包括对目标疾病无治疗意义的穴位(7篇,46.7%)、治疗组取穴旁的邻近非穴(5篇,33.3%)、治疗组同穴位(3篇,20.0%)。假针刺对照的干预方式以针刺刺入为主(12篇,80.0%),多为浅刺的方式;其他为不刺入(3篇,20.0%),通过特殊针具Streitberger针、Park针来实现。留针时间在20 min至2 h,以30 min居多(60.0%)。研究均以抑郁量表作为疗效指标,有13篇研究结果显示相较于假针刺,真实针刺治疗后有效率更高,但其中6篇报告两者间差异无统计学意义,另2篇显示假针刺对照有效率更佳,但与真针刺差异亦无统计学意义。14项研究采用了随机分组,且仅有1项研究没有进行分配隐藏,为低风险偏倚。9项研究没有成功实施盲法,存在较高风险偏倚。文献总体质量不高。结论目前针刺干预抑郁障碍临床研究中,假针刺位点选择、干预方式、留针时间以及盲法的实施等均缺乏规范、统一的标准,迫切需要完善针灸临床试验假针刺对照的设计与实施方法以提高假针刺研究的质量。