论卫生资源公平分配的平等主义、优先主义和充足主义

西方国家关于资源公平分配的讨论常见有平等主义、优先主义和充足主义三种理论,它们深刻影响着西方国家卫生资源福利分配政策、卫生资源重点投向、医疗保险等宏观体制设计。人们已经意识到卫生资源消耗少、覆盖人群广、卫生福利水平高是不相容的期待,我国如何平衡取舍这些目标,应当借助三种理论展开评价思考。

对平等主义的两个挑战:优先主义与充足主义

平等主义在当代政治哲学中已成为一种重要的分配正义观,但是还有另外两种学说对之构成了两个挑战,它们就是优先主义和充足主义。尽管这两种学说各自的侧重点不同,但是它们至少有一点是一致的:它们都不承认平等本身是好的。平等主义区别于它们的本质之处就在于,平等主义承认平等本身就是好的,因而具有内在价值。在对优先主义与充足主义进行了若干分析与批判之后,它们对平等主义的挑战就显得站不住脚。基于比较性公平的观点,可以比较合理地论证平等的内在价值。而且,从这一论证中,还可以引出一种"比例性平等观",它可以成为平等主义所要追求的新目标。

充足是足够的——回应对充足主义之消极命题的批评

作为一种分配正义理论,充足主义自从被提出以来就备受青睐,但也招致了大量批评,其中一些批评针对它的消极命题。消极命题主张,一旦每个人达到充足门槛,使处境较差者获益便不具有道德重要性。相反,批评者们致力于论证和举例说明,即使每个人达到充足门槛,使处境较差者获益仍然具有道德重要性。本文认为,消极命题是充足主义区别于其他分配正义理论的关键,因此值得辩护;批评者们的一些论述缺少依据,因此没有对消极命题构成威胁;另一些论述只是基于对充足门槛的特定理解,因此可以被回应。

弱势群体为什么那么重要?——兼论充足主义正义观

在讨论分配正义问题时,弱势群体会受到特别关注。人们往往基于平等的理由来要求认真对待弱势群体。然而,基于平等主义理论自身不能为帮助弱势群体提供充足的理由。充足主义认为,最重要的不是平等,而是使每一个人的所得足够多,那些低于某种福利水平的人的生活比较匮乏,他们的要求就更重要,因而需要得到特别关注。与其他理论相比,充足主义理论能够为认真对待弱势群体提供一种更恰当的理论基础。

优先还是充足——论克里斯普的充足主义

在当代英美政治哲学的分配正义领域,充足主义最早只是作为平等主义的一种替代方案被提出的,克里斯普则尝试将充足主义的优势扩大至它与优先主义的比较之中。他论证,优先主义所面临的难题可以在他的充足主义那里得到解决。不过,克里斯普的尝试总体上是失败的。第一,他的充足主义会受到特定的挑战;第二,他没有将优先主义的个别版本纳入考虑,就断定他的充足主义比优先主义更可取,这是不恰当的。

全球平等主义:一种激进的全球正义观

在消除全球严重贫困之外,全球平等主义还主张限制全球过大的相对不平等。这种激进立场备受争议。一些国内平等主义者认为,全球平等主义者将国家视为一种完全的道德任意性,忽视了国家的自决和公民的集体责任。针对上述批评,本文试图进一步解释全球平等主义,并说明全球平等主义对由国家的选择造成的分配不平等的限制体现了作为道德、政治和社会理想的平等。全球平等主义限制全球相对不平等的主张是持续关注人类福祉的体现。

当代西方平等主义分配理论辨析

优先主义、契约主义和充足主义是当代西方三种主要的具有平等主义倾向的分配理论。尽管证成平等的理据大相径庭,但这三种进路都具备两个重要的理论特征:一个是反对效用主义,另一个是反对内在平等主义。一方面,效用主义仅仅关心总体效用的最大化因而忽视了效用在人际间的分配。另一方面,内在平等主义难以说明平等本身何以能够提供效用分配的理据。优先主义、契约主义和充足主义都试图在证成更为平等的效用分配的同时又避免承诺内在平等主义。本文详细考察了这三种分配理论,并指出它们都存在难以克服的理论问题。在文章的最后部分,笔者尝试表明,效用的平等分配可以在内在平等主义的框架中得到辩护。