成人脊柱畸形矫形术后冠状位失平衡的相关危险因素分析

目的:探索成人脊柱畸形(adult spinal deformity,ASD)患者矫形术后冠状位失平衡(coronal imbalance,CIB)的危险因素.方法:前瞻性纳入了在解放军总医院单一中心诊疗的90例ASD患者,患者均行后路长节段固定融合矫形手术(固定椎体≥5),术后随访至少2年.根据患者术前C7铅垂线(C7 plumb line,C7PL)与侧凸方向的关系,将所有患者分为两组,A组为同向性脊柱-骨盆序列(C7PL与侧凸同向),B组则反之(C7PL与侧凸相悖).规定冠状位平衡距(coronal balance distance,CBD)(C7PL到S1中点的距离)超过30mm为CIB.直线相关分析探索L4、L5椎体倾斜度及主弯Cobb角与术后早期CBD的相关性.Kaplan-Meier曲线分析随访期间非CIB生存时间.多因素Cox风险比例回归分析随访中CIB的相关危险因素.结果:20例ASD患者术前发生CIB,发生率约为22.2%;术后早期27例出现CIB;末次随访时35例患者发生CIB,发生率增至38.9%,显著高于术前CIB发生率(P=0.015).A组患者,术前11例出现CIB,末次随访时为22例,CIB发生率增加显著(P=0.019);B组患者术前及末次随访时CIB发生率无差异.末次随访时,骨盆固定患者CIB发生率显著高于非骨盆固定患者(P<0.00l).Kaplan-Meier曲线显示骨盆固定及年龄超过60岁患者随访过程中非CIB生存时间显著缩短.多因素Cox风险比例回归分析结果显示年龄>60岁、骨盆固定及同向性脊柱-骨盆序列均为术后随访中CIB发生的危险因素.尽管术后早期CBD分别与L4、L5倾斜度、主弯Cobb角及三者矫正度显著相关(P<0.01),多因素直线回归分析结果显示只有术前L5倾斜度为术后CBD独立相关因素(r^(2)=0.295,P<0.001).结论:成人脊柱畸形伴同向性脊柱-骨盆序列,且矫形术中行骶髂固定的老年患者,术后随访中极可能出现CIB再发生.

退变性腰椎侧凸畸形出现冠状位一致性脊柱序列的原因及矫形术后失平衡的危险因素分析

目的:探讨退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)患者冠状位躯干偏移与侧凸同向性(冠状位一致性)脊柱序列的相关因素及矫形术后早期冠状位失平衡的危险因素.方法:纳入2015年5月~2020年1月在解放军总医院单一中心手术治疗的75例DLS患者,均行后路截骨矫形长节段固定融合术(固定椎体≥5).根据术前C7铅垂线(C7 plumb line,C7PL)偏移与侧凸方向的关系,将患者分为两型:Ⅰ型,C7PL与侧凸同向;Ⅱ型,C7PL与侧凸相悖.定义C7PL到骶骨中点的距离为冠状位平衡距(coronal balance distance,CBD),CBD≥30mm即为冠状位失平衡(coronal imbalance,CIB).根据术后CBD将Ⅰ型患者分为A组(CBD≥30mm)和B组(CBD<30mm).记录所有患者性别、年龄及体重指数(body mass index,BMI),手术前后影像学参数包括CBD、主弯 Cobb 角(major curve Cobb,MCC)、腰骶弯 Cobb 角(fractional Cobb,FC)、L4 及 L5 椎体倾斜度、顶椎侧方滑移度(滑向凸侧为+;滑向凹侧为-)、主弯累及椎体数;手术参数包括主弯矫正度及其矫正率、固定椎体数、上端固定椎(upper instrumented vertebra,UIV)及下端固定椎(lower instrumented vertebra,LIV).应用观测者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析Ⅰ型患者顶椎侧方滑移度临界值及Ⅰ型患者主弯矫正率,根据曲线下面积(the area under ROC curve,AUC)得出相应临界值,并计算95%可信区间(confidence interval,CI).组间正态分布参数采用独立样本t检验,非正态分布采用Mann-Whitney U检验.定性变量则采用卡方检验或Fisher检验,并计算相应比值比(odds ratio,OR).结果:75例DLS患者中男15例,女60例;年龄62.93±8.42岁.Ⅰ型和Ⅱ型冠状位序列分别有33例和42例,其中Ⅰ型术前CIB患者12例、术后12例;Ⅱ型患者术前CIB有5例、术后6例,Ⅰ型患者手术前后CIB发生率均显著大于Ⅱ型患者(P<0.05).Ⅰ型患者术前CBD(P=0.01)、顶椎侧方滑移度(P<0.001)及L4椎体倾斜度(P=0.015)显著大于Ⅱ型患者,其余均无异常(P>0.05).ROC曲线分析结果显示Ⅰ型患者顶椎侧方滑移度临界值为6.5mm,敏感度=91.7%,特异度=85.7%;AUC=0.903,95%CI:0.793~1.000.Ⅰ型DLS患者分为A组12例、B组21例.A组患者术前顶椎侧方滑移度(P=0.037)、L4椎体倾斜度(P=0.001)及L5椎体倾斜度(P=0.038)均显著大于B组;两组患者固定节段、UIV及LIV均无统计学差异,但A组患者侧凸矫正度(P=0.001)及其矫正率(P<0.001)均显著大于B组.ROC曲线分析结果显示Ⅰ型患者主弯矫正率临界值为65.0%,敏感度=75.0%,特异度=81.0%;AUC=0.861,95%CI:0.739~0.984;即Ⅰ型患者主弯矫正率超过65%,术后CIB发生率显著增加(OR:9.6;95%CI:1.847~49.884;P=0.009).结论:DLS患者术前CBD及主弯顶椎椎体向凸侧滑移可能为Ⅰ型冠状位序列的重要相关因素,且顶椎侧方滑移度≥6.5mm将导致此型患者发生术前CIB.此外,Ⅰ型DLS患者L4/L5椎体倾斜度越大,主弯矫正度过大,则术后即发生CIB几率越大,且主弯矫正率超过65%时,术后CIB发生率显著增加.

成人脊柱畸形术前冠状面失平衡及其与脊柱-骨盆影像学参数的关系

目的:测量成人脊柱畸形(adult spinal deformity,ASD)患者术前脊柱-骨盆参数,探讨ASD患者术前脊柱-骨盆参数与冠状面失衡的相关性。方法:回顾分析161例ASD患者的术前影像学资料,在站立位脊柱全长正、侧位X线片上测量影像学参数,冠状位参数包括主弯角度(Cobb角)、代偿弯角度(compensatory angle,CCobb角)、侧凸方向(左或右)、侧凸累及椎体数(vertebra number,VN)、侧凸椎体半脱位程度(subluxation degree,SD)、侧凸顶椎旋转度(apex rotation,AR)、顶椎位置、C7铅垂线(C7PL)到S1中点的距离(coronal balance distance,CBD);矢状位参数包括胸椎后凸角(TK)、胸腰段后凸角(TLK)、腰椎前凸角(LL)、骶骨角(SS)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆入射角(PI)、矢状面平衡(SVA)。将患者分为失衡组(CBD>30.00mm,A组)和平衡组(CBD<30.00mm,B组),χ2检验比较两组患者比例参数,t检验比较两组影像学参数。结果:161例ASD患者的年龄为45～79岁(63.9±8.4岁),男女比为29∶132(M∶F),侧凸方向106∶55(左∶右),冠状面失衡组31例(男8例,女23例),平衡组130例(男21例,女109例),总失衡率为19.25%(31/161)。侧凸顶椎大多处于L2～L3节段,约占75.16%(121/161)。失衡组和平衡组患者年龄、性别比、左右侧凸比例、TK、TLK、LL、SS、PT、PI及SVA均无显著性差异(P>0.05),两组侧凸顶椎位置有显著性差异(χ2=12.692,P<0.001),失衡组顶椎位置均处于L2～L3节段;两组患者主弯及代偿弯Cobb角均无显著性差异(P>0.05),但失衡组患者NV少于平衡组(3.87±0.85vs 4.36±0.95;t=2.639,P=0.009);失衡组患者AR大于平衡组(2.81±0.60 vs 2.32±0.77;t=-3.796,P<0.001),TLK大于平衡组(t=-2.445,P=0.017)。将顶椎处于L2～L3节段的121例患者分为失衡组(CBD>30.00mm,A′组,31例)和平衡组(CBD<30.00mm,B′组,90例),两组主弯Cobb角、C-Cobb角无显著性差异(P>0.05);A′组患者主弯累及椎体数明显少于B′组(3.87±0.85 vs 4.23±0.85;t=2.052,P=0.04);A′组患者AR明显大于B′组(2.81±0.60 vs 2.27±0.68;t=-3.905,P<0.001)。结论:约1/5的ASD患者术前冠状面失平衡,且侧凸顶椎均位于L2～L3节段;侧凸角度相似、顶椎旋转度较大、侧凸累及椎体数目较少的患者更易出现冠状位失平衡。

成人退行性脊柱侧凸患者椎旁肌和腰大肌退变的不对称性及其与脊柱-骨盆冠状位参数的关系

目的:分析成人退行性脊柱侧凸(adult degenerative scoliosis,ADS)患者椎旁肌(多裂肌、竖脊肌)和腰大肌退变的不对称性及其与脊柱-骨盆冠状位参数之间的关系,为ADS患者冠状位失平衡的评估和预测提供新的思路。方法:回顾性分析96例ADS患者,测量并计算患者腰椎MRI顶椎层面椎旁肌和腰大肌的横截面积(cross-sectional area,CSA)、脂肪化比例(fat saturation fraction,FSF)、凹侧与凸侧横截面积之比(ratio of CSAconcave to CSAconvex,rCSA)、凹侧与凸侧脂肪化比例之比(ratio of FSFconcave to FSFconvex,rFSF),并在脊柱全长X线片上测量冠状位影像学参数,包括冠状位Cobb角(coronal Cobb angle,CA)和冠状面平衡距离(coronal balance distance,CBD)。根据C7铅垂线(C7PL)与骶骨中垂线(CSVL)的相对位置,将22例CBD≥30mm的患者分为两组:A组(C7PL在凸侧边,13例)和B组(C7PL在凹侧边,9例)。采用配对样本t检验分析顶椎层面凹凸两侧椎旁肌和腰大肌CSA和FSF的差异、Pearson相关分析肌肉影像学参数与脊柱-骨盆冠状位参数之间的相关性。结果:在顶椎层面,多裂肌、竖脊肌、腰大肌、椎旁肌凹侧CSA均显著大于凸侧(P<0.05),多裂肌凹侧FSF显著大于凸侧(P<0.01),竖脊肌凸侧FSF显著大于凹侧(P<0.05),腰大肌、椎旁肌两侧FSF无统计学差异(P>0.05)。CA与多裂肌凸侧CSA、竖脊肌和椎旁肌双侧CSA呈负相关(r=-0.233、-0.346、-0.211、-0.387、-0.232,P<0.05),与多裂肌凹侧FSF、rCSA和椎旁肌rCSA呈正相关(r=0.360、0.424、0.259,P<0.05)。A组CBD与各个肌肉的影像学参数均无相关性(P>0.05)。B组CBD与竖脊肌凹侧CSA,腰大肌凹侧FSF,多裂肌、竖脊肌、腰大肌和椎旁肌rCSA,腰大肌rFSF呈正相关(r=0.720、0.768、0.720、0.752、0.738、0.721、0.893,P<0.05)。结论:ADS患者椎旁肌和腰大肌影像学参数与脊柱-骨盆冠状位参数有明显的相关性,其中多裂肌rCSA与CA的相关性最强,在CBD超过30mm且C7PL在凹侧边的ADS患者中腰大肌rFSF与CBD的相关性最强,表明椎旁肌和腰大肌能体现ADS患者在冠状位失衡的严重程度。