全国临床安全用药监测网年度报告(2023年)

全国临床安全用药监测网2023年收到全国27个省级行政区439家医院的用药错误(ME)报告27742例。其中A级错误282例(1.02%),B级22452例(80.93%),C级4239例(15.28%),D级499例(1.80%),E级141例(0.51%),F级127例(0.46%),G级1例(<0.01%),I级1例(<0.01%),无H级病例发生。B~I级ME涉及的27460例患者中,男性15131例(55.10%),女性12329例(44.90%);年龄1 d~103岁,其中儿童(<18岁)3198例(11.65%),青中年人(≥18~<60岁)12576例(45.80%),老年人(≥60岁)11686例(42.56%)。错误内容居前3位者分别为品种(5880例次,20.97%)、用量(4668例次,16.65%)和给药频次(3184例次,11.35%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及270例患者,男性140例(51.85%),女性130例(48.15%);年龄52 d~94岁,其中儿童31例(11.48%),青中年人91例(33.70%),老年人148例(54.82%);所涉药品在前3位者依次为头孢哌酮钠舒巴坦钠、二甲双胍和艾司唑仑,1例致死ME为误将复方荆芥熏洗剂口服所致。27460例B~I级ME中,引发错误人员主要为医师(19655例,71.58%)和药师(5688例,20.71%),少数为护士和患者/家属等。ME发生场所主要为门诊(10537例,38.37%),病房(8187例,29.81%),药房(6470例,23.56%);270例严重ME中121例(44.81%)发生场所是患者家中。错误发现人员居前3位者分别是药师20693例次(74.46%),患者/家属3240例次(11.66%),医师2214例次(7.97%)。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺(9382例次,28.35%)、疲劳(5974例次,18.05%)和培训不足(3831例次,11.58%)。针对2023年发生率较高和较严重的ME,以下风险需要加强防范,包括外用药误为内用、误服外包装、儿童用量剂量换算错误、特殊给药频次错误、肠内营养制剂和刺激性静脉制剂的滴注速度过快、蒙脱石散和其他药物相互作用、磷霉素钠导致高钠血症等。此外,加强频发严重ME及致死ME药物品种的管理,以及对患者的科普和安全用药教育等,有助于保障患者用药安全。

全国临床安全用药监测网年度报告(2022年)

全国临床安全用药监测网2022年收到全国26个省级行政区315家医院的用药错误(ME)报告22 868例。上报ME的医院较2021年(275家)增长了14.55%,报告ME例数较2021年(19 585例)增长了16.76%。22 868例ME报告中A级错误155例(0.68%),B级18 981例(83.00%),C级3 076例(13.45%),D级422例(1.85%),E级75例(0.33%),F级156例(0.68%),G级1例(<0.01%),H级2例(0.01%),I级0例。B~I级ME涉及的22 713例患者中男性12 668例(55.77%),女性10 045例(44.23%);年龄1 d~102岁,其中儿童(<18岁)2 453例(10.80%),青中年人(≥18~<60岁)11 374例(50.08%),老年人(≥60岁)8 886例(39.12%)。导致患者伤害的严重ME(E~I级)涉及234例患者,男性134例(57.27%),女性100例(42.73%);年龄4 d~94岁,其中儿童37例(15.81%),青中年人83例(35.47%),老年人114例(48.72%),主要发生在给药环节[74.36%(174/234)]。155例A级错误未涉及错误引发人员和错误发生场所。22 713例B~I级ME中,引发错误人员为医师者17 102例(75.30%),药师4 072例(17.93%),护士764例(3.36%),患者/家属461例(2.03%),其他人员314例(1.38%);医师引发ME占比已连续4年逐渐升高,但严重ME的引发人员主要为患者/家属[61.97%(145/234)]。发生场所在门诊者9 238例(40.67%)、病房7 183例(31.63%)、药房4 620例(20.34%)、静脉配置中心1 063例(4.68%)、护士站213例(0.94%)、患者家中321例(1.41%)、社区卫生站6例(0.03%)、其他69例(0.30%);234例严重ME中129例(55.13%)发生场所是患者家中,发生在患者家中的ME和严重ME占比均已连续4年升高。错误内容居前3位者分别是品种(4 285例次,18.40%)、用量(4 115例次,17.67%)和给药频次(2 808例次,12.06%)。错误发现人员居前3位者分别是药师(17 575例次,74.74%)、患者/家属(2 654例次,11.29%)和医师(1 752例次7.45%)。引发错误因素居前3位者分别是知识欠缺(8 665例次,31.94%)、疲劳(4 249例次,15.66%)和培训不足(3 502例次,12.91%)。

中国医院协会[全国合理用药监测网]布点960家医院

为推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，2007年卫生部批复中国医院协会建立“全国合理用药监测网”，并负责国家级合理用药监测网的建立和运行，各地负责省级合理用药监测网的组建和运行。

天津市临床安全用药监测网工作正式启动

日前，天津市临床安全用药监测网工作正式启动。天津第一中心医院作为天津中心网的牵头单位，协助天津市卫生局建立了天津市临床用药安全监测网，承担了天津市二级网络组织与建设工作，负责收集、分析、整理、发布临床安全用药信息。

《临床药物手册》出版

《临床药物手册》由龙焜教授主编、张紫洞教授主审,并有第二军医大学药学院药理教研室教师参加编写而成,现已由北京金盾出版社出版,通过新华书店向全国发行。本书是为适应医药科学的迅速发展,针对临床合理安全用药的实际需要而编写的。全书共收载国内卫生医疗单位常用而疗效较好的药物1600多种。按临床应用与药理作用相结合的分类法编为40章。

我院203例药品不良反应报告分析

为了加强药品的合理使用和安全监管．确保人体用药安全有效，保障患者用药的安全。我院于2000年启动了药品不良反应监测工作，并于2004年建立了药品不良反应（ADR）监测网。4年来共收集到的ADR报表203份．为进一步加强ADR的工作，提高临床医师用药的安全性意识。现对所收集的报表从上报人员、药品种类等方面进行统计和分析。以对今后工作的开展提供参考。

欢迎订购《药理学多选题》

《药理学多选题》一书由武警医学专科学校丁全福副教授主编,海洋出版社出版。全国发行。全书约20万字,32开本,每本估价3.50元(包括邮挂费). 药理学作为基础医学教育的一个重要组成部分,可为临床医师正确、合理及安全用药提供理论依据,是医学与药学专业学生的必修课程。但药理学内容多,联系广,对初学者确实有一定困难。