意思能力缺损患者医疗自决的法哲学基础

患者的医疗决定权与其人格利益密切相关,原则上应由自己行使;意思能力缺损患者虽欠缺作出医疗自决的能力,但仍存在维护其主体尊严的需求,其不能亲自行使的仍可通过作出预先医疗指示的方式来实现。意思能力缺损患者的医疗自决的实现有助于逆转其真实意愿被忽视之现状,更有效的维护其生命健康、人格尊严、信仰偏好等人格利益。意思能力缺损患者的医疗自决及预先医疗指示制度这一具体实现方式具备坚实的法哲学基础,具体包含“人的尊严不容折损”“知情同意原则”“先前自主权理论”“主体同一性原理”等;在意思能力缺损患者作出医疗自决的完整程序中应有医疗自决存在的空间。

论预先医疗指示

预先医疗指示有指令型(instruction directive)和代理型(proxy directive)两种类型。其理论基础一方面来自德沃金的先前自主权理论,从自主权完整性角度看,应包括尊重他事先作出的日后变成痴呆时的安排;另一方面是医疗决定不许代理原则的例外,这在我国《收养法》《医疗机构管理条例》等规范性文件中已经有依据。中国目前不仅尚未出现有关预先医疗指示的明确立法,且在医疗自主权立法进程上也与发达国家(地区)之间存在着巨大差距,缺乏对患者医疗自主权和尊严风险的支持与承认。医疗家庭主义正在逐渐占据上风并形成新型的、秉持替代决定规则的家父主义,并且医事立法中缺乏'医疗决定能力'这一能够反映患者是否具备自主资格、确保其医疗自主权实然状态与应然状态匹配的法律概念。令人遗憾的是,《民法总则》中的意定监护制度萌芽不论从生效要件还是监护人职责要求等方面,均未脱离传统法定监护的大范畴,在医疗决定过程中起不到有效地对抗法定监护人/家属全面干预的作用,因此无法承担支援自主决定、抗衡替代决定制度垄断的使命。这些都与预先医疗指示关于最大尊重原则、设立医疗持续代理人、意思能力推定等要求相去甚远,也与国际先进经验有较大差距。