自然杀伤(NK)细胞与2019冠状病毒病(COVID-19)发生发展的研究进展

自然杀伤(NK)细胞在清除病毒,执行免疫调节方面发挥着重要的作用,它通过分泌趋化因子以及与其他天然免疫细胞协同作用,被赋予天然免疫调节功能和获得性免疫反应。随着对严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染的2019冠状病毒病(COVID-19)的研究深入,发现NK细胞在其中发挥着重要作用。SARS-CoV-2感染会影响NK细胞的分布和效应功能,NK细胞的免疫应答或可影响新冠肺炎患者的预后。本文总结了近年来NK细胞在COVID-19感染中作用的研究现状,并且讨论了以NK细胞作为治疗剂的可能性,以期为防治SARS-CoV-2的免疫损害提供潜在思路。

托珠单抗联合糖皮质激素在重型/危重型2019冠状病毒病中的应用效果

目的:探讨托珠单抗联合糖皮质激素治疗重型/危重型2019冠状病毒病患者的效果及安全性。方法:回顾性分析2020年2月—2023年3月同济医院光谷院区、宁波市医疗中心李惠利医院收治的17例重型/危重型2019冠状病毒病患者。给予患者托珠单抗(8 mg/kg静脉滴注)联合甲泼尼龙(40~80 mg/d静脉滴注)治疗。在治疗前及治疗后对患者临床症状进行记录,同时检测患者血常规、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6),并记录患者不良反应发生情况和治疗转归。结果:治疗后患者发热占比[41.2%(7/17)]低于治疗前[100%(17/17)],差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后患者CRP水平较治疗前显著下降,差异有统计学意义(P<0.05)。16例患者治疗后好转,其中4例(23.5%)属于重型,12例(70.6%)属于危重型。所有患者均未出现不良反应。结论:托珠单抗联合糖皮质激素治疗可显著缓解重型/危重型2019冠状病毒病患者发热症状,且无明显的不良反应,转归良好,提示托珠单抗联合糖皮质激素在2019冠状病毒病治疗中具有良好的治疗潜能及安全性。

2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗浙江经验

当前2019冠状病毒病(COVID-19)疫情仍处于胶着状态。浙江大学医学院附属第一医院是国家感染性疾病临床医学中心,浙江省COVID-19患者救治中心。疫情一线的专家集智攻关,以国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的COVID-19诊治指南为依据,以抗病毒、抗休克、抗低氧血症、抗继发感染、维持水电解质和酸碱平衡、维持微生态平衡的“四抗二平衡”救治策略为核心,总结完善诊治方案,聚焦临床实践的一些具体问题,为COVID-19患者临床诊治提供借鉴。推荐以多学科协作诊治个性化治疗提高COVID-19患者救治质量。建议病原学检测、炎症指标监测和肺部影像学动态观察指导临床诊治。痰液的病毒核酸检测阳性率最高,约10%的急性期患者血液中检测到病毒核酸,50%的患者粪便中检测到病毒核酸,粪便中可分离出活病毒,须警惕粪便是否具有传染性;开展细胞因子等炎症指标监测有助于发现是否出现细胞因子风暴,判断是否需要人工肝血液净化治疗。通过以“四抗二平衡”为核心的综合治疗提高治愈率、降低病死率;早期抗病毒治疗能减少重症、危重症发生,前期使用阿比多尔联合洛匹那韦/利托那韦抗病毒显示出一定效果。休克和低氧血症多为细胞因子风暴所致,人工肝血液净化治疗能迅速清除炎症介质,阻断细胞因子风暴,对维持水电解质酸碱平衡也有很好的作用,可以提高危重型患者的疗效。重型病例疾病早期可适量、短程应用糖皮质激素。氧疗过程中,患者氧合指数小于200 mmHg时应及时转入重症医学科治疗;采用保守氧疗策略,不推荐常规进行无创通气;机械通气患者应严格执行集束化呼吸机相关性肺炎预防管理策略;氧合指数大于150 mmHg时,及早减、停镇静剂并撤机拔管。不推荐预防性使用抗菌药物,对于病程长,体温反复升高和血降钙素原水平升高的患者可酌情使用抗菌药物;要关注COVID-19患者继发真菌感染的诊治。COVID-19患者有肠道微生态紊乱,肠道乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌减少,推荐对所有患者进行营养和胃肠道功能评估,以营养支持和补充大剂量肠道微生态调节剂,纠正肠道微生态失衡,减少细菌移位和继发感染。COVID-19患者普遍存在焦虑和恐惧心理,应建立动态心理危机干预和处理。提倡中西医结合辨证施治;优化重型患者护理促进康复。严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染后病毒清除规律仍不明了,出院后仍须居家隔离2周,并定期随访。以上经验和建议在本中心实行,取得较好效果,但COVID-19是一种新的疾病,其诊治方案及策略仍有待进一步探索与完善。

儿童2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗指南(第二版)

严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染导致的2019冠状病毒病(COVID-19)已引起全球大流行。人群对SARS-CoV-2普遍易感,儿童也不例外,但病情相对较轻。与确诊或可疑COVID-19患者接触史或聚集性发病等流行病学证据及临床表现是COVID-19诊断的主要依据。儿童COVID-19多以发热、咳嗽为主要症状,血白细胞总数正常或减少,胸部影像学以间质性肺炎为特征,与其他呼吸道病毒感染及肺炎支原体感染相似,确诊有赖于实时荧光PCR等方法检测呼吸道标本病毒核酸。临床处理强调早识别、早隔离、早诊断及早治疗。轻型和普通型患儿以对症治疗为主;重型和危重型患儿应根据病情给予吸氧、抗病毒药物、抗菌药物、糖皮质激素、机械通气及体外膜氧合等治疗,严格掌握指征与时机,并通过多学科协作诊疗及时调整治疗方案。

硫酸羟氯喹治疗2019冠状病毒病(COVID-19)普通型患者的初步研究

目的:初步评价硫酸羟氯喹治疗2019冠状病毒病(COVID-19)普通型患者的疗效和安全性。方法:收集2020年2月6至25日在上海市公共卫生临床中心住院治疗的30例COVID-19普通型患者。患者1:1随机分配到试验组和对照组。对照组接受常规治疗,试验组在常规治疗的基础上口服硫酸羟氯喹(400 mg,1次/d)治疗,疗程为5 d。比较两组治疗第7天时咽拭子病毒核酸转阴率等指标。研究获上海市公共卫生临床中心伦理委员会批准,并登记注册(NCT04261517)。结果:在治疗过程中,试验组1例患者发展为重型。入组后第7天,试验组中13例(86.7%)和对照组中14例(93.3%)患者咽拭子病毒核酸检测为阴性(P>0.05)。在2周的访视期内,所有受试者的咽拭子核酸检测均转为阴性,其中试验组咽拭子核酸转阴时间为入院后第4(1,9)天,对照组为第2(1,4)天,差异无统计学意义(Z=1.27,P>0.05)。试验组在入院后第1(0,2)天体温恢复正常,对照组在入院后第1(0,3)天体温恢复正常。影像学检查结果显示,试验组5例(33.3%)和对照组7例(46.7%)患者均在入院3 d后的复查中出现了进展,所有患者在随后的复查中均提示病灶好转。试验组和对照组分别有4例(26.7%)和3例(20.0%)患者出现一过性的腹泻和肝功能异常等不良反应,两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:目前COVID-19普通型患者预后较好,以病毒转阴率、重症化率为主要终点的研究难以对药物的疗效进行判断。开展后续的研究需要确定更合适的人群和终点事件,并充分考虑样本量等试验的可行性问题。

河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议

随着新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎的流行及诊治经验的积累,国家卫生健康委员会(卫健委)发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》,但尚没有完善的针对孕产妇感染者的诊疗方案。迄今,武汉协和医院提出了《妊娠合并新型冠状病毒感染管理策略意见》,盛京医院制定了《辽宁省新型冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见(第一版)》(2020年1月26日)。孕产妇是一类特殊人群,其机体处于特殊免疫耐受状态,发病及诊治有其特殊性。受体内高水平雌、孕激素的影响,孕产妇上呼吸道(鼻、咽、气管)黏膜增厚、轻度充血、水肿,易发生上呼吸道感染。受妊娠中晚期潮气量增加、妊娠子宫增大、膈肌上抬、肺部扩张受限等因素的影响,孕产妇是各类病毒的易感人群,妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高。因此,孕产妇一旦感染2019-nCoV,尤其是对于中晚期妊娠妇女,病情发展迅速,易进展为重症,应引起高度重视,加强防范。根据河南省现有病例的特点,依据国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》及武汉协和医院、盛京医院制定的相关指导意见,我们特提出河南省新型冠状病毒(2019-nCoV)感染孕产妇管理策略建议。

2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者合并焦虑和抑郁的临床分析

目的:分析2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者伴发焦虑、抑郁的危险因素以便早期干预以改善临床预后。方法:收集2020年1月31日至2月22日兰州大学第二医院发热隔离病房收治的COVID-19疑似患者76例,收集其临床资料并采用汉密尔顿焦虑量表评测患者焦虑情况,汉密尔顿抑郁量表评测患者抑郁情况,行多因素Logistic回归分析COVID-19疑似患者出现焦虑或抑郁的危险因素。结果:女性患者较男性患者更易伴发焦虑(OR=3.206,95%CI:1.073~9.583,P<0.05)和抑郁情绪(OR=9.111,95%CI:2.143~38.729,P<0.01);患者存在已知疫区及疫区人员接触史更容易伴发抑郁情绪(OR=3.267,95%CI:1.082~9.597,P<0.05)。结论:在COVID-19疑似患者隔离治疗期间,对于存在已知疫区及疫区人员接触史的女性患者应该早期进行心理干预,必要时提早给予药物治疗,以改善患者预后。

血浆置换和托珠单抗治疗六例2019冠状病毒病(COVID-19)重型患者临床分析

目的:分析血浆置换和托珠单抗治疗2019冠状病毒病(COVID-19)重型患者的疗效。方法:回顾性分析2020年1月25日至2月25日在蚌埠医学院第一附属医院感染应急病区接受治疗的6例COVID-19重型患者的临床资料(3例采用血浆置换治疗,3例采用托珠单抗治疗)。观察血浆置换和托珠单抗治疗对患者体内过度炎症反应的抑制作用。结果:血浆置换治疗后,3例患者C反应蛋白和IL-6水平下降明显,淋巴细胞和凝血酶原时间均有改善;托珠单抗治疗后,3例患者炎症水平未见明显下降,淋巴细胞计数和凝血酶原时间也无明显改善。结论:COVID-19重型患者采用血浆置换治疗后炎症因子水平明显降低或恢复正常,而托珠单抗治疗患者炎症因子下降不明显。因此对于炎症反应强烈的COVID-19重型患者,血浆置换可能是首选。

2019冠状病毒病(COVID-19)重型、危重型患者用药管理经验

2019冠状病毒病(COVID-19)重型、危重型患者往往合并基础疾病,用药种类复杂,存在潜在的药物相互作用、特殊人群用药等问题。本文依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》,基于《2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗浙江经验》,总结重型、危重型患者选择抗病毒药物、糖皮质激素、血管活性药物、抗菌药物、微生态制剂、营养支持方案等经验,建议针对药物疗效和疗程评估、药物不良反应防治、潜在药物相互作用识别、基于生物安全防护的个体化用药监测以及特殊人群给药等进行重点用药管理,以期为COVID-19患者临床药物选择和用药管理提供参考。

经鼻高流量氧疗应用于2019冠状病毒病(COVID-19)重型患者的临床经验

2019冠状病毒病(COVID-19)患者以急性I型呼吸功能衰竭为突出表现。合理有效的呼吸支持是此类患者最重要的器官支持手段。经鼻高流量氧疗(HFNC)较其他无创呼吸支持手段具有更大优势。COVID-19重型患者氧合水平波动大、病情进展迅速,HFNC应用时机宜早,老年患者不宜长期使用。早期使用时需要做好患者教育,提高依从性;使用中注意选择合适型号的鼻塞导管,注意鼻塞导管是否在位并及时评估鼻腔和上呼吸道通畅。存在排痰风险或呼吸窘迫症状明显的患者建议初始即给予最高水平的支持(37℃的湿化温度、60 L/min的流量),或可先给予低水平的参数并逐步上调;无慢性呼吸系统疾病患者氧合目标可维持95%以上以降低频繁的低氧、缺氧风险。治疗过程中采用适当措施减少飞沫和气溶胶传播风险,并采取必要的医院感染防控措施。

糖皮质激素治疗一例2019冠状病毒病(COVID-19)危重型患者炎症反应动态观察

目的:探讨糖皮质激素治疗对2019冠状病毒病(COVID-19)危重型患者炎症反应和临床预后的影响。方法:回顾性分析浙江省首例COVID-19危重型患者的流行病学史、诊疗经过和患者预后。患者于入院第2天开始采用甲泼尼龙80 mg治疗,其后适时调整剂量,累计使用13 d。动态监测激素治疗前后患者淋巴细胞亚群(CD4^+T、CD8^+T、NK细胞、B细胞)和淋巴细胞因子(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、γ干扰素)变化情况。结果:入院第1天,患者外周血CD3+T、CD4^+T、CD8^+T、NK细胞数较正常值范围明显降低;随着病情改善,CD3^+T、CD8^+T和CD4^+T细胞数量逐渐恢复,呈线性增长趋势(线性拟合方程:Y=18.59X+109.4,P<0.05)。入院第2天,患者IL-6、IL-10显著高于正常值,γ干扰素处于正常高值,随后迅速降低;IL-2、IL-4、TNF-α均在正常值范围。入院第6、7天,患者IL-6、IL-10首次降至正常值范围。入院第18天,患者痰液病毒核酸检测首次阴性,粪便病毒核酸检测仍为阳性;入院第20天,患者痰液和粪便病毒核酸检测均为阴性。入院第34天,患者痊愈出院,出院时肌力评分44分,日常生活能力评分90分。结论:缺少有效抗病毒药物的情况下,COVID-19危重型患者早期使用合适剂量的糖皮质激素能够迅速减轻炎症反应程度、改善临床症状,但这在一定程度上会减少T细胞数量,须及时调整剂量。

从一对夫妻患者的诊治过程探讨2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者的管理

观察2例2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者诊断、治疗以及隔离管理的过程,结合文献分析COVID-19疑似患者的临床特征和管理重点。COVID-19是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染所致的疾病,SARS-CoV-2具有很强的传染性,甚至无症状感染者也可能传播病毒。SARS-CoV-2可通过接触传播、飞沫传播,并可能通过气溶胶传播。在临床发热门诊的患者管理中,准确识别并管理好疑似患者,采取严格的隔离措施,对院内感染的防控极为重要。

2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者多学科协作诊治分析

目的:分析多学科协作诊疗(MDT)在2019冠状病毒病(COVID-19)疑似病例诊治中的参与情况及处置结果,总结MDT在COVID-19诊治中的作用。方法:回顾性分析2020年1月21日至3月20日就诊于金华市中心医院的48例COVID-19疑似患者的临床资料及诊治经过,进一步分析MDT在患者处置流程和诊断中的作用。结果:18例确诊COVID-19,30例排除COVID-19。确诊患者经MDT讨论2~12次,平均每例患者讨论(4.7±3.2)次;非COVID-19患者多学科讨论2~4次,平均每例患者讨论(2.3±0.6)次。MDT对COVID-19疑似患者诊疗流程及诊断标准进行了讨论及调整。在MDT主导下,1例危重型患者积极治疗后转省级定点医院治疗,1例COVID-19合并急性胆囊炎患者行胆囊穿刺置管引流术手术,1例高度疑似患者行肺泡灌洗液检查排除COVID-19。除1例COVID-19危重型患者转省级医院治疗外,17例COVID-19患者均治愈出院,未发现院内及疑似患者交叉感染,无死亡病例,无医务人员感染发生,非COVID-19患者及时转到相应专科治疗。结论:在COVID-19疑似患者诊治过程中,MDT的参与提高了诊治效率,尤其对疑难复杂病例诊治有重要作用。

中国海关第一例新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎病例报道

2020-01-23内蒙古二连浩特市确诊了中国海关第一例新型冠状病毒(2019 novel Coronavirus,2019-nCoV)感染的肺炎。该患者当时无咳嗽、气短等呼吸道症状,也无发热、乏力等全身症状,不符合"新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案"(试行第三版)[1]中疑似病例的诊断标准,考虑到同车有发热的湖北籍疑似患者,且该病毒感染尚处于研究阶段,其临床表现可能存在复杂性,不除外无症状患者的存在,故对患者进行了胸部CT及血常规的初筛,结果该患者胸部CT及血常规均异常,后经核酸检测阳性确诊为新型冠状病毒感染的肺炎,并获得了成功救治,有效避免了患者进一步向国内外传播的风险,为传染病的防控提供了有益的借鉴,为中国海关检验检疫工作做出了表率。现将患者的诊治过程汇报如下。

2019冠状病毒病(COVID-19)危重型患者的营养支持治疗

营养支持治疗是2019冠状病毒病(COVID-19)危重型患者治疗过程中不可缺少的一部分。COVID-19危重型患者常处于高炎症、高应激、高分解代谢状态,机体能量消耗显著增加。所有COVID-19危重型患者需早期采用NRS-2002或Nutric评分工具进行营养风险筛查;若存在营养不良的风险,则进一步采用主观整体评估(SGA)或全球领导人营养不良倡议(GLIM)等工具进行营养不良的评估。评估完成之后,结合病情,首先确定患者每日所需的能量、蛋白质、电解质及液体量等,然后再根据患者胃肠道功能受损的程度,选择口服营养补充、肠内营养、肠外营养或两者联合的方式进行营养支持;对于胃肠道功能正常需俯卧位通气或接受体外膜肺氧合治疗的患者,建议首选肠内营养。此外,在患者营养实施过程中需密切监测腹胀、腹泻、反流、静脉炎及肝功能损害等不良反应,及时调整营养方案,保障营养支持的顺利实施。基于COVID-19危重型患者的代谢特点,本文从营养风险筛查和评估、营养治疗目标量、营养干预和治疗、特殊人群的营养支持、营养支持治疗常见的不良反应等方面进行总结和建议,以期充分发挥营养支持治疗的临床作用,为COVID-19危重型患者的个体化营养支持治疗提供参考。

降低重症新型冠状病毒疾病-2019病死率可行的措施

截至2020年2月18日24时,全国已累计报告确诊新型冠状病毒疾病-2019(COVID-19)患者57805例,其中重症病例11977例,死亡病例2004例,重症患者病死率为16.73%.鉴于缺乏有效的抗病毒药物,加强重症COVID-19患者的管理对降低病死率将具有重大意义.通过总结现已发表的有限数据,本文提出可能有助于降低COVID-19病死率的几项可行的措施,包括:①早期识别危重病例;②预防严重并发症;③科学分级治疗.

一例肿瘤合并2019冠状病毒病(COVID-19)患者的治疗决策分析

目的:探讨亟待进行肿瘤根治术的患者合并2019冠状病毒病(COVID-19)后如何选择手术治疗时机。方法:详细分析1例乙状结肠癌合并COVID-19患者的治疗过程,以及该患者在病毒两次转阴后进行根治性手术后的恢复情况。结果:患者术后恢复良好,炎症指标、发热等临床表现改善,肺部病灶也维持稳定。结论:对于亟待进行肿瘤根治术且合并COVID-19的患者,在符合病毒核酸检测两次阴性之后进行肿瘤根治术是可行的。

2019冠状病毒病(COVID-19)患者胸部CT影像学动态变化

目的:探讨2019冠状病毒病(COVID-19)患者病程中胸部CT影像学表现的变化规律。方法:收集在浙江大学医学院附属第一医院集中收治的COVID-19确诊患者52例。所有患者病程中持续胸部CT复查,人均共行4次胸部CT检查,每次检查间隔时间2~7 d。回顾性分析诊疗过程中患者CT影像学特点及随时间变化的特点。结果:除2例患者首次胸部CT影像无异常,其余50例患者均发现肺部有不同程度的阴影。其中,表现为磨玻璃样密度影(GGO)48例(92.3%),斑片状实变、亚实变19例(36.5%),17例(32.7%)伴随出现空气支气管征,小叶间隔增粗41例(78.8%)。病程中COVID-19患者肺部GGO病变逐渐减少,纤维索条影逐渐增多,成为最常见的影像学表现。39例患者(75.0%)在入院第6~9天肺部病灶变化最明显,在入院第10~14天40例(76.9%)患者肺部病灶明显吸收。结论:COVID-19患者的胸部CT影像学表现具有一定的特征和变化规律,这在疫情防控和临床治疗决策中具有较大价值。

2019冠状病毒病(COVID-19)疫情期生物样本保藏生物安全防护原则及建议

严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的2019冠状病毒病(COVID-19)是乙类传染病。随着COVID-19疫情蔓延,生物样本库样本保藏的生物安全风险增加,其生物安全防护显得越来越重要。根据国家有关规定和中华医学会相关指南,本文基于SARS-CoV-2病原学和COVID-19流行病学资料,提出了生物样本采集、转运、处理、保藏、检测、检测后处置、突发事件等过程中个人和生物样本保藏场所的生物安全防护原则及若干建议。强调依据有无病毒载量信息、传染力大小、标本类型(可能接触传播、气溶胶传播、粪口途径传播)对样本进行严格的生物安全风险评估,以指导疫情期间生物样本保藏、确保生物样本库生物安全。

三例妊娠合并2019冠状病毒病(COVID-19)患者诊治分析

目的:研究妊娠合并2019冠状病毒病(COVID-19)患者的临床特点及妊娠结局。方法:对浙江大学医学院附属第一医院2020年1月19日至2月10日收治的3例妊娠合并COVID-19患者的临床表现、辅助检查、治疗经过、妊娠结局进行回顾性分析。结果:3例患者早孕(例1)、中孕(例2)、晚孕(例3)各1例,例1和例3为COVID-19普通型,例2为COVID-19重型;以咳嗽、发热、乏力、肺部影像学改变为主要表现,例1、例3实验室检查提示白细胞计数、淋巴细胞百分比等无明显变化,炎症指标如C反应蛋白、红细胞沉降率、IL-6、IL-10等轻度升高,例2淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比明显降低,炎症因子水平明显升高。3例患者经过抗病毒、止咳、吸氧等综合治疗,其中例2使用糖皮质激素和丙种球蛋白调节免疫治疗,例3使用糖皮质激素,均符合出院标准。例1出院后选择终止妊娠;例2无产科并发症选择继续妊娠;例3因胎心监护异常行剖宫产终止妊娠,母胎情况良好。结论:妊娠合并COVID-19患者经积极治疗可以痊愈,母胎结局良好,但对子代的影响仍需进一步研究。