全球营养领导层倡议营养不良诊断标准在普外科老年人群中应用现状与进展

营养不良在老年人群中的发生率呈逐年上升的趋势,可导致老年人的身体功能下降、易发生感染、延迟康复等,严重影响其生活质量及疾病预后。因此,营养不良的早期识别和诊断对普外科老年患者有着重要的意义。目前针对老年人群营养不良的诊断主要包括全球营养领导层倡议营养不良诊断标准(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)、主观全面评定(Subjective Global Assessment,SGA)等。GLIM进入临床应用较晚,能否全面反映外科老年人群的营养状态仍有争议。本文主要探讨GLIM在普外科老年人群中诊断营养不良的应用现状,旨在为老年人营养不良的诊断提供参考。

某医院脑卒中住院患者营养风险、营养不良状况调查

目的:调查天津市某三级甲等医院脑卒中住院患者营养风险、营养不良发生率及营养支持现状。方法:采用整群抽样方法,选用营养风险筛查量表对2015年6月8日—2017年5月31日天津市中西医结合医院南开医院神经内科、神经外科收治的1802例脑卒中住院患者进行营养风险筛查,分析其营养风险发生率。采用全球营养领导人倡议营养不良诊断标准(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)回顾性分析患者营养不良、重度营养不良发生率,并记录患者在院营养支持情况。结果:脑卒中住院患者营养风险发生率为56.2%,营养不良、重度营养不良发生率分别为9.2%和6.2%,≥60岁患者营养风险、重度营养不良发生率均高于60岁以下的患者。存在营养风险的患者中有195例患者在院期间接受了营养支持,营养支持应用率为19.3%。结论:脑卒中住院患者营养风险发生率较高,≥60岁患者重度营养不良发生率较高,脑卒中住院患者营养支持率较低。提示应关注脑卒中患者的营养状况,并积极开展相关的临床营养干预措施。

疾病诊断相关组时代GLIM营养不良诊断在腹部外科大手术中的应用价值及建议

2018年9月全球(营养)领导层倡议营养不良诊断标准共识(Global Leadership Initiative on Malnutrition diagnosis criteria consensus,GLIM)在线发表。对于腹部外科住院病人,因手术的应激反应会迅速耗尽机体的营养储备,从而影响其功能恢复和创口愈合。此外,腹部外科癌症病人会存在如糖尿病、亚临床器官功能障碍、免疫反应缺陷和实行新辅助治疗等情况,可能损害营养储备,进一步影响病人的恢复。对于腹部外科住院病人,入院时有营养风险或营养不良时,应进行营养干预,同时将营养风险和营养不良两个疾病名称填写在出院病案的首页,以便大数据收集系统看到代码,让需要营养支持的病人可以通过疾病诊断相关组(diagnosis related groups,DRG)和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)对其进行医疗补偿费用,减少病人经济负担。

GLIM标准诊断的营养不良与溃疡性结肠炎住院患者疾病活动度及不良临床结局的关系

目的探讨以全球营养领导层诊断营养不良标准(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)诊断的营养不良与溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)住院患者疾病活动度及不良临床结局的关系。方法前瞻性纳入青岛大学附属医院2019年9月至2023年3月的115例UC住院患者,应用GLIM及欧洲临床与代谢营养学会(European society for clinical nutrition and metabolism,ESPEN)2015标准进行营养不良诊断,分析两种诊断标准的一致性。根据GLIM将UC住院患者分为营养不良组和非营养不良组,进一步研究GLIM诊断的营养不良与疾病活动度及不良临床结局的关系,采用二元Logistic回归,探讨UC住院患者不良临床结局的影响因素。结果GLIM与ESPEN 2015标准具有较好的相关性和高度一致性(AUC=0.875,P<0.001;K=0.809,P<0.001)。根据GLIM标准,UC住院患者营养不良的患病率为32.17%(37例),与非营养不良组相比,营养不良组UC住院患者改良Mayo评分及C反应蛋白更高(P均<0.05)、重度疾病活动期患者比例更高(P=0.005)。营养不良组UC患者住院天数更长(P<0.001)、住院费用更高(P<0.001),12周及54周药物升级/转化治疗、再入院及手术患者比例更高(P<0.05)。二元Logistic回归分析结果显示,高Mayo评分(OR=3.606,P=0.016)、高改良Mayo评分(OR=1.346,P=0.009)及营养不良(OR=1.430,P=0.012)是UC住院患者12周不良临床结局的独立危险因素;高Mayo评分(OR=6.491,P=0.011)及营养不良(OR=6.693,P=0.033)是UC住院患者54周不良临床结局的独立危险因素。结论GLIM与ESPEN 2015标准诊断UC住院患者营养不良具有高度一致性;合并营养不良的UC住院患者病情更重;营养不良可预测UC住院患者不良临床结局,是影响UC住院患者不良临床结局的独立危险因素。

营养不良诊断GLIM标准在国内外的应用现状与展望

营养不良与患者的临床结局密切相关,准确的营养不良诊断是临床营养治疗的基础,但长期以来一直缺乏统一的营养不良诊断标准。2018年9月发布全球营养领导层倡议的营养不良诊断标准(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)使临床对营养不良诊断逐步达成了共识,明确在营养筛查基础上,分别利用表现型指标和病因型指标对患者的营养不良进行评定和严重程度分级。GLIM标准自提出以来,在不同国家、不同医疗场所、不同人群中得到广泛应用,显示出良好的准确性,且能够较好地预测患者短期和长期临床结局。而目前应用GLIM标准的研究大多为回顾性研究,未来仍需更高质量的前瞻性研究对其加以验证。此外,如何利用GLIM标准指导临床营养治疗也是未来的研究方向之一。

营养风险筛查(NRS 2002-01.017)、营养不良诊断(GLIM-表现型指标01.028、病因型指标01.029)

NRS2002工具创始人Kondrup和Rasmussen在中华医学会肠外肠内营养学分会营养风险-不足-支持-结局-成本/效果多中心分享数据库协作组第42次、44次工作坊的报告中分别对NRS 2002工具的应用内涵和NRS 2002工具形成的循证基础及前瞻性临床有效性验证的方法学做了阐述,也对NRS 2002中营养受损部分达到3分可以用来评定营养不良做了说明。该营养不良评定方法虽简便易行,但不够全面,无法用于营养不良诊断。为解决营养不良诊断的一致性问题,2018年9月,美国肠外肠内营养学会与欧洲临床营养和代谢学会网站在线发表了由全球四大肠外肠内营养学会共同完成的全球(营养)领导层倡议营养不良诊断(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)标准。随着我国依据疾病诊断相关分组支付医保费用的推行,应该在住院病案首页填写有中国版ICD-10(2016)代码的营养风险和营养不良的疾病名称。基于此,本文结合Kondrup和Rasmussen在北京和郑州的报告内容对《肠外肠内营养学名词-2019》中的营养风险筛查(NRS 2002)、营养不良诊断(GLIM)名词进行第一阶段解读。

GLIM标准忽略了部分NRS 2002筛查有营养风险患者的营养支持获益—一项前瞻性队列研究的再分析

20世纪80年代以来,营养不良诊断标准的不统一给临床工作者带来了极大困惑。在我国公立医院实行疾病诊断相关分组付费后,如何诊断营养不良并在病例首页正确填写营养相关诊断关系到病组的正确分类和医保的付费。因此,临床实践中亟须一个可靠的有关营养不良(尤其是疾病相关营养不良)的诊断标准。2018年9月,全球营养领导层诊断营养不良标准(global leadership initiative on malnutrition,GLIM)共识出台。GLIM标准旨在统一目前成人住院患者营养不良诊断标准较为混乱的状况,但是由于GLIM标准是由33个营养领导人会议投票而产生的,仅属于共识,需要经过前瞻性临床有效性验证,即经GLIM诊断为阳性(即存在营养不良)的人群通过合理营养干预是否可改善临床结局。2020年11月发表于美国杂志《Nutrition》的《Nutritional support therapy after GLIM criteria may neglect the benefit of reducing infection complications compared with NRS 2002》是国内首篇应用营养风险筛查和GLIM标准对于营养支持疗法适应证范围的对比。同时也对两个工具的临床有效性做了回顾性验证。对于正在进行的无肌肉量的GLIM标准的前瞻性临床有效性验证,有参考价值。本文根据该回顾性研究的内容,对重要研究方法进行解读。

消化系统疾病患者住院期间营养状态的动态变化及与住院时间的相关性研究

目的研究消化系统疾病患者住院期间营养状态的动态变化及与住院时间的相关性。方法数据来源于中华医学会肠外肠内营养分会老年营养支持学组牵头的“全国住院患者营养状况动态变化的多中心调查研究”数据库。对符合条件的入组患者采用营养风险筛查2002及全球营养领导层诊断营养不良标准进行营养不良诊断及握力诊断肌少症可能,分析患者住院期间血生化等指标的动态变化及营养不良和肌少症可能对患者住院时间和费用的影响。结果本研究纳入1180例患者,平均年龄(56.3±16.1)岁,平均身高(164.65±8.29)cm,平均体重(62.12±12.12)kg。其中体重、体重指数、小腿围、淋巴细胞计数、甘油三酯、血红蛋白、白蛋白、总蛋白指标在出院和入院时的差异有统计学意义(P<0.001)。入院后营养不良和肌少症可能之间存在相关性。入院营养不良的发生情况在不同年龄组间差异无统计学意义(P=0.438),出院营养不良的发生情况在不同年龄组间差异没有统计学意义(P=0.439);以年龄分组,<65岁组患者和≥65岁患者在入院时和出院时营养不良发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。<65岁组患者和≥65岁患者在入院时和出院时肌少症可能的发生情况比较差异有统计学意义(P<0.001)。以年龄分组,<65岁组患者和≥65岁患者入院时和出院时肌少症可能的发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)。有营养不良患者较无营养不良的住院时间差异有统计学意义[(13.22±6.24)d比(12.08±5.25)d,P<0.001)];有肌少症可能较无肌少症可能的患者的住院时间差异有统计学意义[(12.87±5.93)d比(12.02±5.22)d,P<0.001);有营养不良+肌少症可能的患者住院时间较无营养不良+无肌少症可能差异有统计学意义[(14.57±7.15)d比(12.07±5.22)d,P<0.001)],住院费用差异有统计学意义[(2.78±2.19)万元比(2.24±2.33)万元,P<0.05)]。结论消化系统疾病患者住院期间营养不良和肌少症可能的发生率均较高,营养不良及肌少症可能有相关性,可导致住院时间的延长及住院费用的增加。

胃肠道恶性肿瘤患者的营养状态研究

目的探讨胃肠道恶性肿瘤患者术前、化疗开始前及化疗结束时的营养风险和营养不良评定的动态变化。方法选取2017年1月至2022年12月在浙江省立同德医院接受胃肠道恶性肿瘤手术的患者为研究对象,于术前、化疗开始前及化疗结束时记录患者的人体测量数据、Karnofsky功能状态评分(KPS)变化,采用营养风险筛查2002(NRS 2002)和全球(营养)领导层倡议营养不良诊断标准共识(GLIM)标准评估患者的营养状态。结果共纳入239例患者,化疗开始前有营养风险221例(92.47%),GLIM标准营养不良206例(86.19%),GLIM分级评定的中、重度营养不良分别为71例(29.70%)、135例(56.49%);化疗结束时有营养风险182例(76.15%),GLIM标准营养不良181例(73.75%),GLIM分级评定的中、重度营养不良分别为52例(21.76%)、129例(53.97%);化疗结束时营养风险和营养不良筛出率明显高于术前,差异均有统计学意义(P<0.001)。化疗结束时的总蛋白、白蛋白、白细胞计数、中性粒细胞、血红蛋白和血小板计数均较术前降低,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论胃肠道恶性肿瘤患者营养风险和营养不良的发生率较高,且化疗结束时明显高于术前。