减重与代谢外科历史、现状与展望

随着肥胖人群快速增加,国内减重与代谢外科手术迅速普及,减重效果差、并发症发生率高的术式逐步被淘汰,新的手术方法不断产生。目前,腹腔镜胃袖状切除成为减重外科主流术式,胃旁路手术应用正在减少,十二指肠回肠攀式吻合术临床应用逐渐增多,是否成为新的主流减重术式,有待于更多随机对照研究的证据。本文回顾减重手术的历史进程及国内外减重与代谢外科工作开展现状,并展望未来发展方向。

腹腔镜下胃旁路术在减重与代谢外科的应用进展

减重与代谢外科近年来一直处于蓬勃发展中,减重手术作为治疗肥胖和肥胖相关合并症最有效的方法,手术数量和技术种类都逐渐增加,目前最常见的术式是腹腔镜下袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)和腹腔镜下胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB),其中LSG以其操作相对简单,减重效果好而独占鳌头,在所有减肥手术中占比约62%[1]。

参与减重与代谢外科多学科诊疗在住院医师培养中的探索

目的探讨在开展多学科诊疗(multi-disciplinary treatment,MDT)过程中,住院医师参与减重与代谢外科MDT对其培养的促进作用。方法从受访者背景、患者获益、医生获益和受访住院医师对MDT的认可度4个方面设计问卷,对2023年2月至10月北京大学第三医院进入胃肠外科轮转并参与管理减重与代谢手术患者的48名住院医师进行问卷调查。根据参与MDT频次将住院医师分为两组(<5次组和≥5次组),5名上级医师对其评价,通过独立样本t检验对两组间评分进行比较。结果48名住院医师均完成问卷调查,受访住院医师只有16名(33.33%)接触过减重与代谢外科相关知识,大部分受访者认为通过参加MDT能够提高专业能力(42名,87.50%)和专业英语水平(30名,62.50%)。参与MDT≥5次组22名,参与MDT<5次组26名,在内科知识[(7.42±1.09)分vs.(5.16±1.28)分]、麻醉和重症医学知识[(7.11±0.85)分vs.(4.93±0.99)分]、围手术期管理[(7.08±0.67)分vs.(4.97±1.21)分]、腹腔镜操作能力[(6.43±0.83)分vs.(4.99±0.65)分]和普外专业知识方面[(6.46±0.86)分vs.(5.87±0.51)分],参与MDT≥5次组明显优于<5次组(均P<0.05)。结论参加减重与代谢外科MDT能够帮助住院医师快速熟悉并掌握相关知识,对提高减重与代谢外科人员储备具有重要意义。

中国腹腔镜减重与代谢外科术式选择与原则

我国减重与代谢外科已正式步人快速发展期,除了胃袖状切除术和Roux-en-Y胃旁路术外,还有多种术式在临床开展,其中包括单吻合口胃旁路术、胆胰分流并十二指肠转位术、单吻合口十二指肠转位术、胃袖状切除术联合近段空肠旁路术、胃袖状切除术联合十二指肠空肠旁路术、胃袖状切除术联合胃空肠双通道术等,对于未经过系统理论知识和临床实践培训、以及新近开展减重与代谢手术的医生,手术方式的选择常造成困惑。原则是甄别积极推荐、谨慎推荐、不推荐和探索性的手术方式,根据自身条件、团队条件、硬件条件以及患者疾病情况和期望,采用医患共同决策的模式,科学选择手术方式。

减重与代谢外科研究进展和热点问题

肥胖及相关疾病的发病率快速攀升,减重与代谢手术(MBS)不仅是治疗肥胖症的有效手段,而且可使肥胖相关疾病获得缓解或者改善。目前国内减重与代谢外科学科也处于快速发展阶段。对于肥胖型2型糖尿病,MBS展示了优于传统生活方式干预和药物治疗的临床结局,然其机制依然不完全明确。肥胖患者合并的非酒精性脂肪性肝病在MBS后也可获得长期改善,然而其改善的机制除了依赖于体重降低外,是否还有独立于体重降低之外的机制,有待进一步探究。鉴于大量临床证据及基础研究支持MBS治疗肥胖及肥胖相关代谢紊乱的优效性,近年来全世界范围内对MBS适应证中体重指数(BMI)的要求进行了下调,由于同期新型减重药物和医疗器械相继问世,对于肥胖症的治疗有了更多手段,故新的BMI要求仍有待于内科的认可和接受。未来,"肥胖病学"有望成为一门学科,而整合了肥胖相关多学科的减重中心应为发展方向。

减重与代谢外科领域临床研究的发展和历史使命

减重与代谢外科的临床研究已经广泛地推动了该领域的发展和临床实践。在欧美等国家,早在20世纪80年代,就已经通过临床研究尝试回答减重代谢手术的科学问题,推动了行业指南的不断更新,实现了临床实践的标准化,进而推动了手术的广泛应用,也推动了关键证据的积累,使得减重手术的代谢获益得到认可。在领域内的重大问题形成共识之后,临床研究又进一步促进了学科的深度和广度的发展。我国的减重与代谢外科临床实践相较于国外开展较晚,临床研究仍处于起步阶段,高质量的临床研究较少,且对该领域的贡献有限。但是我国的临床实践开展广泛、患者群体大、手术质量高,可通过开展临床研究的标准化引领、广泛的合作以及规范化数据管理等方式,探索临床研究发展的道路。

减重与代谢外科新进展

减重手术是严重肥胖症患者最有效的治疗方法,可大幅改善肥胖症引起的代谢性疾病,特别是2型糖尿病。减重与代谢外科是外科学最新且发展最快的分支,但是该学科仍然在持续演变与进步。笔者通过检索文献总结近年来减重与代谢外科中外科手术治疗病态性肥胖及2型糖尿病的进展可以分成3部分:(1)手术方法的改进及新的适应证。目前袖状胃切除术以及Roux-en-Y胃旁路术是最常见的减重手术。十二指肠转位术及其单吻合口的手术方式被医师认可但实施较少。单吻合口胃旁路术是最新被认可的减重手术,其较Roux-en-Y胃旁路术简单、安全,手术效果也优于目前大部分的减重手术。双通道手术则可能是下一个被认可的手术方法。此外,减重手术的适应证也越来越宽广,新版世界减重手术白皮书已将亚洲人手术适应证修订为体质量指数>27.5 kg/m^(2)。(2)手术效果以及机制。减重手术可以大幅降低肥胖症患者心血管疾病的发生率以及死亡率,最主要的受益人群是合并有糖尿病的患者。新的基础研究以及肠道激素药物的成功,一致显示肠道激素改变是减重手术最主要的机制。但是临床经验显示胃减容仍是减重手术组成的重要部分。(3)创新器械及其他治疗方法。近年来内镜减重治疗,在使用内镜缝合器行袖状胃缝合术已发展成一种成熟且效果良好的治疗方法。更令人瞩目的是新型肠道激素药物治疗的发展,由每周注射1次胰高糖素样肽-1可达1年减重14%的效果,进而到合并2种以及3种肠道激素药物,可达1年减重24%的效果,已经接近减重手术的成效。未来,其在肥胖症及糖尿病的治疗效果相当令人期待。随着世界肥胖症及糖尿病的日益严重,除了减重与代谢外科在近年呈现爆炸性的发展,许多新的手术方法及新的治疗方式,特别是全新且有效的肠道激素相关治疗药物都被研发出来。减重与代谢外科的成功有赖于具有丰富临床经验的多学科团队通过精确的术前策划与完善的术后管理,以及患者的了解与配合,多方配合才能达到最好的效果。

京津冀晋地区减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症防治现状调查分析

目的调查分析京津冀晋地区专家对减重与代谢外科围手术期血栓栓塞症(VTE)的重视程度、知识掌握情况以及防治现状。方法问卷调查京津冀晋地区16家开展减重与代谢手术的医院外科带组医生以及相关专业的专家。题目分为3个部分,分别为被调查专家及所在单位的基本情况,专家对VTE知识掌握程度,及专家所在医院的减重与代谢外科目前VTE临床防治现状,包括VTE风险评估、预防措施和治疗决策。结果所调查绝大多数医院开展减重与代谢手术不超过10年(77.27%),且多数医院年手术量<100台(77.27%)。在过去的3年间,共有两家医院在减重与代谢手术围手术期发生过1~2例VTE事件,但未有VTE相关死亡病例的报道。大多数医生缺乏VTE的系统培训,且未能正确掌握减重外科VTE的特殊知识。绝大多数医院有院级VTE防治管理规范,在术前能对病人进行VTE风险评估,并对于高危病人围手术期采用机械与药物联合预防,药物选择以低分子肝素为最多,且多数在术前12 h以上即开始启动预防方案,但对于抗凝药物使用剂量、术后抗凝药物预防疗程和中风险病人的预防措施,各位专家差异较大,并普遍担心抗凝药物增加围手术期出血事件。结论减重与代谢外科病人多数属于VTE中高风险,需要引起本专科医生的重视,并接受系统的培训。此外,由于减重外科病人群体体重指数(BMI)跨度大,而BMI又是VTE风险的重要影响因素,因而需要制定符合减重与代谢外科特点的围手术期VTE防治指南或者专家共识。

腹腔镜减重与代谢外科治疗现状与发展

减重与代谢外科从最初的以减重为唯一目的,发展到治疗肥胖相关的糖、脂代谢和内分泌紊乱,手术适应证不断拓展,治疗范围涵盖2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、睡眠呼吸暂停综合征等,手术所要求的身体质量指数不断调低。学科内涵不断丰富,对经典手术方式包括Roux-en-Y胃旁路术、胃袖状切除术、可调节胃绑带术和胆胰分流并十二指肠转位术的认识不断加深,在此基础上,新的手术方式不断涌现,包括袖状胃加单吻合口十二指肠转位手术和单吻合口胃旁路手术等。同时,减重外科未来也面临减重器械和胃镜下治疗的挑战。

减重与代谢外科手术病人影像学检查临床适用性评价指南(2021年版)

目前,全球范围内肥胖症发生率逐年增高,男性约为10.8%,女性约为14.9%[1],我国肥胖人口总数居世界首位,业已成为严重社会负担。研究结果证明,减重与代谢外科手术是肥胖症有效治疗手段。近年来,减重与代谢外科手术已经从降低体重这一单一目标,提升为缓解乃至治愈肥胖症及相关疾病的综合治疗,得到越来越多医生与病人的认可。在临床诊疗中,减重与代谢外科对影像学的需求也逐渐增加。

不断推进中国腹腔镜减重与代谢手术规范化

近年来我国减重与代谢外科发展快速,越来越多的医院和医生开展本学科,年手术量快速增长,因而,在学科发展的关键时期不断推进本学科临床医疗的规范化显得愈加重要。现阶段,需要加强和完善对减重与代谢外科医生和个案管理师进行系统的规范化培训,在临床操作层面严格把握手术适应证,基于临床证据合理选择手术方式,做好患者术后规范化随访和临床资料的科学管理,是推动减重与代谢手术规范化的重要举措。

中国腹腔镜减重代谢手术20年回顾与展望

中国腹腔镜减重与代谢外科起步于20年前,经过10余年的萌芽期,现已经进入快速发展早期,标志是开展本专业的医院和医生数量快速增长和年手术量的快速增长。在过去20年间,我国所开展的减重与代谢手术方式以标准术式为主,近些年一些新型手术方式在一些中心也有开展;在学科起步之初,本学科即在中华医学会外科学分会内分泌外科学组架构之下,进行质控和标准化建设,2012年成立了首个专业的学术组织—中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专业委员会,此后多个国家专业学会相继成立,对本学科的普及起了巨大的推动作用;从最早的内分泌外科学组到目前,本学科领域制定了多部临床指南性文件,对学科的规范发展起到重要作用。目前减重与代谢外科在我国作为一个年轻的学科,未来在临床数据的收集、临床研究的开展、系统性的结构化专科培训以及临床质量控制和病人安全不断提升需要不断开展工作,以促进本学科科学规范发展,为肥胖症及肥胖相关疾病患者提供更优质更安全的医疗服务。

单吻合口胃旁路术的历史、现状与未来

减重代谢外科在发展历程中先后涌现出多种不同类型的手术方式。有的术式虽曾一度风靡,但因种种原因正在退出历史舞台,如可调节胃束带术(adjustable gastric band,AGB)。有的术式久经考验,历史地位依然不可撼动,如Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)。有的术式因效果确切、安全性高已成为减重代谢外科医生的新宠儿,如胃袖状切除术(sleeve gastrectomy,SG)。

中国加速康复外科临床实践指南(2021版)

近年来,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念及路径在我国得到迅速普及和广泛应用。临床实践表明,ERAS理念及相关路径的实施必须以循证医学及多科室合作为基础,既要体现以快速康复为主要目的的核心理念,也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况,更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要性。

腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识(2021版)

随着生活水平的改善和物质条件的极大丰富,肥胖症及其所合并的代谢性疾病越来越成为威胁人类健康的重要因素。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》,我国18岁及以上居民超重率和肥胖率已分别达到34.3%和16.4%,我国的肥胖人口总数高居世界第一位。