不同年龄Standford A型主动脉夹层患者经全主动脉弓置换治疗的疗效差异

目的:探讨不同年龄Standford A型主动脉夹层患者接受全主动脉弓置换治疗的临床疗效。方法:回顾性选取2018年1月~2023年2月贵州省人民医院心外科收治的96例接受全主动脉弓置换治疗的Standford A型主动脉夹层患者,根据年龄将其分为两组,<60岁纳入中青年组(75例),≥60岁纳入老年组(21例)。两组患者均采用孙氏手术方法。比较两组患者术中情况、围术期指标、术后早期并发症及术后30 d死亡率。结果:中青年组主动脉阻断时间、体外循环时间及手术时间均少于老年组,但差异无统计学意义(P>0.05);中青年组机械通气时间、ICU停留时间及住院时间均明显少于老年组,差异有统计学意义(P<0.05);中青年组肺部感染发生率明显低于老年组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者出血、卒中、急性肾损伤及低心排综合征(LCOS)发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);中青年组术后30 d死亡率(9.33%)低于老年组(14.29%),但差异无统计学意义(P>0.05)。结论:年龄是影响全主动脉弓置换治疗Standford A型主动脉夹层患者疗效的重要因素,中青年患者疗效明显优于老年患者,恢复更快、术后肺部感染率更低,可作为中青年患者的优先选择方案。

全主动脉弓置换并支架象鼻术患者rScO_(2)及S100β蛋白和NSE与围手术期神经认知障碍的关系

目的探讨全主动脉弓(全弓)置换并支架象鼻术中局部脑氧饱和度(rScO_(2))监测对围手术期神经认知障碍(PND)的预测价值及S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)与PND关系。方法记录65例拟行全弓置换并支架象鼻术的Stanford A型主动脉夹层患者诱导后(T_(1))、体外循环(CPB)开始(T_(2))、深低温停循环(T_(3))、复温到36℃(T_(4))、停CPB 1 h(T_(5))、术毕(T_(6))的rScO_(2)值并分析;于诱导后(T_(a))、复温到36℃(T_(b))、停CPB 1 h(T_(c))、6 h(T_(d))、24 h(T_(e)),用ELISA法检测血浆S100β和NSE浓度。术前、拔管当天及术后7 d通过简易精神状态检查(MMSE)量表评估并分组为PND组和非PND组并进行比较。结果PND发生率为44.6%。T_(2)时两组患者rScO_(2)值低于T_(1)(P<0.05);T_(3)、T_(6)时PND组患者的rScO_(2)值低于T_(1)时和非PND组(P<0.05);PND组患者rScO_(2)较基础值下降最大百分比(rScO_(2)%_(max))高于非PND组(P<0.05);rScO_(2)%_(max)的临界值为>9.89%,曲线下面积(AUC)为0.658(95%CI:0.525~0.791),敏感度和特异性分别为48.3%及75.0%。T_(c)、T_(d)时PND组S100β和NSE浓度高于非PND组(P<0.01);PND组患者在T_(c)、T_(d)时S100β浓度较Ta明显升高(P<0.001),在T_(b)~T_(e)时NSE浓度升高(P<0.01)。结论全弓置换并支架象鼻术后PND的发生与rScO_(2)下降及S100β和NSE水平升高有关。术中rScO_(2)%_(max)>9.89%可作为PND发生的预测指标。

浅低温小切口行全主动脉弓置换术疗效研究

目的探讨浅低温小切口下行全主动脉弓置换术患者的疗效。方法回顾性分析自2014年1月至2022年3月北部战区总医院心血管外科收治的324例急性A型主动脉夹层行全主动脉弓置换术患者临床资料,根据患者术中切口方式分为A组(n=171)与B组(n=153)。A组采用中低温胸骨正中切口手术方式,B组采用浅低温单一胸骨上段小切口手术方式。记录并比较两组患者术中、术后相关指标。结果B组患者体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、ICU停留时间明显短于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组发生肾衰竭2例、短暂性脑卒中3例、长久性脑卒中1例、多系统衰竭2例,术后进行血液透析治疗6例。B组发生肾衰竭1例、多系统衰竭2例,术后进行血液透析治疗3例。结论浅低温小切口手术方式行全主动脉弓置换术,能缩短体外循环时间、主动脉阻断时间,减少患者ICU停留时间,患者预后快,临床疗效满意。

全主动脉弓置换加支架象鼻手术治疗A型主动脉夹层

目的介绍全主动脉弓置换加支架象鼻手术治疗A型主动脉夹层的方法,总结其治疗经验。方法2007年1月至2008年11月,采用四分支人工血管行全主动脉弓置换加覆膜支架象鼻手术治疗A型主动脉夹层10例,其中急性夹层8例,慢性2例。10例均在深低温停循环及选择性脑灌注下完成手术,对5例合并主动脉瓣中至重度关闭不全的患者同期行Bentall手术,余5例行升主动脉置换术。结果1例于术后26d因多器官功能衰竭死亡;余9例均顺利康复出院,无严重神经系统并发症。术后随访2～25个月,均生存,心功能Ⅰ～Ⅱ级。结论采用四分支人工血管行全主动脉弓置换加覆膜支架象鼻手术是治疗A型夹层的有效手术方式,手术操作技术和脑保护措施是决定手术效果的关键。

改良全主动脉弓置换治疗老年Stanford A型主动脉夹层

目的总结改良全主动脉弓置换治疗老年 Stanford A 型主动脉夹层的临床经验，并探讨其疗效。方法39例老年 Stanford A 型主动脉夹层患者在深低温停循环、双侧顺行脑灌注下行外科手术。根部处理根据不同病变情况，选择不同术式，包括单纯升主动脉置换、Bentall、Wheat手术。主动脉弓部采用四分支血管行全主动脉弓置换，降主动脉内置入硬象鼻支架，并行支架开窗，完成左锁骨下动脉重建。结果全组平均体外循环时间为（180.49±30.46）min，平均停循环时间（27.22±10.58）min，平均脑灌注时间（32.42±12.36）min，平均心肌阻断时间（94.84±24.83）min。升主动脉置换17例，Wheat 手术10例，Bentall 手术12例。全组无术中死亡，术后住院死亡2例，脑梗塞1例，短暂性神经功能障碍3例，行肾脏透析治疗3例。全组无出血再次开胸、声音嘶哑、左上肢感觉运动功能障碍等情况。术后复查主动脉 CTA 弓部分支血管血流通畅，象鼻支架无内漏。无术后死亡及二次手术者。结论选择合适的手术时机及手术方式，老年 Stanford A型主动脉夹层患者仍能获得满意的外科手术效果。

全主动脉弓置换手术灌注进展

全主动脉弓置换术是治疗急性A型主动脉夹层的主要手段之一。由于需要在开放下吻合降主动脉与人工血管,这导致无法正常灌注而引起机体缺血。为减轻缺血对机体的损伤,体外循环经历了3个阶段:第一阶段为深低温全身停循环阶段。它使全弓置换手术成为可能,但带来较高的死亡率和神经系统并发症;第二阶段增加了选择性脑灌注,它使死亡率和神经系统并发症发生率显著下降,但此期下半身缺血导致的腹腔脏器损伤尤为突出。第三阶段为全身灌注阶段。笔者提出下腔静脉逆行灌注联合顺行脑灌注,为减少手术后并发症带来新的曙光。

急性A型主动脉夹层全主动脉弓置换术后死亡的危险因素分析

目的:分析急性A型主动脉夹层(ATAAD)全主动脉弓置换术后死亡的危险因素。方法:收集2016年1月—2020年5月在南阳市第二人民医院行全主动脉弓置换的ATAAD患者134例。根据患者入院30 d后的生存情况,将患者分为死亡组(30例)和存活组(104例),比较两组患者的一般临床资料、术中情况和术后情况。Cox回归分析影响患者死亡的危险因素,受试者工作特征(ROC)曲线检测血管活性药物评分(VIS)对患者30 d内死亡的预测价值。结果:两组患者入院时的一般临床资料差异均无统计学意义。死亡组手术时间、体外循环时间、术后气管切开、发生心脏骤停、急性呼吸功能不全、永久性神经系统并发症(PND)、肾功能不全和肝功能不全患者比例均高于存活组(U/χ^(2)=9.415、5.417、5.783、13.533、5.486、11.734、8.798、4.742,均P<0.05),死亡组呼吸机辅助时间、ICU停留时间、手术结束时及术后12、24和48 h时的VIS均高于存活组(U=6.021、7.301、4.021、6.302、7.014,均P<0.05)。Cox回归分析结果显示,术后心脏骤停、急性呼吸功能不全、肾功能不全和术后48 h VIS为影响患者术后30 d内死亡的危险因素[OR=1.047(95%CI:1.060~1.475)、4.528(95%CI:1.206~9.627)、1.685(95%CI:1.207~5.623)、6.284(95%CI:2.617~15.201),均P<0.05]。ROC曲线显示,术后48 h VIS评估患者术后30 d内死亡的截断值为8分,曲线下面积为8.452,95%CI:8.140~8.953,敏感性为75.4%,特异性为87.3%。结论:ATAAD全主动脉弓置换术后出现心脏骤停、急性呼吸功能不全和术后48 h VIS≥8分均为预测患者术后30 d内死亡的有效指标。

A型主动脉夹层动脉瘤行全主动脉弓置换的护理

目的探讨A型主动脉夹层动脉瘤患者围手术期的护理措施及要点。方法对7例A型主动脉夹层动脉瘤的患者,进行术前后围手术期的心理、血压、术后并发症等的观察和护理。结果手术均成功,痊愈出院。结论合理有效的围手术期护理是保证手术顺利进行,术后迅速康复的关键。

Bentall's联合全主动脉弓置换及远端血管内支架象鼻手术麻醉护理体会

目的:探讨Bental 's联合全动脉弓置换及远端血管内支架象鼻手术麻醉护理体会。方法对10例Bental 联合全动脉弓置换及远端血管内支架象鼻手术患者的手术麻醉护理资料进行回顾性分析。结果10例患者手术过程顺利,均痊愈出院。结论 Bental 联合全动脉弓置换及远端血管内支架象鼻手术复杂,加强手术麻醉的护理,可有效提高手术成功率。

杂交全主动脉弓修复术与全主动脉弓置换结合支架象鼻置入术治疗急性主动脉夹层的对比研究

目的比较杂交全主动脉弓修复术与全主动脉弓置换结合支架象鼻置入术治疗急性主动脉夹层(AAD)的临床效果。方法选取2019年7月至2021年2月我院收治的98例AAD患者,按手术方式不同分为A组(50例)和B组(48例)。A组接受杂交全主动脉弓修复术治疗,B组接受全主动脉弓置换结合支架象鼻置入术治疗,比较两组患者的术中指标、术后状态、围术期死亡率、并发症发生率及二次开胸率。结果A组手术时的体外循环时间、主动脉阻断时间均短于B组,术中用血量少于B组(P<0.05)。两组患者的手术时间、呼吸机辅助时间、清醒时间、清醒后VAS评分、围术期死亡率、并发症发生率及二次开胸率比较无统计学差异(P>0.05)。结论与全主动脉弓置换结合支架象鼻置入术相比,杂交全主动脉弓修复术治疗AAD患者创伤较小,但两者在近期手术效果方面无明显差异,需根据患者的个体情况选择合适术式。

近端主动脉修复与全主动脉弓置换术治疗急性A型主动脉夹层安全性和有效性的系统评价与Meta分析

目的评价近端主动脉修复(proximal aortic repair,PAR)与全主动脉弓置换术(total arch replacement,TAR)治疗急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)的疗效及安全性。方法计算机检索Medline via PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、万方数据库和中国期刊全文数据库(CNKI)建库至2022年4月30日公开发表的关于PAR与TAR治疗ATAAD的临床对照研究。由2名评价员对纳入研究进行质量评价并提取相应的数据。采用STATA 16软件对可用数据进行统计学分析。结果共纳入28个队列研究,包括7923例ATAAD患者,其中接受PAR的患者5710例、TAR患者2213例。96.43%(27/28)研究被评定为高质量研究。Meta分析结果显示:(1)接受PAR的患者术后30 d死亡率[RR=0.62,95%CI(0.50,0.77),P<0.001]、住院期间死亡率[RR=0.64,95%CI(0.54,0.77),P<0.001]及术后神经功能障碍发生率[RR=0.84,95%CI(0.72,0.98),P=0.032]均明显低于TAR患者。(2)PAR术中体外循环时间[WMD=–52.07,95%CI(–74.19,–29.94),P<0.001]、深低温停循环时间[WMD=–10.14,95%CI(–15.02,–5.26),P<0.001]及手术时间[WMD=–101.68,95%CI(–178.63,–24.73),P<0.001]均比TAR明显缩短。(3)PAR在出院后死亡率、5年以上生存率、术后肾功能不全发生率、再手术干预发生率、红细胞输注量、血浆输注量和住院时间方面与TAR无明显差别。结论与TAR相比,PAR手术时间更短、术后早期和住院期间死亡率更低,但两种术式对ATAAD患者的远期疗效和并发症并无较大差异。

脑顺行性灌注联合下腔静脉逆行性灌注用于全主动脉弓置换手术

急性A型主动脉夹层(type A Stanford acute aortic dissection,AAAD)是指主动脉腔内血液通过内膜破口进入其壁中层,并累及升主动脉。48h内AAAD患者非手术治疗死亡率高达50%,3个月内高达90%[1-2]。

全弓置换加支架象鼻术与复合全主动脉弓置换术治疗StanfordA型夹层的对照研究

目的比较深低温停循环下全弓置换加支架象鼻术与复合全主动脉弓置换术治疗A型主动脉夹层的手术效果及早期随访结果。方法2012年1月至2014年4月行深低温停循环下全主动脉弓置换加支架象鼻手术17例（深停组），同期行复合全主动脉弓置换术治疗A型主动脉夹层19例（复合组），比较2组术中体外循环结果，术后并发症，术后30d死亡率等指标。结果2组均成功完成手术，手术死亡率均为0％，深停组和复合组体外循环时间：（173±24）min和（136±28）min（P〈0．05），阻断时间：（101±12）min和（77±11）（P〈0．05），术后机械通气时间：（19±3）h和（11±3）h（P〈0．05），ICU停留时间：（3．0±0．6）d和（1．7±0．8）d（P〈0．05），截瘫：5．8％（1／17）和0％（P〈0．05），肾衰竭：11．8％（2／17）和0％（P〈0．05），脑梗死均为O％，术后30d死亡率：23．5％（4／17）和10．5％（2／19）（P〉0．05）。共随访33例，随诊率89％，随访期间2组均未发生死亡、脑梗死、肾衰竭等并发症。结论复合组较手术创伤和并发症发生明显减少，可提高术后生存率。

全主动脉弓置换术患者体外循环深低温时高氧血气管理的效果

目的研究全主动脉弓置换术中患者体外循环(CPB)深低温时高氧血气管理的临床效果。方法 32例拟行全主动脉弓置换术患者随机分为常规血气管理组(常规组,16例)和高氧血气管理组(高氧组,16例)。CPB 术中分别采用常规血气管理及高氧血气管理方法。分别在切皮前、CPB 15 min、选择性脑灌注(SCP)10min、降主动脉开放5min、左锁骨下动脉开放5min、左颈总动脉开放5min、无名动脉开放5min、鼻咽温复温至35℃、CPB 停止10min 经颈静脉球及氧合器动脉端取血进行血气分析,检测颈静脉球血氧饱和度(SjvO_2)、血氧分压(PjvO_2)及 PaO_2。观察术后机械通气时间、苏醒时间、ICU 停留时间。手术前后进行神经系统物理检查、颅脑计算机体层摄影等检查。结果经调整混杂因子的多元线性回归分析,高氧组深低温期间 PaO_2与 PjvO_2呈显著独立正相关(B=0.129,SE= 0.045,P＜0.05)。高氧组有2例(12.5%),常规组有3例(18.75%)出现短暂性神经功能异常；与常规组比较,高氧组 CPB 中 SjvO_2、PjvO_2升高,术后苏醒时间、ICU 停留时间缩短。结论全主动脉弓替换术中 CPB 深低温期间采用高氧血气管理方法可提高溶解氧的供给,增加氧储备,临床预后较好。

右美托咪定对全主动脉弓置换术后重度全身炎性反应综合征的影响

目的探索术中输注右美托咪定对全主动脉弓置换术患者术后重度全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)及早期临床结局的影响。方法选择我院2013年1月至2015年12月在深低温停循环下行全主动脉弓置换术患者522例,根据术中是否连续输注右美托咪定将患者分为右美托咪定组(dexmedetomidine Group, D)和非右美托咪定组(Non-dexmedetomidine Group, Non-D),其中约474 (90.80%)例患者术中使用右美托咪定。比较两组患者术后短期并发症的发生情况,并采用多因素logistic回归分析术后出现重度SIRS的危险因素。结果术后Non-D组发展为重度SIRS的患者比例明显高于D组,[50%(24/48) vs 29.54%(140/474),P=0.004]。多因素Logistic回归分析显示,术中未使用右美托咪啶是术后重度SIRS的独立危险因素(OR=2.548,95%CI=1.360-4.773,P=0.003)。D组术后需血液滤过支持治疗的患者比例明显少于Non-D组,10.76%(51/472) vs 20.83%(10/48),P=0.038。D组术后死亡率为2.32%(11/472),Non-D组死亡率为2.08%(1/48),P=1.000。D组与Non-D组术后平均机械通气时间(20.0h vs24.5h,P=0.112)、平均ICU停留时间(3.0d vs3.0d,P=0.837)及术后平均住院时间(11.0d vs 11d,P=0.518)均无明显统计学差异。结论右美托咪定的抗炎作用可以降低全主动脉弓置换术后重症SIRS的发生率。

待手术时间对A型主动脉夹层患者全弓置换术预后的影响

目的探索待手术时间对A型主动脉夹层(TAAD)患者全主动脉弓置换术(TARS)术后不良结局的影响。方法回顾性分析2016年1月1日至2018年12月31日于四川大学华西医院接受TARS治疗的140例A型主动脉夹层患者。主要结局指标为术后住院期间复合不良结局,定义为发生以下情况之一:全因死亡、短暂或永久性神经功能损伤、急性肾功能损伤、重度肝功能障碍和术后感染。利用Logistic回归模型结合限制性三次样条曲线分析,评价发病至手术时间(待手术时间)对患者预后的影响。结果140例患者中,待手术时间中位数为6(0~108)d。107例(76.4%)发生了主要结局,Logistic回归分析显示,待手术时间(>14 d)是不良预后的独立危险因素(校正OR=0.20,95%CI:0.05~0.7)。将待手术时间分为<7 d组,7~14 d组,>14 d组,主要结局指标发生率分别为82.4%,76.5%和52.4%。与<7 d组比较中,>14 d组患者主要结局指标发生风险降低(82.4%vs.52.4%;校正OR=0.24,95%CI:0.08~0.77);其中7~14 d组神经功能损伤(55.3%vs.23.5%;校正OR=0.54,95%CI:0.18~1.67)和术后感染(30.6%vs.8.8%;校正OR=0.14,95%CI:0.04~0.55)风险显著降低;而>14 d组术后急性肾功能损伤风险显著降低(52.9%vs.19.0%;校正OR=0.17,95%CI:0.05~0.64)。血常规检测显示,发病后白细胞增加,第7天后开始下降,而血小板则于第7天后开始上升,二者皆在第14天后于稳定。结论TAAD发病7~14 d、14 d后行TARS手术的临床预后优于7 d内手术的患者,这可能与TAAD患者自身发病后由急性炎症反应逐渐转变为慢性炎症反应有关。本研究结果对TAAD的病理过程研究、分期提供一定参考作用,但基于主动脉夹层破裂风险,手术仍应尽早进行。

主动脉弓置换术后血小板功能改变及影响因素

目的了解深低温停循环下(DHCA)全主动脉弓置换患者术前及鱼精蛋白中和后的凝血功能和血小板功能,并探讨其影响因素。方法 2014年6月至2015年3月主动脉夹层患者入组,排除标准为:发病时间超过30 d、二次手术、术前7天内服用抗血小板药物、血液系统慢性疾病。记录术前和转机一般临床资料;取麻醉诱导后(T1)、鱼精蛋白中和5 min后(T2)两个时间点的静脉血,用血栓弹力图(TEG)行凝血功能检测,常规实验室方法测定血常规、出凝血。所有数据进行统计分析。结果 50名患者,与T1比较,T2血凝块强度最大振幅值(MA)和纤维蛋白含量(FIB)均明显下降,且差异均有显著性(P<0.001),但中位数均在正常范围内。相比于T1,T2血小板计数和血红蛋白均明显下降且具有统计学意义(P<0.001)。T1 MA水平与T1血小板呈直线相关(r=0.76,P=0.008);T1 MA与发病时间存在二次方曲线关系(R2=0.551、P<0.001),T2MA与T1血小板呈线性关系(r=0.60,P=0.002)。多因素logistics回归显示女性(OR=0.097,P=0.047)、体重指数(BMI)(OR=1.197,P=0.036)是停循环后输血小板的危险因素,而术前血小板功能(OR=0.852,P=0.026)为保护因素。术前MA对预测停循环后是否输血小板的ROC曲线下面积为(0.843±0.093)(95%CI:0.660-1.000,P=0.004),术前MA以59.95 mm为最佳界值点,其敏感性和特异性分别为93%和75%。结论 DHCA全主动脉弓置换患者鱼精蛋白中和后血小板功能及FIB水平明显下降,但多数患者均在正常范围内。女性、BMI偏低和术前MA低于59.95 mm患者可能更需要输血小板。

孙氏手术和升主动脉-右侧锁骨下动脉血管转流术治疗急性StanfordA型TAAD合并迷走右锁骨下动脉5例

目的观察一期实施孙氏手术和升主动脉—右侧锁骨下动脉血管转流术治疗急性StanfordA型主动脉夹层(TAAD)合并迷走右锁骨下动脉(ARSA)患者的效果。方法急性TAAD合并ARSA患者5例,均行全主动脉弓置换+支架象鼻植入术(孙氏手术),ARSA近端结扎,升主动脉—右侧锁骨下动脉血管转流术,根部行无冠窦补片,“三明治”加固缝合。3例行主动脉瓣右无交界悬吊加固。结果无手术死亡患者,手术时间(8.96±1.60)h,体外循环时间(258.26±36.56)min,主动脉阻断时间(156.36±26.33)min,双侧脑灌注时间(36.60±6.12)min。1例术前一侧下肢缺血的患者术后出现急性肾功能衰竭,给予床边血液滤过,出院时肾功能恢复正常。3例行主动脉瓣右无交界悬吊加固的患者,出院前复查心脏彩超示主动脉瓣无反流。结论一期实施孙氏手术和升主动脉—右侧锁骨下动脉血管转流术治疗急性StanfordA型主动脉夹层合并ARSA的患者临床效果好。

DeBakeyⅠ型主动脉瘤术中体外循环及选择性脑灌注的管理

目的探讨全主动脉弓置换术中的体外循环及深低温停循环选择性脑灌注的管理。方法 DeBakeyⅠ主动脉瘤行主动脉弓全弓置换及主动脉远端支架植入术患者14例,均行右锁骨下动脉与右心房插管建立体外循环,在全身深低温停循环(DHCA)加顺行性选择性脑灌注(ASCP)下完成主动脉远端支架植入及弓部血管吻合后,开放升主动脉恢复全身体外循环灌注。结果 14例患者手术均顺利完成,术后未见明显神经并发症,全部痊愈出院。结论选择性脑灌注能为全主动脉弓置换手术提供良好的保障。

急性Stanford A型主动脉夹层的弓部手术策略及远期预后

急性Stanford A型主动脉夹层是一种致命的主动脉疾病,随着手术技术的成熟以及围手术期管理策略的进步,其围手术期的死亡率逐渐降低。但主动脉弓部手术策略的选择以及远期主动脉相关并发症的预防依然困扰着心脏外科医师。现结合国内外的相关临床研究,对这两个问题的现状及进展做一综述。